| ID | 2163 |
|---|---|
| Data | 2015-04-16 |
| Symbol | 2015/04/16/2163 |
| Instytucja | Gmina Barcin |
| Nazwa | Wniosek o odszkodowanie dotyczące szkody w pojeździe związanej z utrzymaniem dróg |
| Czy Aktualny | 1 |
| Art. 16b ust. 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (t. j. z 2014r. poz. 1114) |
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2015/04/16/2163/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" version="1.0">
<xsl:template match="/">
<xsl:for-each select="wnio:Dokument">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head>
</head>
<body>
<p> </p>
<table align="right" border="0" cellpadding="0" cellspacing="4" style="width: 50%;">
<tbody>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<span style="font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Miejscowosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span>,<br/>
</span>
</span>
</td>
<td style="text-align: center;">
<span style="font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small;">
<xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: x-small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="false()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/meta:Data/@typDaty"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<em>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">(miejscowość)</span>
</em>
</td>
<td style="text-align: center;">
<em>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">(dnia)</span>
</em>
</td>
<td style="text-align: right;"> </td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p style="text-align: right;">
<span style="font-family: verdana,geneva;"> </span>
</p>
<div align="right">
<span style="font-family: verdana,geneva;"> <span style="font-size: small;"> </span>
</span>
<br/>
<br/>
</div>
<div align="right" style="text-align: left;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;"> </span>
</div>
<div align="right" style="text-align: left;">
<xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot">
<xsl:if test="true()">
<p>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<strong>Wnioskodawca</strong>
</span>
<br/>
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:variable name="RadioID570"> Osoba fizyczna </xsl:variable>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(@typPodmiotu) = normalize-space($RadioID570)">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span> Osoba fizyczna </span>
</label>
</span>
<span>
<xsl:variable name="RadioID571"> Instytucja </xsl:variable>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(@typPodmiotu) = normalize-space($RadioID571)">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span> Instytucja </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<xsl:for-each select="inst:Instytucja">
<xsl:if test="contains(../@typPodmiotu,"Instytucja")">
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 10%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">Nazwa:</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="inst:NazwaInstytucji"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small;">
<strong>Dane identyfikacyjne</strong>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">NIP:</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="inst:IdInstytucji/inst:NIP"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small;">
<strong>Siedziba</strong>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">Ulica:</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">Budynek:</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">Lokal:</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Lokal"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">Miejscowość:</span>
</td>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: x-small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">Kod pocztowy:</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">Poczta:</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Poczta"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<strong>Kontakt</strong>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 10%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">Telefon:</span>
</td>
<td style="width: 20%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Telefon"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td style="width: 4%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">Faks:</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Faks"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">Email:</span>
</td>
<td colspan="3">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="false()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Email"/>
</span>
</xsl:if>
</span> </span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
<xsl:for-each select="oso:Osoba">
<xsl:if test="contains(../@typPodmiotu,"Osoba")">
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 10%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">Imię:</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="oso:Imie"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 10%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">Nazwisko:</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="oso:Nazwisko"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<strong>Dane identyfikacyjne</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">NIP:</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="oso:IdOsoby/oso:NIP"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">PESEL:</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="oso:IdOsoby/oso:PESEL"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<strong>Adres zamieszkania</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">Ulica:</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">Budynek:</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">Lokal:</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Lokal"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">Miejscowość:</span>
</td>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: x-small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">Kod pocztowy:</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: x-small;">Poczta:</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Poczta"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<strong>Kontakt</strong>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 10%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">Telefon:</span>
</td>
<td style="width: 20%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Telefon"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td style="width: 4%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">Faks:</span>
</td>
<td>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Faks"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">Email:</span>
</td>
<td colspan="3">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana,geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Email"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</div>
<div align="right" style="text-align: left;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;"> </span>
</div>
<p> </p>
<div align="right" style="text-align: right;">
<span style="font-size: medium; font-family: verdana,geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wniosek/wnio:Organ"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
<br/>
<div align="left">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;"> </span>
</div>
</div>
<div align="left" style="text-align: center;">
<span style="font-family: verdana,geneva;"> </span>
</div>
<div align="left" style="text-align: center;">
<span style="font-family: verdana,geneva;"> <strong>
<span style="font-size: x-large;">Wniosek</span>
</strong>
</span>
</div>
<p style="text-align: center;">
<span style="font-family: verdana,geneva;">
<strong>
<span style="font-size: large;">o odszkodowanie dotyczące szkody w pojeździe związanej z utrzymaniem dróg<br/>
</span>
</strong>
</span>
</p>
<div align="right">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;"> </span>
</div>
<p style="text-align: justify;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">Na podstawie <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PodstawyPrawne/wnio:Podstawa1"/>
</span>
</xsl:if>
</span>, wnoszę o odszkodowanie z tytułu szkody w pojeździe związanej z utrzymaniem dróg.</span>
</p>
<p> </p>
<p> </p>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneOgolne">
<xsl:if test="true()">
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="3" style="text-align: center; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #efefef; border-color: #efefef;">
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: medium;">
<strong>Szczegółowe informacje o zaistniałym zdarzeniu<br/>
</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3" style="text-align: center; border-style: solid; border-width: 1px; border-color: #ffffff;"> </td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #efefef; width: 3%;">
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">1.</span>
</td>
<td style="background-color: #efefef; width: 32%;">
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">Data zdarzenia:</span>
</td>
<td>
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:DataZdarzenia"/>
</xsl:if>
</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #efefef;">
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">2.</span>
</td>
<td style="background-color: #efefef;">
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">Godzina:</span>
</td>
<td>
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:GodzinaZdarzenia"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #efefef;">
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">3.</span>
</td>
<td style="background-color: #efefef;">
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">Miejsce:</span>
</td>
<td>
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:MiejsceZdarzenia"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #efefef;">
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">4.</span>
</td>
<td style="background-color: #efefef;">
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">Właściciel pojazdu:</span>
</td>
<td style="background-color: #efefef;">
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">Imię i nazwisko<br/>
</span>
</td>
<td>
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:WImieNazwisko"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">Adres zamieszkania</span>
</td>
<td>
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:WAdresZamieszkania"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">Numer telefonu</span>
</td>
<td>
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:WNrTelefonu"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #efefef;">
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">5.</span>
</td>
<td style="background-color: #efefef;">
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">Kierujący pojazdem:</span>
</td>
<td style="background-color: #efefef;">
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">Imię i nazwisko</span>
</td>
<td>
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:KImieNazwisko"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">Adres zamieszkania</span>
</td>
<td>
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:KAdresZamieszkania"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">Numer telefonu</span>
</td>
<td>
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:KNrTelefonu"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #efefef;">
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">6.</span>
</td>
<td style="background-color: #efefef;">
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">Pojazd (przedmiot szkody):</span>
</td>
<td style="background-color: #efefef;">
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">Rodzaj pojazdu</span>
</td>
<td>
<p>
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:if test="wnio:RodzajPojazdu = 1"/>
<xsl:if test="wnio:RodzajPojazdu = 2">motocykl</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:RodzajPojazdu = 3">samochód osobowy</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:RodzajPojazdu = 4">samochód ciężarowy</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:RodzajPojazdu = 5">ciągnik</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:RodzajPojazdu = 6">autobus </xsl:if>
<xsl:if test="wnio:RodzajPojazdu = 7">inny rodzaj pojazdu</xsl:if>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
<br/>
</strong>
</p>
<xsl:for-each select="wnio:RodzajPojazduSekcja">
<xsl:if test="../wnio:RodzajPojazdu="7"">
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<strong>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:InnyRodzajPojazdu"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</strong>
</span>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">Marka, model, typ</span>
</td>
<td>
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:MarkaPojazdu"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">Numer rejestracyjny</span>
</td>
<td>
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:NrRejestracyjny"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">Numer nadwozia (VIN)</span>
</td>
<td>
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:NrNadwozia"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">Rok produkcji</span>
</td>
<td>
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:RokProdukcji"/>
</xsl:if>
</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">Nr dowodu rejestracyjnego</span>
</td>
<td>
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:NrDowoduRejestracyjnego"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">Badanie techniczne ważne do</span>
</td>
<td>
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:BadanieTechniczne"/>
</xsl:if>
</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">Przebieg <span style="font-size: x-small;">(w km)</span>
</span>
</td>
<td>
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:Przebieg"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">Pojemność silnika <span style="font-size: x-small;">(w cm³)</span>
</span>
</td>
<td>
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:PojemnoscSilnika"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">Nr polisy ubezpieczenia OC</span>
</td>
<td>
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:NrPolisyOC"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">- wydana przez</span>
</td>
<td>
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:OCWydany"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">Nr polisy ubezpieczenia AC i OC</span>
</td>
<td>
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:NrPolisyAC"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">- wydana przez</span>
</td>
<td>
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:ACWydany"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">Przeznaczenie pojazdu</span>
</td>
<td>
<p>
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:if test="wnio:PrzeznaczeniePojazdu = 1"/>
<xsl:if test="wnio:PrzeznaczeniePojazdu = 2">użytek własny</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:PrzeznaczeniePojazdu = 3">transport zarobkowy</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:PrzeznaczeniePojazdu = 4">działalność gospodarcza</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:PrzeznaczeniePojazdu = 5">inne przeznaczenie pojazdu</xsl:if>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</strong>
</p>
<xsl:for-each select="wnio:PrzeznaczeniePojazduSekcja">
<xsl:if test="../wnio:PrzeznaczeniePojazdu="5"">
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:InnePrzeznaczeniePojazdu"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</strong>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #efefef;" valign="top">
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">7.</span>
</td>
<td style="background-color: #efefef;">
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">Warunki ruchu (w miejscu zdarzenia):</span>
</td>
<td style="background-color: #efefef;">
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">Rodzaj nawierzchni drogi</span>
</td>
<td>
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:if test="wnio:RodzajNwierzchni = 1"/>
<xsl:if test="wnio:RodzajNwierzchni = 2">bitumiczna (asfaltowa lub smołowa)</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:RodzajNwierzchni = 3">z betonu cementowego</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:RodzajNwierzchni = 4">z kostki kamiennej</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:RodzajNwierzchni = 5">z kostki brukowej</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:RodzajNwierzchni = 6">z płyt betonowych</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:RodzajNwierzchni = 7">tłuczniowa</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:RodzajNwierzchni = 8">żwirowa</xsl:if>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">Stan nawierzchni</span>
</td>
<td>
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:StanNawierzchni"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">Dopuszczalna prędkość <span style="font-size: x-small;">(w km/h)</span>
</span>
</td>
<td>
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DopuszczalnaPredkosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">Warunki pogodowe</span>
</td>
<td>
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:WarunkiPogodowe"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">Sytuacja w ruchu</span>
</td>
<td>
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:SytuacjaWRuchu"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">Inne uwagi dotyczące warunków ruchu</span>
</td>
<td>
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:InneWarunkiDrogowe"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #efefef;">
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">8.</span>
</td>
<td style="background-color: #efefef;">
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">Okoliczności zdarzenia:</span>
</td>
<td style="background-color: #efefef;">
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td> </td>
<td>
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:OkolicznosciZdarzenia"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #efefef;" valign="top">
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">9.</span>
</td>
<td style="background-color: #efefef;">
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">Jednostki przybyłe na miejsce zdarzenia:</span>
</td>
<td style="background-color: #efefef;">
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td> </td>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Sluzby1)),' '), ' 1 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span> patrol policji </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Sluzby1)),' '), ' 2 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span> pogotowie ratunkowe </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Sluzby1)),' '), ' 3 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span> straż pożarna </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Sluzby1)),' '), ' 4 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span> pogotowie techniczne </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td> </td>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Sluzby2)),' '), ' 1 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span> inna pomoc </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</td>
<td> </td>
<td>
<xsl:for-each select="wnio:SekcjaSluzby">
<xsl:if test="../wnio:Sluzby2="1"">
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:InnaPomoc"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</strong>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #efefef;">
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">10.</span>
</td>
<td style="background-color: #efefef;">
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">Świadkowie zdarzenia:</span>
</td>
<td style="background-color: #efefef;">
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:SwiadkowieZdarzenia"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #efefef;" valign="top">
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">11.</span>
</td>
<td style="background-color: #efefef;">
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">Opis uszkodzeń powstałych w wyniku zdarzenia:</span>
</td>
<td style="background-color: #efefef;">
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:OpisUszkodzen"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</strong>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
<p> </p>
<hr/>
<p style="text-align: justify;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="text-decoration: underline;">Do wniosku należy dołączyć:</span>
</span>
</p>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td align="left" style="width: 2%;" valign="top">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<strong>
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">» <br/>
</span>
</span>
</span>
</span>
</span>
</span>
</span>
</strong>
</span>
</td>
<td style="text-align: justify;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">Szkic sytuacyjny zdarzenia (możliwie wiernie odzwierciedlający sytuację, w której doszło do zdarzenia, uwzględniając przy tym m.in. kierunek jazdy, sytuację na drodze, znaki drogowe, itp.)</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p style="text-align: justify;"> </p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="text-decoration: underline;">Załączone pliki:<br/>
</span>
</span>
</p>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/str:Zalaczniki/str:Zalacznik">
<xsl:if test="true()">
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="background-color: #efefef; width: 2%;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<strong>
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> »<br/>
</span>
</span>
</span>
</span>
</span>
</span>
</span>
</strong>
</span>
</td>
<td style="background-color: #efefef;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<strong>
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;"> </span>
</span>
</span>
</span>
</span>
</span>
</span>
</strong>
</span>
<strong>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/>
</span>
</span>
</strong>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;"> <br/>
</span>
</p>
<hr/>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="text-decoration: underline;">Oświadczenie:</span>
<br/>
</span>
</p>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:KomunikacjaElektroniczna">
<xsl:if test="true()">
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td align="center" valign="top">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<strong>
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">»<br/>
</span>
</span>
</span>
</span>
</span>
</span>
</span>
</strong>
</span>
</td>
<td style="text-align: justify;">
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">Oświadczam, że w chwili wypadku nie znajdowałem się pod wpływem alkoholu lub podobnie działających innych środków odurzających;</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center" valign="top">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<strong>
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">»<br/>
</span>
</span>
</span>
</span>
</span>
</span>
</span>
</strong>
</span>
</td>
<td style="text-align: justify;">
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">W przypadku ustalenia innych okoliczności zdarzenia niż te, które podałem w niniejszym zawiadomieniu, skutkujące odmową wypłaty odszkodowania, poniosę pełne koszty postępowania dowodowego i likwidacji szkody;</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center" valign="top">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<strong>
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">»<br/>
</span>
</span>
</span>
</span>
</span>
</span>
</span>
</strong>
</span>
</td>
<td style="text-align: justify;">
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">Oświadczam, że wszelkie informacje podane we wniosku oraz innych dokumentach dołączonych do wniosku są zgodne z prawdą i udzielone według najlepszej wiedzy;</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center" valign="top">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<strong>
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;">
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">»<br/>
</span>
</span>
</span>
</span>
</span>
</span>
</span>
</strong>
</span>
</td>
<td style="text-align: justify;">
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy o ochronie danych osobowych oraz ustawy o pracownikach samorządowych.</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center" valign="top"> </td>
<td style="text-align: justify;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 5%;">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 5%;">
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Zgoda)),' '), ' 1 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span> </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td>
<span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:PodstawaPrawna"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;"> </span>
</p>
<hr/>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="false()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/@format"/>
</span>
</xsl:if>
</span> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="false()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/@kodowanie"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
<xsl:call-template name="Podpis_v23.99"/>
</xsl:template>
<xsl:template name="Podpis_v23.99">
<div align="right" style="text-align: right;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<table style="float: right;">
<tr>
<td style="width: 340px;">
<h5 class="acc" align="center">Podpisy elektroniczne</h5>
<p align="center" style="text-align: center;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0">
<xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu</xsl:text>
<xsl:choose>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) > 1">
<br/>
<xsl:text>Daty złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) = 1">
<br/>
<xsl:text>Data złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="0 >= count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime'])">
</xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<br/>
<span name="info_v99.23" style="font-size: 7pt;font-weight: bold;">
</span>
</p>
</td>
</tr>
</table>
</div>
<div name="clear_v23.23" style="clear: both;"/>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>