| ID | 1634 |
|---|---|
| Data | 2014-06-06 |
| Symbol | 2014/06/06/1634 |
| Instytucja | URZĄD MIASTA BIŁGORAJ |
| Nazwa | DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI |
| Czy Aktualny | 1 |
| Art. 6n, ust. 1 pkt 2 lit. a ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013 r. poz. 1399, z późń. zm.) |
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<br/>
</span>
<span class="font6">DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI</span>
</td>
</tr>
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<td height="11" class="xl75"> </td>
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<td> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td width="697" colspan="29" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">CZĘŚĆ A. DANE PODMIOTU SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ</td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td class="xl94" colspan="29" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE</td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td rowspan="11" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;"> </td>
<td width="673" colspan="28" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">A.1.1. Rodzaj właściciela nieruchomości :</td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td colspan="28" style="border: 1px solid #999; padding: 2px;"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td width="673" colspan="28" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">A.1.2. Rodzaj podmiotu :</td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td colspan="29"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td width="673" colspan="28" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">A.1.3. Nazwisko i imię lub pełna nazwa podmiotu (*- dotyczy podmiotu niebędącego osobą fizyczną):</td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td colspan="28" rowspan="3" style="border: 1px solid #999; padding: 2px;"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td width="216" colspan="9" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">A.1.4. Nr PESEL:</td>
<td width="240" colspan="10" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">A.1.5. Identyfikator REGON*:</td>
<td width="217" colspan="9" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">A.1.6. Nr NIP*:</td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td colspan="9" rowspan="2" style="border: 1px solid #999; padding: 2px;"> </td>
<td colspan="10" rowspan="2" style="border: 1px solid #999; padding: 2px;"> </td>
<td colspan="9" rowspan="2" style="border: 1px solid #999; padding: 2px;"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td width="697" colspan="29" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">A.2. ADRES ZAMIESZKANIA LUB SIEDZIBY ORAZ DANE KONTAKTOWE</td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td rowspan="9" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;"> </td>
<td width="216" colspan="9" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">A.2.1. Ulica:</td>
<td width="240" colspan="10" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">A.2.2. Nr budynku:</td>
<td width="217" colspan="9" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">A.2.3. Nr lokalu:</td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td colspan="9" rowspan="2" style="border: 1px solid #999; padding: 2px;"> </td>
<td colspan="10" rowspan="2" style="border: 1px solid #999; padding: 2px;"> </td>
<td colspan="9" rowspan="2" style="border: 1px solid #999; padding: 2px;"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td width="216" colspan="9" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">A.2.4. Miejscowość:</td>
<td width="240" colspan="10" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">A.2.5. Kod pocztowy:</td>
<td width="217" colspan="9" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">A.2.6. Poczta:</td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td colspan="9" rowspan="2" style="border: 1px solid #999; padding: 2px;"> </td>
<td colspan="10" rowspan="2" style="border: 1px solid #999; padding: 2px;"> </td>
<td colspan="9" rowspan="2" style="border: 1px solid #999; padding: 2px;"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td width="336" colspan="14" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">A.2.7. Telefon :</td>
<td width="337" colspan="14" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">A.2.8. Adres e-mail :</td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td colspan="14" rowspan="2" style="border: 1px solid #999; padding: 2px;"> </td>
<td colspan="14" rowspan="2" style="border: 1px solid #999; padding: 2px;"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="11" class="xl75"> </td>
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<td> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td width="697" colspan="29" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">CZĘŚĆ B. LOKALIZACJA I DANE EWIDENCYJNE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE<br/>
<span class="font0">(*- dotyczy budynków wielorodzinnych)</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td height="17"> </td>
<td rowspan="6" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;"> </td>
<td width="288" colspan="12" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">B.1. Ulica:</td>
<td width="192" colspan="8" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">B.2. Nr budynku:</td>
<td width="193" colspan="8" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">B.3. Ilość lokali mieszkalnych*:</td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td colspan="12" rowspan="2" style="border: 1px solid #999; padding: 2px;"> </td>
<td colspan="8" rowspan="2" style="border: 1px solid #999; padding: 2px;"> </td>
<td colspan="8" rowspan="2" style="border: 1px solid #999; padding: 2px;"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td width="288" colspan="12" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">B.4. Miejscowość:</td>
<td width="385" colspan="16" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">B.5. Nr geodezyjny nieruchomości (dane nie są obowiązkowe):</td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td colspan="12" rowspan="2" style="border: 1px solid #999; padding: 2px;"> </td>
<td colspan="16" rowspan="2" style="border: 1px solid #999; padding: 2px;"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="11" class="xl75"> </td>
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<td> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td width="697" colspan="29" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">CZĘŚĆ C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE ZŁOŻENIE DEKLARACJI</td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td rowspan="10" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;"> </td>
<td width="673" colspan="28" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">C.1. ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWĄ POZYCJĘ:</td>
</tr>
<tr>
<td height="19"> </td>
<td colspan="28" style="border: 1px solid #999; padding: 2px;"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td width="673" colspan="28" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">C.2. PRZYCZYNA ZŁOŻENIA KOREKTY DEKLARACJI :</td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td colspan="28" rowspan="5" style="border: 1px solid #999; padding: 2px;"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td width="673" colspan="28" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">C.3. DATA ZAISTNIAŁEJ ZMIANY (dzień-miesiąc-rok):</td>
</tr>
<tr>
<td height="30"> </td>
<td colspan="28" style="border: 1px solid #999; padding: 2px;"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="11" class="xl75"> </td>
<td> </td>
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<td> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td width="697" colspan="29" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">CZĘŚĆ D. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE GROMADZENIA ODPADÓW KOMUNALNYCH</td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td rowspan="2" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;"> </td>
<td width="673" colspan="28" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części B, odpady komunalne będą zbierane w sposób selektywny (zaznaczyć właściwą pozycję):</td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td colspan="28" style="border: 1px solid #999; padding: 2px;"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="11" class="xl75"> </td>
<td> </td>
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<td> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td width="697" colspan="29" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">CZĘŚĆ E. USTALENIE KWOTY OPŁATY <span class="font0"/></td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td rowspan="13" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;"> </td>
<td width="528" class="xl104" colspan="22" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">1. Wyszczególnienie</td>
<td width="145" class="xl104" colspan="6" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">2. Czynniki opłaty</td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td width="528" class="xl105" colspan="22" rowspan="3" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">E.1. Liczba osób zamieszkujących nieruchomość wykazaną w części B</td>
<td width="145" class="xl106" colspan="6" rowspan="3" style="border: 1px solid #999; padding: 2px;">os.</td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td width="528" colspan="22" rowspan="3" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">E.2. Stawka opłaty określona w uchwale Rady Miasta Biłgoraj w sprawie wyboru metody ustalania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości stawki opłaty (należy przyjąć w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „nie” w części D)</td>
<td width="145" colspan="6" rowspan="3" style="border: 1px solid #999; padding: 2px;"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td width="528" colspan="22" rowspan="3" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">E.3. Niższa stawka opłaty określona w <span class="font8">u</span>
<span class="font5">chwale Rady Miasta Biłgoraj w sprawie wyboru metody ustalania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości stawki opłaty (należy przyjąć w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „tak” w części D)</span>
</td>
<td width="145" colspan="6" rowspan="3" style="border: 1px solid #999; padding: 2px;"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td width="528" colspan="22" rowspan="3" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">E.4. Miesięczna kwota opłaty (iloczyn czynników wyszczególnionych w wierszach E.1. i E.2. w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „nie” w części D lub iloczyn czynników wyszczególnionych w wierszach E.1. i E.3. w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „tak” w części D)</td>
<td width="145" colspan="6" rowspan="3" style="border: 1px solid #999; padding: 2px;">zł</td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="11" class="xl75"> </td>
<td> </td>
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<td> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td height="19" class="xl75"> </td>
<td width="697" colspan="29" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">CZĘŚĆ F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO</td>
</tr>
<tr>
<td height="19" class="xl75"> </td>
<td rowspan="10" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;"> </td>
<td width="673" colspan="28" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">Oświadczam, że podane w deklaracji dane są zgodne z prawdą.</td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td width="216" colspan="9" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">Imię:</td>
<td width="240" colspan="10" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">Nazwisko:</td>
<td width="217" colspan="9" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok):</td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td colspan="9" rowspan="3" style="border: 1px solid #999; padding: 2px;"> </td>
<td colspan="10" rowspan="3" style="border: 1px solid #999; padding: 2px;"> </td>
<td colspan="9" rowspan="3" style="border: 1px solid #999; padding: 2px;"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
</tr>
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<td height="16"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
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<td height="16"> </td>
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<td height="16"> </td>
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<td height="11" class="xl75"> </td>
<td> </td>
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<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td height="19" class="xl75"> </td>
<td width="697" colspan="29" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">CZĘŚĆ G. ADNOTACJE URZĘDOWE <span class="font0"/></td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td rowspan="10" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;"> </td>
<td width="673" colspan="28" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">G.1. Uwagi:</td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td class="xl107" colspan="28" rowspan="5" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
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<td height="16"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td width="673" colspan="28" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;">G.2. Data i podpis osoby przyjmującej deklarację:</td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
<td class="xl107" colspan="28" rowspan="3" style="border: 1px solid #999; padding: 2px; background: #eee;"> </td>
</tr>
<tr>
<td height="16"> </td>
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<td height="16"> </td>
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<td height="11"> </td>
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<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
</tr>
</tbody>
</table>
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