2231
| ID | 2231 |
|---|
| Data | 2015-05-12 |
|---|
| Symbol | 2015/05/12/2231 |
|---|
| Instytucja | Narodowy Fundusz Zdrowia |
|---|
| Nazwa | Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego dla osób wyjeżdżających w związku z pracą, nauką, studiami lub poszukiwaniem pracy przez bezrobotnych oraz dla pracowników konsularnych i dyplomatycznych |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
| URI://Dziennik_Ustaw/2014/1114/16b/1 | Art. 16b ust. 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (t. j. z 2014r. poz. 1114) |
|---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:a="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2015/05/12/2231/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" version="1.0">
<xsl:template match="wnio:Dokument">
<html>
<head>
<title>Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego</title>
<style>
body, table {
font-family: Times New Roman;
font-size: 13px;
}
.center {
margin-left:auto;
margin-right:auto;
}
div.checkbox {
width: 12px;
height: 11px;
margin-top:1px;
margin-right:3px;
line-height: 11px;
display:inline-block;
border: 1.1pt solid #555555;
text-align: center;
vertical-align: text-top;
font-style:normal;
}
.nowrap { white-space:nowrap; }
ul { margin-top: 0px; margin-bottom: 0px; }
sup { vertical-align: top; font-size: 9px; }
.label0
{
padding-top:1px;
padding-bottom:3px;
padding-right:5px;
display:inline-block;
}
.value0
{
padding-top:3px;
padding-bottom:0px;
display:inline-block;
text-transform:uppercase;
}
.label1
{
padding-top:1px;
padding-bottom:3px;
display:block;
}
.value1
{
display: block;
padding-top:0px;
padding-bottom:2px;
text-transform:uppercase;
}
table.noborderbottom, table.allborders
{
width: 90%;
margin-left:auto;
margin-right:auto;
border-collapse: collapse;
}
table.noborderbottom tr td, table.noborderbottom tr th
{
vertical-align:top;
border-top:1.1pt solid black;
border-left:1.1pt solid black;
border-right:1.1pt solid black;
border-bottom:none;
}
table.noborderbottom tr td
{
padding: 2px 5px 2px 5px;
}
table.noborderbottom tr th
{
text-align:left;
font-weight:bold;
background-color: #E6E6E6;
padding: 4px 5px 3px 10px;
}
table.allborders tr td
{
border:1.1pt solid black;
padding: 2px 5px 2px 5px;
}
table.noborder, table.noborder tr td, table.noborder tr th { border: none; padding: 0px 5px 0px 0px; }
</style>
</head>
<body>
<table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" style="margin-left:auto;margin-right:auto;margin-bottom:2px;width:90%;">
<tr>
<td valign="top">
<img alt="" src="data:image/gif;base64,R0lGODlhWgAoAPcAACkWbyoXcCoYcCwZcSwacS0bci4cci8cczAdczAeczAedDIgdTMidjQidjUjdzYkdzgneTooejsqejsqezwrezwrfD0sfD8ufUAvfkAwfkEwf0MygEU1gUY2gkc3g0g4g0k5hEo6hUs8hkw8hk09h04/h09Ah09AiE9AiVBAiVFCiVJDilRFi1VHjFdIjVhJjlhKjllKj1pMkFxNkVxOkVxOkl5Qkl9Rk19Sk2FUlGNVlWNVlmNWlmRWlmVYl2ZZmGdZmWhcmGlcmWxfm21gnG9jnW9jnnBjnnFln3Jmn3NnoHRooXZrondro3dso3htpHtvpXtwpXxxpn1ypn1yp390qIB1qIB1qYJ3qoJ4qoN5q4R6rId9rYd9roh9roh+rol/r4qAsIyCsIyDsY6Eso+Gs5CGs5KItZSLtpWMtpWMt5aNuJeOuJiPuZmRupyTu52VvJ+XvqKav6ObwKOcwKSdwaafw6igw6ihxKihxaqjxaukxqylxq2mx66nyK+oyLCpybKsy7StzLWvzbavzrewzriyzriyz7q10Lu20by20b650r6507+608C61MG81cO+1sS/1sS/18bB2MjD2cnE2svH283J3MzI3c7K3c/L3tDM3tDM39LP4NPQ4dTQ4dXR4tXS4tbS49fU5NjV5NnW5dvY5t7c6N/d6eDd6eHf6uLg6uLg6+Th7OXj7ebk7efl7ujm7+nn8Ono8Orp8evq8ezr8u3s8u7t8+/u8+/u9PDv9PHw9fLx9vLy9vTz9/T09/X0+Pb2+ff3+vj3+vj4+vn4+/r6+/v7/Pz7/fz8/f39/v7+/v7+/wAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAACH5BAEAAP8ALAAAAABaACgAAAj/AJsJHEiwoMGDCBMqXMiwocOHECNKnEixosWKzG5p3MjxVrKDHTk2K+arpMmTKFOaDNaMmbCXMGPKnMlMoa8QBADo3LkTjEFkLh7wBCDARDM8KSgMXcqUJ41mpZpK3WmhGMNYNJoKqHTwWJ2cAKbIIqhMjVQUNWrEaOFhwdCnlYZawDHEiBENUtk45MWh6QZfCLEACKHMILMPTbmS5fREgM6nh3aymLRsoLAITRfgekhJ6hOEkAB8QcgjMUJHCgA8taOTCrKCd6RigbhrKqKDqQDEQQjENMI+qputAeCjMlkQTQegoj01Ai2DtADo4e374LIRT7ccaGVQkVQiEWsj/5AqpCbBXAD8UGeqGKGap0uWHJQh9VJ4AGcwN51+Pv36DlVAYYFOXC1jyR6ZFATJUzo0YtAmUr0gUW15JCJVA6r0p95BvUlxjEC/9ABAJbPEsBMRHwqkig3NtMBSQUVIZciEAOTRjBVSyVCYQOhtaBAQK7w2kC8jPMLCUGuQ1cwrBqkyQFMdfHSfjcKIIJUbA/XIGx4GiSKiXDsqpIVUc0xEoUCiHNCUAaLw6B+Hmhxk4lKwLKSLW0xBAIyZNQ4Uh1QlWKUlh6AcNANTrCzUhlRkUHSmQMt8yZRPg/7IiKFLGSCMQsUMyJQBsTja50CzTKBVJZUWBIRPBh06FIsK8f/hWUWPDrRIAH6t8uaPFmxakKs89aHQdU0FQAqtoxKUhVRB7FqQiGkYRB9PKQh5mlQ8WFTrQMOQMJWPBe0AQAEJEvQCTwuUstANUkWibbIEkZKAVOASJC4AE5xi7k4FOKjQJ1KdYJ6oNh4kB70I3QsABuoKdC4ACijCkBJS/XHRtgQx80NT9Q6kMAAP+HvuBpww5ApYS11gDEK/INEQxgTVUgFTHQv0MVFcBBNDFL005MWVCVXSxMvwGuQIrkPV3MzNOm3gL0O8ONAUA7skVEYYRBec0BZLKc20TqE49IZUWySkTAdwZL0QMScknXBTYTN0TAbJJYqQhYCovVApqe3c5HVTnTQEiFRHJDQMcpA0hAsAdjRUB09/M4UJQ8ykIFWcBzHzhE5tMmQKAGg0xIwQfiPELnsMSZIjQshcsdMsDe0BQA4O2eKp0m0zJfFCpTV1m0GewMDvygvxEgJRuzMEiWM1q4LyUEwMfNAoSC/1gCOOMKKIIHWEITxPEih0TCBm4KXTAE0A0rlCXThrCiFwYDBVEoMUYi1BTkylv04lKCTMGAAMYAAvtRBjqABckOCCAhfIwAZ+wSoFUYYYGkjBCjaQDhdZSCzGksEOevCDIAyhCEdIwhKaUCEBAQA7"/>
</td>
<td align="center" width="90%">
</td>
<td colspan="2">
<span class="nowrap">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:NazwaInstytucji"/>
</span>
<br/>
<span class="nowrap">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Ulica"/>
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Budynek"/>
<xsl:if test="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Lokal!=''">
lok. <xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Lokal"/>
</xsl:if>
</span>
<br/>
<span class="nowrap">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
</td>
<td colspan="2" align="center">
<b>
<br/>
WNIOSEK O WYDANIE EUROPEJSKIEJ KARTY UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO<br/>
dla osób wyjeżdżających w związku z pracą, nauką, studiami lub poszukiwaniem pracy przez bezrobotnych oraz dla pracowników konsularnych i dyplomatycznych
</b>
</td>
<td width="10%">
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<th>
1. DANE OSOBY WYJEŻDŻAJĄCEJ:
</th>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td width="40%" style="padding-bottom:0px;">
<span class="label1">1.1 PESEL:</span>
<table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" class="noborderbottom center" width="90%">
<tr>
<xsl:variable name="pstr1" select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:IdOsoby/oso:PESEL"/>
<xsl:for-each select="(//*)[position() <= string-length($pstr1)]">
<td align="center" valign="middle" style="padding:2px;">
<xsl:value-of select="substring($pstr1,position(),1)"/>
</td>
</xsl:for-each>
</tr>
</table>
</td>
<td width="15%">
<span class="label1">1.2 Data urodzenia:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneOsobyWyjezdzajacej/wnio:DataUrodzenia"/>
</span>
</td>
<td width="45%">
<span class="label1">1.3 Imię (imiona):</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:Imie"/>
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:ImieDrugie"/>
</span>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td>
<span class="label1">1.4 Nazwisko:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:Nazwisko"/>
</span>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td>
<span class="label1">1.5 Adres zamieszkania:</span>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td width="40%">
<span class="label1">1.5.1 Ulica:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Ulica"/>
</span>
</td>
<td>
<span class="label1">1.5.2 Nr domu:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Budynek"/>
</span>
</td>
<td>
<span class="label1">1.5.3 Nr lokalu:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Lokal"/>
</span>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td width="30%">
<span class="label1">1.5.4 Gmina:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Gmina"/>
</span>
</td>
<td width="30%">
<span class="label1">1.5.5 Kod pocztowy:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</span>
</td>
<td>
<span class="label1">1.5.6 Miejscowość / Poczta:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td width="30%">
<span class="label1">1.5.7 Państwo:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneOsobyWyjezdzajacej/wnio:NazwaKraju"/>
</span>
</td>
<td width="30%">
<span class="label1">1.5.8 Ewentualny telefon kontaktowy:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneOsobyWyjezdzajacej/wnio:Telefon"/>
</span>
</td>
<td>
<span class="label1">1.5.9 E-mail:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneOsobyWyjezdzajacej/wnio:Email"/>
</span>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<th>
2. TYTUŁ DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA:
</th>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td>
<table class="noborder" style="width:49%;display:inline-block;vertical-align:text-top;">
<tr>
<td width="1%">
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulDoUbezpieczeniaZdrowotnego/wnio:Tytul='OsobaZatrudniona'">X</xsl:if>
</div>
</td>
<td>1. Osoba zatrudniona;</td>
</tr>
<tr>
<td width="1%">
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulDoUbezpieczeniaZdrowotnego/wnio:Tytul='DzialalnoscGospodarcza'">X</xsl:if>
</div>
</td>
<td>2. Osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą;</td>
</tr>
<tr>
<td width="1%">
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulDoUbezpieczeniaZdrowotnego/wnio:Tytul='Rolnik'">X</xsl:if>
</div>
</td>
<td>3. Osoba prowadząca rolniczą działalność gospodarczą (rolnik);</td>
</tr>
<tr>
<td width="1%">
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulDoUbezpieczeniaZdrowotnego/wnio:Tytul='Emerytura'">X</xsl:if>
</div>
</td>
<td>4. Osoba pobierająca świadczenia emerytalne;</td>
</tr>
<tr>
<td width="1%">
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulDoUbezpieczeniaZdrowotnego/wnio:Tytul='Renta'">X</xsl:if>
</div>
</td>
<td>
5. Osoba pobierająca rentę;
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborder" style="width:49%;display:inline-block;vertical-align:text-top;">
<tr>
<td width="1%">
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulDoUbezpieczeniaZdrowotnego/wnio:Tytul='Bezrobotny'">X</xsl:if>
</div>
</td>
<td>6. Osoba zarejestrowana w Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna</td>
</tr>
<tr>
<td width="1%">
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulDoUbezpieczeniaZdrowotnego/wnio:Tytul='Student'">X</xsl:if>
</div>
</td>
<td>7. Student, zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego przez uczelnię;</td>
</tr>
<tr>
<td width="1%">
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulDoUbezpieczeniaZdrowotnego/wnio:Tytul='CzlonekRodziny'">X</xsl:if>
</div>
</td>
<td>8. Osoba zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny;</td>
</tr>
<tr>
<td width="1%">
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulDoUbezpieczeniaZdrowotnego/wnio:Tytul='Inne'">X</xsl:if>
</div>
</td>
<td>
Inne: <xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulDoUbezpieczeniaZdrowotnego/wnio:Inne"/>
</td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td>
(<i>wypełnić tylko w przypadku gdy tytuł do ubezpieczenia inny niż w pkt. 1-8</i>)
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<th>
3. DANE OSOBY OPŁACAJĄCEJ SKŁADKĘ: <span style="font-weight:normal">(wypełnić wyłącznie w przypadku, gdy osobą z pkt. 1 jest osoba zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny)</span>
</th>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td width="40%" style="padding-bottom:0px;">
<span class="label1">3.1 PESEL:</span>
<table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" class="noborderbottom center" width="90%">
<tr>
<xsl:variable name="pstr2" select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaOplacajacaSkladke/wnio:Osoba/oso:IdOsoby/oso:PESEL"/>
<xsl:for-each select="(//*)[position() <= string-length($pstr2)]">
<td align="center" valign="middle" style="padding:2px;">
<xsl:value-of select="substring($pstr2,position(),1)"/>
</td>
</xsl:for-each>
</tr>
</table>
</td>
<td width="15%">
<span class="label1">3.2 Data urodzenia:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaOplacajacaSkladke/wnio:DataUrodzenia"/>
</span>
</td>
<td width="45%">
<span class="label1">3.3 Imię (imiona):</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaOplacajacaSkladke/wnio:Osoba/oso:Imie"/>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaOplacajacaSkladke/wnio:Osoba/oso:ImieDrugie"/>
</span>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td>
<span class="label1">3.4 Nazwisko:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaOplacajacaSkladke/wnio:Osoba/oso:Nazwisko"/>
</span>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td>
<span class="label1">3.5 Adres zamieszkania:</span>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td width="40%">
<span class="label1">3.5.1 Ulica:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaOplacajacaSkladke/wnio:Osoba/adr:Adres/adr:Ulica"/>
</span>
</td>
<td>
<span class="label1">3.5.2 Nr domu:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaOplacajacaSkladke/wnio:Osoba/adr:Adres/adr:Budynek"/>
</span>
</td>
<td>
<span class="label1">3.5.3 Nr lokalu:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaOplacajacaSkladke/wnio:Osoba/adr:Adres/adr:Lokal"/>
</span>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td width="30%">
<span class="label1">3.5.4 Gmina:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaOplacajacaSkladke/wnio:Osoba/adr:Adres/adr:Gmina"/>
</span>
</td>
<td width="30%">
<span class="label1">3.5.5 Kod pocztowy:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaOplacajacaSkladke/wnio:Osoba/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</span>
</td>
<td>
<span class="label1">3.5.6 Miejscowość / Poczta:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaOplacajacaSkladke/wnio:Osoba/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td width="30%">
<span class="label1">3.5.7 Państwo:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaOplacajacaSkladke/wnio:NazwaKraju"/>
</span>
</td>
<td width="30%">
<span class="label1">3.5.8 Ewentualny telefon kontaktowy:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaOplacajacaSkladke/wnio:Telefon"/>
</span>
</td>
<td>
<span class="label1">3.5.9 E-mail:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaOplacajacaSkladke/wnio:Email"/>
</span>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<th>
4. CEL WYJAZDU<sup style="font-size:9px">1)</sup>:
</th>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td>
<table class="noborder" style="width:49%;display:inline-block;vertical-align:text-top;">
<tr>
<td width="1%">
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CelWyjazdu='Delegowanie na podstawie A1'">X</xsl:if>
</div>
</td>
<td>4.1 Delegowanie na podstawie A1;</td>
</tr>
<tr>
<td width="1%">
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CelWyjazdu='Wykonywanie pracy w dwóch państwach na podstawie A1'">X</xsl:if>
</div>
</td>
<td>4.2 Wykonywanie pracy w dwóch państwach na podstawie A1;</td>
</tr>
<tr>
<td width="1%">
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CelWyjazdu='Poszukiwanie pracy na podstawie U2 (osoba bezrobotna)'">X</xsl:if>
</div>
</td>
<td>4.3 Poszukiwanie pracy na podstawie U2 (osoba bezrobotna);</td>
</tr>
</table>
<table class="noborder" style="width:49%;display:inline-block;vertical-align:text-top;">
<tr>
<td width="1%">
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CelWyjazdu='Praca w charakterze pracownika dyplomatycznego lub konsularnego'">X</xsl:if>
</div>
</td>
<td>4.4 Praca w charakterze pracownika dyplomatycznego lub konsularnego;</td>
</tr>
<tr>
<td width="1%">
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CelWyjazdu='Wyjazd na studia w innym państwie UE/EFTA'">X</xsl:if>
</div>
</td>
<td>4.5 Wyjazd na studia w innym państwie UE/EFTA;</td>
</tr>
<tr>
<td width="1%">
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CelWyjazdu='Uczęszczanie do szkoły podstawowej, gimnazjum lub szkoły średniej w innym państwie UE/EFTA'">X</xsl:if>
</div>
</td>
<td>4.6 Uczęszczanie do szkoły podstawowej, gimnazjum lub szkoły średniej w innym państwie UE/EFTA;</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<th>
5. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYJAZDU:
</th>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td width="40%">
<span class="label0">5.1 Państwo /(-a): </span>
<span class="value0">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:InformacjeOWyjezdzie/wnio:Panstwa/wnio:Panstwo[wnio:Wybrane = 'Tak']">
<span style="white-space:nowrap"><xsl:value-of select="wnio:Nazwa"/></span>
<xsl:if test="position() != last()">, </xsl:if>
</xsl:for-each>
</span>
</td>
<td>
<span class="label0">5.2 Okres pobytu:
<span class="nowrap">
od <xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:InformacjeOWyjezdzie/wnio:DataOd"/>
</span>
<span class="nowrap">
do <xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:InformacjeOWyjezdzie/wnio:DataDo"/>.
</span>
</span>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<th>
6. SPOSÓB ODBIORU EKUZ:
</th>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td colspan="2" width="70%">
<span class="label0">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:TypOdbioru='Osobiscie'">
6.1 Osobiście / <s>Za pośrednictwem osoby upoważnionej (należy załączyć upoważnienie z numerem dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość ze zdjęciem):</s>
</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:TypOdbioru='Posrednictwo'">
6.1 <s>Osobiście</s> / Za pośrednictwem osoby upoważnionej (należy załączyć upoważnienie z numerem dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość ze zdjęciem):
</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:TypOdbioru='Poczta'">
6.1 <s>Osobiście / Za pośrednictwem osoby upoważnionej (należy załączyć upoważnienie z numerem dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość ze zdjęciem):</s>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td rowspan="2" width="30%" valign="top">
<table class="noborder" width="100%">
<tr>
<td width="1%" valign="top">
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:TypOdbioru='Poczta'">X</xsl:if>
</div>
</td>
<td>
Pocztą na adres <sup>2)</sup>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:TypOdbioru='Poczta'">
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:Osoba/oso:Imie"/>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:Osoba/oso:ImieDrugie"/>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:Osoba/oso:Nazwisko"/>
</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:Osoba/adr:Adres/adr:Ulica"/>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:Osoba/adr:Adres/adr:Budynek"/>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:Osoba/adr:Adres/adr:Lokal!=''">
lok. <xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:Osoba/adr:Adres/adr:Lokal"/>
</xsl:if>
</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:Osoba/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:Osoba/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>
</xsl:if>
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<table class="noborder" width="100%">
<tr>
<td width="1%" valign="top">
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:TypOdbioru='Osobiscie'">X</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:TypOdbioru='Posrednictwo'">X</xsl:if>
</div>
</td>
<td>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:TypOdbioru='Osobiscie'">
w <xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:OddzialNfz"/>
</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:TypOdbioru='Posrednictwo'">
w <xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:OddzialNfz"/>
</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:TypOdbioru='Poczta'">
w .................... Oddziale Wojewódzkim NFZ
</xsl:if>
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<th>
7. ZAŁĄCZNIKI:
</th>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td>
<table class="noborder">
<xsl:if test="count(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/*[local-name()='Zalaczniki']/*)=0">
<tr>
<td>
</td>
</tr>
</xsl:if>
<xsl:variable name="upPlik" select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZalaczonePliki/wnio:Upowaznienie"/>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/*[local-name()='Zalaczniki']/*[@nazwaPliku=$upPlik]">
<tr>
<td width="2%">
1.
</td>
<td>
Upoważnienie:
<xsl:value-of select="@nazwaPliku"/> (<xsl:value-of select="ceiling(string-length(str:DaneZalacznika)*3 div 4096)"/>kB)
</td>
</tr>
</xsl:for-each>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/*[local-name()='Zalaczniki']/*[@nazwaPliku!=$upPlik]">
<tr>
<td width="2%">
<xsl:if test="$upPlik!=''">
<xsl:value-of select="position()+1"/>.
</xsl:if>
<xsl:if test="$upPlik=''">
<xsl:value-of select="position()"/>.
</xsl:if>
</td>
<td>
<xsl:value-of select="@nazwaPliku"/> (<xsl:value-of select="ceiling(string-length(str:DaneZalacznika)*3 div 4096)"/>kB)
</td>
</tr>
</xsl:for-each>
</table>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<th>
8. INFORMACJE O PODPISIE:
</th>
</tr>
</table>
<table class="allborders">
<tr>
<td>
<span>
<xsl:if test="ds:Signature/ds:SignatureValue and ds:Signature/ds:Object/*[local-name()='QualifyingProperties']/*[local-name()='SignedProperties']/*[local-name()='SignedSignatureProperties']/*[local-name()='SigningTime']">
Dokument został podpisany elektronicznie, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu.
Data złożenia podpisu: <xsl:value-of select="ds:Signature/ds:Object/*[local-name()='QualifyingProperties']/*[local-name()='SignedProperties']/*[local-name()='SignedSignatureProperties']/*[local-name()='SigningTime']"/>
</xsl:if>
<xsl:if test="not(ds:Signature/ds:SignatureValue) or not(ds:Signature/ds:Object/*[local-name()='QualifyingProperties']/*[local-name()='SignedProperties']/*[local-name()='SignedSignatureProperties']/*[local-name()='SigningTime'])">
<span style="color:red">Dokument nie został podpisany elektronicznie.</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborder center" width="90%" style="font-style:italic">
<tr>
<td>Proszę o załączenie informacji dotyczącej systemu opieki zdrowotnej w państwie mojego pobytu:</td>
<td align="right">
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:ProsbaOZalaczenieInformacjiSystemuOpiekiZdrowotnej='Tak'">X</xsl:if>
</div>
</td>
<td align="left">Tak</td>
<td align="right">
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:ProsbaOZalaczenieInformacjiSystemuOpiekiZdrowotnej='Nie'">X</xsl:if>
</div>
</td>
<td align="left">Nie</td>
</tr>
</table>
<table class="noborder center" width="90%" style="font-style:italic">
<tr>
<td colspan="2">
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
Oświadczam, iż zostałem poinformowany / zapoznałem się (załącznik nr 1) z zasadami w sprawie utraty uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej dla posiadacza Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego oraz o odpowiedzialności finansowej wynikającej z nieuprawnionego posługiwania się EKUZ zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164 poz. 1027 z późn. zm.)
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
Oświadczam, iż wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Zostałem uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań przewidzianej w art. 233 Kodeksu Karnego.
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">Oświadczam iż nie podlegam ubezpieczeniu zdrowotnemu w innym państwie UE/EFTA. </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
</td>
</tr>
<tr>
<td align="left" width="25%">
<table width="50%" style="font-style:italic">
<tr>
<td align="center" style="white-space:nowrap">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DataWypelnieniaWniosku"/>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center" style="border-top:1px dotted black">
Data
</td>
</tr>
</table>
</td>
<td align="right">
<table width="60%" style="font-style:italic">
<tr>
<td align="center">
Wysłano przez ePUAP
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center" style="border-top:1px dotted black;white-space:nowrap">
Podpis osoby wnioskującej lub opiekuna prawnego
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
</td>
</tr>
</table>
<div class="noborder center" style="width:90%;page-break-before: always">
<p>
<b>Zasady wypełniania pkt. 4 i pkt. 6</b>
</p>
<b>
<sup style="font-size:9px">1)</sup> W pkt. 4 należy zaznaczyć cel wyjazdu
</b>
<ul>
<li>
Pkt. 4.1 zaznacza:
<ul>
<li> pracownik najemny, który został oddelegowany przez pracodawcę do pracy w innym państwie UE/EFTA – na podstawie A1; dotyczy to również pracowników transportu międzynarodowego, żołnierzy zawodowych, tzw. funkcjonariuszy służb mundurowych tj. m.in. Policji, Straży Granicznej, Służby Celnej, Agencji Wywiadu, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Biura Bezpieczeństwa Narodowego, Biura Ochrony Rządu, Państwowej Straży Pożarnej oraz Służby Więziennej, jak również sędziów i prokuratorów oraz osoby duchowne.</li>
<li> osoba prowadząca działalność gospodarczą na terytorium RP, udająca się do innego państwa wykonywać podobną działalność, tzw. samo-delegowanie – na podstawie A1; dotyczy to również osoby prowadzącej działalność gospodarczą z zakresu transportu międzynarodowego,</li>
</ul>
</li>
<li>
Pkt. 4.2 zaznacza:
<ul>
<li>pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność gospodarczą, która wykonuję pracę w dwóch lub więcej państwach UE/EFTA na podstawie A1 np. dwóch pracodawców, dwie działalności;</li>
</ul>
</li>
<li>
Pkt. 4.3 zaznacza osoba zarejestrowana w Urzędzie Pracy, która udaje się do innego państwa UE/EFTA w celu poszukiwania tam pracy na podstawie formularza U2;
</li>
<li>
Pkt. 4.4 zaznacza pracownik dyplomatyczny lub konsularny oddelegowany do pracy na placówce;
</li>
<li>
Pkt. 4.5 zaznacza student, który udaje się na studia do innego państwa UE/EFTA
</li>
<li>
Pkt. 4.6 zaznacza uczeń, który udaje się szkoły podstawowej, gimnazjum lub szkoły średniej w innym państwie UE/EFTA;
</li>
</ul>
<b>
<sup style="font-size:9px">2)</sup> Pkt. 6
</b> - EKUZ może być wysłana na adres zamieszkania tylko w przypadku, gdy wniosek złożony był osobiście lub za pośrednictwem poczty.
<br/>
Wniosek złożony za pośrednictwem poczty elektronicznej, który nie zawiera podpisu, wymaga osobistego odbioru.
<br/><br/><br/>
<table class="noborder center" width="100%" style="font-weight:bold">
<tr>
<td align="left">EKUZ odebrałem/łam w dniu</td>
<td align="right">Podpis </td>
</tr>
</table>
<br/>
<p style="text-align:center; font-size:14px">
<b>DODATKOWE INFORMACJE:</b>
</p>
<p style="text-align:justify;font-size:14px">
<b>Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego powinien być złożony w oddziale wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia właściwym ze względu na zadeklarowany we wniosku adres zamieszkania osoby wnioskującej.</b>
</p>
<p style="text-align:justify;font-size:14px">
<b>EKUZ wydawana jest wyłącznie osobom, które zostały zgłoszone do ubezpieczenia w NFZ. Brak zgłoszenia skutkuje koniecznością przeprowadzenia dodatkowej weryfikacji prawa do świadczeń zdrowotnych przed wydaniem karty.</b>
</p>
<p style="text-align:justify;">
<ul>
<li style="text-align:justify;">
<b>Jeśli wnioskodawca w pkt. 4 zaznaczył 4.1 lub 4.2</b> do Wniosku o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, <b>należy dołączyć dokument A1</b> wydany przez ZUS lub KRUS.
</li>
<li style="text-align:justify;">
<b>Jeśli wnioskodawca w pkt. 4 zaznaczył 4.3</b> do Wniosku o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, <b>należy dołączyć dokument U2</b> wydany przez Urząd Pracy.
</li>
<li style="text-align:justify;">
<b>Jeśli wnioskodawca w pkt. 4 zaznaczył 4.4</b> do Wniosku o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, należy dołączyć informację od pracodawcy zawierającą dane pracownika dyplomatycznego lub konsularnego (imię, nazwisko, numer PESEL, okres oddelegowania oraz państwo oddelegowania) oraz towarzyszących mu członków rodziny;
</li>
<li style="text-align:justify;">
<b>Jeśli wnioskodawca w pkt. 4 zaznaczył 4.5 lub 4.6</b>, do Wniosku o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, <b>należy dołączyć</b> ważną legitymację lub zaświadczenie z uczelni, które powinno zawierać:
<ul>
<li>
Pełną nazwę uczelni lub szkoły z dokładnym adresem i danymi kontaktowymi;
</li>
<li>
Imię, nazwisko i datę urodzenia ucznia lub studenta;
</li>
<li>
Informację o oddelegowaniu na studia do innego państwa UE/EFTA (jeśli wyjazd jest organizowany przez polską uczelnię);
</li>
<li>
Dokładny dzień rozpoczęcia semestru lub roku akademickiego oraz dzień zakończenia danego semestru lub roku akademickiego, w trakcie którego wnioskująca o EKUZ będzie posiadała status ucznia, studenta.
</li>
<li>
Podpis osoby upoważnionej przez daną uczelnię / szkołę do wystawienia zaświadczenia.
</li>
</ul>
Zaświadczenie wystawiane przez uczelnię lub szkołę, stanowiące podstawę do wystawienia EKUZ z datą nie wcześniejszą niż 90 dni od dnia złożenia wniosku o EKUZ. <b>Zaświadczenia wystawione z datą wcześniejszą niż 90 dni od dnia złożenia wniosku, nie będą stanowić podstawy do wydania EKUZ</b>
</li>
</ul>
</p>
<p style="text-align:center; font-size:14px;margin-bottom:2px;">
<b>UWAGA</b>
</p>
<p style="text-align:justify;">
<b>
Podjęcie pracy w innym państwie UE/EFTA co do zasady skutkuje utratą prawa do korzystania z EKUZ wydanej przez NFZ. NFZ nie będzie pokrywał kosztów leczenia związanego z wypadkiem przy pracy w przypadku, gdy za cel wyjazdu posiadacz karty wskazał wyjazd turystyczny.
<br/><br/>
NFZ uprawniony jest do dochodzenia zwrotu wszelkich kosztów poniesionych świadczeń rzeczowych od osób, które posługiwały się EKUZ pomimo utraty tytułu do ubezpieczenia w NFZ.
</b>
</p>
<br/>
<br/>
<br/>
<br/>
<div style="text-align:center;">
<i>Adnotacje Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia</i>
</div>
<br/>
<br/>
<br/>
Do wniosku
<br/>
<br/>
<table class="noborder center" width="100%">
<tr>
<td align="right" width="5%" valign="top">
<div class="checkbox">
<xsl:if test="count(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/*[local-name()='Zalaczniki']/*) > 0">X</xsl:if>
</div>
</td>
<td valign="top" class="nowrap">
załączono ilość załączników:
<span style="border-bottom: 1px dotted black; padding:0px 10px;">
<xsl:value-of select="count(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/*[local-name()='Zalaczniki']/*)"/>
</span>
</td>
<td align="right" width="25%" valign="top">
<div class="checkbox"/>
</td>
<td width="35%" valign="top">okazano dokumenty potrzebne do wydania EKUZ</td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td> </td>
<td/>
<td/>
</tr>
<tr>
<td align="right" width="5%" valign="top">
<div class="checkbox"/>
</td>
<td valign="top">Potwierdzam przyjęcie kompletu wymaganych dokumentów</td>
<td align="right" width="25%" valign="top">
<div class="checkbox"/>
</td>
<td width="35%" valign="top">Stwierdzam brak następujących dokumentów :</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3"/>
<td style="border-bottom: 1px dotted #000000"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3"/>
<td style="border-bottom: 1px dotted #000000"> </td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td> </td>
<td/>
<td style="border-bottom: 1px dotted #000000"> </td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td>(podpis pracownika OWNFZ);</td>
<td/>
<td>(podpis pracownika OWNFZ);</td>
</tr>
</table>
</div>
<div class="noborder center" style="width:90%;page-break-before: always">
<p style="text-align:right">
<b>Załącznik nr 1 do wniosku EKUZ</b>
</p>
<p style="text-align:center;font-size:14px">
<b>INFORMACJA W SPRAWIE UTRATY UPRAWNIEŃ DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ DLA<br/> POSIADACZY EUROPEJSKIEJ KARTY UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO</b>
</p>
<br/>
<p style="text-align:justify;text-indent:5%">
<b>Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ), potwierdza prawo</b> do korzystania na koszt NFZ z niezbędnych świadczeń zdrowotnych w czasie pobytu na terenie innego państwa UE/EFTA (z wyjątkiem tzw. kosztów własnych pacjenta, o ile zostały przewidziane w ustawodawstwie państwa pobytu). Zgodnie z przepisami z zakresu koordynacji systemów ochrony zdrowia w poszczególnych państwach UE/EFTA (rozporządzenie nr 883/2004 i 987/09) EKUZ może zostać wydana wyłącznie tym osobom, <b>które posiadają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej zgodnie z ustawodawstwem jednego z państw UE/EFTA. Ważność tego dokumentu wygasa zawsze z chwilą utraty tego uprawnienia.</b>
</p>
<p style="text-align:justify;text-indent:5%">
W odniesieniu do Polski oznacza to, że EKUZ może być wydana osobom ubezpieczonym w Narodowym Funduszu Zdrowia i <b>zachowuje ważność do momentu określonego w niej</b> jako data końcowa ważności karty <b>chyba, że w czasie w którym była ważna, dana osoba utraciła status osoby ubezpieczonej w NFZ</b>. W takiej sytuacji EKUZ traci ważność w tym samym dniu, co utrata statusu osoby ubezpieczonej w Funduszu.
</p>
<p style="text-align:justify;">
<b>W związku z tym, Narodowy Fundusz Zdrowia podejmie wszelkie przewidziane prawem kroki w celu odzyskania poniesionych nienależnie kosztów leczenia od osoby, która skorzystała z opieki zdrowotnej na podstawie EKUZ, po utracie statusu osoby ubezpieczonej.</b>
</p>
<p style="text-align:justify;">
<b>Ponadto, od momentu podjęcia pracy lub działalności w innym państwie UE/EFTA przestaje Pan/ Pani podlegać ubezpieczeniu zdrowotnemu w Polsce, nawet, jeżeli pracodawca nie dopełni obowiązku wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego w Narodowym Funduszu Zdrowia.</b>
</p>
<p style="text-align:justify;">
<b>Jeżeli, po utracie statusu osoby ubezpieczonej w NFZ osoba nie zacznie podlegać ubezpieczeniu w innym państwie UE/EFTA prawo do rzeczowych świadczeń zdrowotnych na koszt NFZ wygasa po upływie 30 dni od dnia ustania tytułu do ubezpieczenia, np. 30 dnia od dnia:</b>
<ol>
<li style="text-align:justify;">
rozwiązania stosunku pracy (dotyczy to osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę, umowy zlecenia, mianowania, oraz żołnierzy i funkcjonariuszy) lub też w przypadku otrzymania bezpłatnego urlopu dłuższego niż 30 dni
</li>
<li style="text-align:justify;">
zakończenia lub wyrejestrowania działalności gospodarczej
</li>
<li style="text-align:justify;">
utraty statusu bezrobotnego w RP lub z dniem podjęcia pracy w innym państwie UE/EFTA
</li>
<li style="text-align:justify;">
utraty czy zawieszenia prawa do pobierania świadczenia emerytalno-rentowego;
</li>
<li style="text-align:justify;">
utraty statusu rolnika
</li>
<li style="text-align:justify;">
utraty prawa do świadczenia społecznego (innego niż zasiłek dla osób bezrobotnych czy świadczenie emerytalno – rentowe), np. zasiłek stały z pomocy społecznej, zasiłek przedemerytalny lub świadczenie przedemerytalne, czy świadczenie pielęgnacyjne;
</li>
<li style="text-align:justify;">
rozwiązania umowy dobrowolnego ubezpieczenia;
</li>
</ol>
</p>
<p style="text-align:justify;">
Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej osób, które ukończyły szkołę ponadgimnazjalną wygasa po upływie 6 miesięcy od dnia zakończenia nauki lub skreślenia z listy uczniów. Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej studentów wygasa po upływie 4 miesięcy od ukończenia studiów lub studiów doktoranckich albo skreślenia z listy studentów lub uczestników studiów doktoranckich oraz z chwilą ukończenia 26 r.ż.
</p>
<p style="text-align:justify;">
Wraz z wygaśnięciem prawa do świadczeń ww. grup ubezpieczonych – prawo to wygasa również dla osób zgłoszonych przez nich do ubezpieczenia zdrowotnego jako członków rodzin.
</p>
</div>
</body>
</html>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>