| ID | 1657 |
|---|---|
| Data | 2014-06-13 |
| Symbol | 2014/06/13/1657 |
| Instytucja | Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego |
| Nazwa | Wniosek o dokonanie wpisu do rejestru przedsiębiorców prowadzących pracownię psychologiczną |
| Czy Aktualny | 1 |
| Ustawa z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne |
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<div align="right"> </div>
<div align="right">
<table border="0" cellpadding="4" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<p style="text-align: left;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:NazwaInstytucji"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<br/>
</span>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: x-small;">( <em>Firma przedsiębiorcy)</em>
</span>
</p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif;"> </span>
</td>
<td style="text-align: right; width: 30%;">
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:MiejscowoscDokumentu"/>
</span>
</xsl:if>
</span> <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/>
</xsl:if>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="false()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/meta:Data/@typDaty"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif;">
<span style="font-size: x-small;"> <br/>(<em>miejscowość i data) </em> </span>
<br/>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="text-align: left;">
<xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:IdInstytucji">
<xsl:if test="true()">
<table border="0" cellpadding="4" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 40%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">Numer w rejestrze przedsiębiorców,<br/> o ile posiada:</span>
</td>
<td style="width: 100px;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="inst:InnyIdentyfikator/inst:WartoscIdentyfikatora"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="false()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="inst:InnyIdentyfikator/inst:TypIdentyfikatora"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">Numer NIP, o ile posiada: </span>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="inst:NIP"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">Numer REGON, o ile posiada:</span>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="inst:REGON"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">Adres zamieszkania lub siedziba:</span>
</p>
</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="text-align: left;">
<xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres">
<xsl:if test="true()">
<table border="0" cellpadding="4" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 20%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">Kod pocztowy:</span>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:KodPocztowy"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">Miejscowość:</span>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Miejscowosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">Nazwa ulicy:</span>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Ulica"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">Numer budynku:</span>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Budynek"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">Numer lokalu:</span>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Lokal"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
<p style="text-align: right;"> </p>
<p style="text-align: right;">
<strong>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: medium; text-align: right;">Marszałek Województwa <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MarszalekWojewodztwa "/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<br/>
</span>
</strong>
<em>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: x-small; text-align: right;">(właściwy ze względu na miejsce wykonywania działalności objętej wpisem)</span>
</em>
</p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif;"> </span>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif;"> </span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div align="right">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif;">
<br/>
</span>
</div>
<div align="right" style="text-align: left;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif;">
<br/>
</span>
</div>
<div align="right" style="text-align: left;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: large;">
<br/>
</span>
</div>
<div align="right" style="text-align: center;">
<strong>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: large;">WNIOSEK<br/>
<span style="font-size: small;">O WPIS DO REJESTRU PRZEDSIĘBIORCÓW</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">PROWADZĄCYCH PRACOWNIĘ PSYCHOLOGICZNĄ</span>
</span>
</strong>
</div>
<div align="right" style="text-align: center;">
<strong>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: large;">
<br/>
</span>
</strong>
</div>
<div align="right" style="text-align: left;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: large;">
<span style="font-size: small;"> </span>
<span style="font-size: small;">Wnoszę o dokonanie wpisu do rejestru przedsiębiorców prowadzących pracownię psychologiczną, o którym mowa <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PodstawaPrawna"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</span>
</div>
<div align="right" style="text-align: left;">
<div align="right" style="text-align: left;"> </div>
<div align="right" style="text-align: left;"> <xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Pracownia/adr:Adres">
<xsl:if test="true()"> <table border="0" cellpadding="4" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">1.</span>
</td>
<td colspan="10">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">Oznaczenie i adres pracowni psychologicznej:</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:KodPocztowy"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<br/>
</span>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span style="font-size: xx-small;">
<em>
<span style="font-size: xx-small;"> (kod)</span>
</em>
</span>
</span>
</p>
</td>
<td colspan="5">
<span style="font-size: xx-small;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Miejscowosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<br/>
<span style="font-size: xx-small;">
<em>(miejscowość) </em>
</span>
</span>
<span style="font-size: xx-small;">
<em>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif;"> </span>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif;"> </span>
</em>
</span>
</span>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Ulica"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
<br/>
<em>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: xx-small;">
<span style="font-size: xx-small;">(nazwa ulicy)</span>
</span>
</em>
</td>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span style="font-size: xx-small;">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Budynek"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
<br/>
<span style="font-size: xx-small;">
<em>(numer budynku)</em>
</span>
</span>
</span>
</td>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span style="font-size: xx-small;">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Lokal"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
<br/>
<span style="font-size: xx-small;">
<em>(numer lokalu)</em>
</span>
</span>
</span>
</td>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Uwagi"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span style="font-size: xx-small;">
<em>
<br/>
<span style="font-size: xx-small;">(oznaczenie)</span>
</em>
</span>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</div>
</div>
<div align="right" style="text-align: left;">
<table border="0" cellpadding="4" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="text-align: center;" valign="top">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">2.</span>
</td>
<td colspan="11" valign="top">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">Imię i nazwisko uprawnionego psychologa prowadzącego w pracowni psychologicznej badania psychologiczne wraz z jego numerem ewidencyjnym:</span>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;"> </span>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;"> </span>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;"> </span>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;"> </span>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;"> </span>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;"> </span>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;"> </span>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;"> </span>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;"> </span> </td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table border="0" cellpadding="4" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="border-bottom: #000000 1px solid; text-align: center; border-left: #000000 1px solid; width: 10%; border-top: #000000 1px solid; border-right: #000000 0px solid;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">L. p.</span>
</td>
<td style="width: 55%; text-align: center; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px 0px 1px 1px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">Imię i nazwisko psychologa</span>
</td>
<td style="text-align: center; width: 35%; border: #000000 1px solid;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">Numer ewidencyjny</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZatrudnieniPsycholodzy">
<xsl:if test="true()">
<table border="0" cellpadding="4" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="border-bottom: #000000 1px solid; text-align: center; border-left: #000000 1px solid; width: 10%; border-top: #000000 1px; border-right: #000000 1px solid;"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="position()"/>
<xsl:value-of select="'. '"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td style="border-bottom: #000000 1px solid; text-align: center; border-left: #000000 1px; width: 55%; border-top: #000000 1px; border-right: #000000 1px solid;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:Imie"/>
</span>
</xsl:if>
</span> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td style="border-bottom: #000000 1px solid; text-align: center; border-left: #000000 1px solid; width: 35%; border-top: #000000 1px; border-right: #000000 1px solid;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:NrEwidencyjny"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</div>
<div align="right" style="text-align: left;">
<table border="0" cellpadding="4" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td> </td>
<td> </td>
<td style="width: 30%;">
<p style="text-align: center;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: x-small;">
<br style="text-align: center;"/>
</span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: large;">
<br/>
</span>
</div>
<div align="right" style="text-align: right;">
<xsl:call-template name="Podpis_v23.99"/>
<hr/>
</div>
<div align="left">
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">POUCZENIE:<br/>
</span>
<span style="font-size: small;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif;">Do wniosku należy dołączyć oświadczenie, o którym mowa </span>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PodstawaPrawna1"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif;"> <span style="font-size: small;">Oświadczam, że:</span>
</span>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif;"> </span>
</p>
</div>
<table border="0" cellpadding="4" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 5%;" valign="top">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: medium;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Oswiadczenie1)),' '), ' 1 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span> </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td valign="top">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">1) dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru przedsiębiorców prowadzących pracownię psychologiczną są kompletne i zgodne z prawdą;</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: medium;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Oswiadczenie2)),' '), ' 1 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span> </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td valign="top">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">2) znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności gospodarczej w zakresie prowadzenia pracowni psychologicznych, określone w <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PodstawaPrawna2"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: medium;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:KomunikacjaElektronicznaZgoda)),' '), ' 1 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span> </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span> </span>
</td>
<td valign="top">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">wyrażam zgodę na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie, za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu przepisów <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PodstawaPrawna3"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif;"> </span>
</p>
<hr/>
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif;"> </span>
</p>
<p> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="false()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/@format"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="false()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/@kodowanie"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
</xsl:template>
<xsl:template name="Podpis_v23.99">
<div align="right" style="text-align: right;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<table style="float: right;">
<tr>
<td style="width: 340px;">
<h5 class="acc" align="center">Podpisy elektroniczne</h5>
<p align="center" style="text-align: center;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0">
<xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu</xsl:text>
<xsl:choose>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) > 1">
<br/>
<xsl:text>Daty złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) = 1">
<br/>
<xsl:text>Data złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="0 >= count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime'])">
</xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<br/>
<span name="info_v99.23" style="font-size: 7pt;font-weight: bold;">
</span>
</p>
</td>
</tr>
</table>
</div>
<div name="clear_v23.23" style="clear: both;"/>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>