1499
| ID | 1499 |
|---|
| Data | 2014-02-05 |
|---|
| Symbol | 2014/02/05/1499 |
|---|
| Instytucja | Starostwo Powiatowe w Siemiatyczach |
|---|
| Nazwa | Wniosek o wydanie decyzji zezwalającej na sprowadzenie zwłok lub szczątków ludzkich z obcego państwa |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
| URI://Dziennik_Ustaw/2011/206/1216/27/2 | Par. 27 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 14 września 2011r. w sprawie sporządzania pism w postaci dokumentów elektronicznych, doręczania dokumentów elektronicznych oraz udostępniania formularzy, wzorów i kopii dokumentów elektronic... |
|---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2014/02/05/1499/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" version="1.0">
<xsl:template match="/">
<xsl:for-each select="wnio:Dokument">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head/>
<body>
<table border="1" cellpadding="5" cellspacing="5" style="width: 100%; background-color: #f1f9b2;">
<tbody>
<tr>
<td>
<p style="text-align: right;"> Siemiatycze, dnia<xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Data"/>
</xsl:if>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="text-decoration: underline;">DANE WNIOSKODAWCY:</span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span>
<label>
<span>Dane wnioskodawcy</span>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneWnisokowawcy"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
<p style="text-align: left;">Seria i numer dokumentu tożsamości</p>
<p style="text-align: left;">
<strong> </strong>
<span style="font-size: medium;">
<strong>Starostwa</strong>
</span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-size: medium;">
<strong> Powiatu Siemiatyckiego</strong>
</span>
</p>
<p style="text-align: center;">
<span style="font-size: small;">
<strong>
<br/>
</strong>
</span>
</p>
<p style="text-align: center;">
<span style="font-size: small;">
<strong>WNIOSEK</strong>
</span>
</p>
<p style="text-align: center;">
<span style="font-size: small;">
<strong>O WYDANIE DECYZJI ZEZWALAJĄCEJ</strong>
</span>
</p>
<p style="text-align: center;">
<span style="font-size: small;">
<strong>NA SPROWADZENIE ZWŁOK LUB SZCZĄTKÓW LUDZKICH</strong>
</span>
</p>
<p style="text-align: center;">
<span style="font-size: small;">
<strong>Z OBCEGO PAŃSTWA</strong>
</span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-size: small;">
<strong>
<br/>
</strong>Zwracam się z prośbą o wydanie decyzji zezwalającej na sprowadzenie zwłok / szczątków ludzkich * z (miejscowość, kraj) <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejscowoscKraj"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-size: small;">Imię i nazwisko zmarłego <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ImieNazwisko"/>
</span>
</xsl:if>
</span> </span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-size: small;">Nazwisko rodowe <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NazwiskoRodowe"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-size: small;">Data i miejsce urodzenia</span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-size: small;">Imiona rodziców <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ImieOjca"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ImieMatki"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-size: small;">Adres ostatniego zamieszkania osoby zmarłej:</span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:AdresZamieszkania"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-size: small;">Data i miejsce zgonu <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Data"/>
</xsl:if>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejsceZgonu"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-size: small;">Miejsce oraz przewidywalny termin pochówku <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejscePochuwku"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Data"/>
</xsl:if>
</span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-size: small;">Pogrzeb organizuje:</span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span>(imię i nazwisko, adres, stopień pokrewieństwa)</span>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NazwaInstytucji"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-size: small;">Firma pogrzebowa zajmująca się sprowadzaniem zwłok / szczątków ludzkich*</span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NazwaInstytucji"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-size: small;">Oświadczam, że przyczyną zgonu nie była choroba zakaźna</span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span>Imię</span>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ImieWnioskodawcy"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<span>
<label>
<span>Nazwisko</span>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NazwsikoWnioskodawcy"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Data"/>
</xsl:if>
</span>
</p>
<p>W załączeniu przedstawiam:</p>
<p> </p>
<ul>
<li>Dokument urzędowy /akt zgonu przetłumaczony na język polski/, że przyczyną zgonu nie była choroba zakaźna,</li>
<li>oświadczenie osoby ubiegającej się, że jest osobą uprawnioną do pochowania zwłok (w myśl art.10 ust.1 ustawy z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych, ( Dz.U. Nr 23, poz.295 z 2000 r. z późn. zmianami ),</li>
<li>upoważnienie na firmę transportową od osoby zajmującej się pogrzebem,</li>
<li>opinia na pojazd do przewozu zwłok lub szczątków ludzkich.</li>
</ul>
<p> Załączniki</p>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/str:Zalaczniki/str:Zalacznik">
<xsl:if test="true()">
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td> </td>
<td>Opis załącznika</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/>
</span>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="str:OpisZalacznika"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
<hr/>
<p> </p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ImieNazwiskoAdres"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p style="text-align: left;"> (imię i nazwisko, adres)</p>
<p style="text-align: center;">
<span style="font-size: small;">
<strong>OŚWIADCZENIE</strong>
</span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-size: small;">
<span style="font-size: x-small;">Zgodnie z art. 10 ust. 1 ustawy o cmentarzach i chowaniu zmarłych" z dnia 31 stycznia 1959 r. (tekst jednolity z 2000 r. Dz. U. Nr 23, poz 295 z późn. zm.).</span>
</span>
</p>
<p style="text-align: center;">
<span style="font-size: small;">
<strong>Oświadczam</strong>
</span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-size: small;">że jestem osobą uprawnioną do pochowania zwłok / szczątków ludzkich</span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-size: small;">mojej/ go <strong>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Informacja"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</strong>
</span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-size: small;">śp <strong>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ImieNazwisko"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</strong>
</span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-size: small;">syna/ córki <strong>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ImionaRodzicow"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</strong>
</span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-size: small;">
<strong>
<br/>
</strong>urodzonej/ go <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DataMiejsceUrodzenia"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-size: small;">zmarłej/ go <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DataMiejsceKraj"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-size: small;">oraz upoważniam firmę</span>
</p>
<p style="text-align: left;"> </p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NazwaInstytucji"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-size: small;">do załatwienia wszelkich formalności związanych ze sprowadzeniem zwłok/ szczątków ludzkich.</span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-size: small;">Przyczyną zgonu w myśl art. 14 ust. 4 ustawy o cmentarzach i chowaniu zmarłych nie była choroba zakaźna.</span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-size: small;">Imię <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Imie"/>
</span>
</xsl:if>
</span> Nazwisko<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Nazwisko"/>
</span>
</xsl:if>
</span> Data<xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Data"/>
</xsl:if>
<br/>
</span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-size: small;">
<br/>
</span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>