14323
| ID | 14323 |
|---|
| Data | 2026-07-09 |
|---|
| Symbol | 2026/07/09/14323 |
|---|
| Instytucja | Urząd Gminy Prostki |
|---|
| Nazwa | Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2026/07/09/14323/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body>
<table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px; width: 300px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejscowoscNaglowek"/></span></xsl:if></span>, dnia <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></xsl:if> r.</td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td valign="top"> </td><td align="center"> </td></tr><tr><td valign="top"> </td><td align="center"> </td></tr><tr><td valign="top"> </td><td style="width: 250px; font-size: 14px;"><strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Pracownik/inst:Funkcja"/></span></xsl:if></span></strong></td></tr><tr><td valign="top"> </td><td valign="top">ul. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td valign="top"> </td><td valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top"> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 14px;" valign="top"><strong>WNIOSEK</strong><br/><strong>o przyznanie dodatku mieszkaniowego</strong></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 14px;" valign="top"> </td></tr></tbody></table><table border="1" frame="void" rules="all" style="width: 650px; border-color: #000000; border-width: 1px; border-style: solid;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><p><strong>1. Wnioskodawca:</strong></p><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaFizyczna"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 640px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">Imię:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nazwisko:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">PESEL</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:PESEL"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:BrakPesel"><xsl:if test="../wnio:PESEL="""><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 200px;">Numer dokumentu potwierdzającego tożsamość wnioskodawcy w przypadku braku numeru PESEL</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Dokument"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><p><strong>2. Adres zamieszkania wnioskodawcy: </strong></p><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Adres"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 640px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">Ulica:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nr domu:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nr lokalu:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Miejscowość:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Kod pocztowy:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Poczta:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Poczta"/></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Telefon:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Telefon"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">E-mail</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Email"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><p><strong>3. Nazwa i adres zarządcy budynku albo innej osoby uprawnionej do pobierania należności za lokal mieszkalny: </strong></p><p><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Zarzadca"/></span></xsl:if></span></p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><p><strong>4. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu:</strong></p><p><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulPrawny) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>a) najem </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulPrawny) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>b) podnajem </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulPrawny) = normalize-space(' 3 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>c) spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe) </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulPrawny) = normalize-space(' 4 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>d) własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulPrawny) = normalize-space(' 5 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>e) własność innego lokalu mieszkalnego </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulPrawny) = normalize-space(' 6 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>f) własność domu jednorodzinnego </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulPrawny) = normalize-space(' 7 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>g) własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulPrawny) = normalize-space(' 8 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>h) inny tytuł prawny </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulPrawny) = normalize-space(' 9 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>i) bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie przysługującego lokalu zamiennego lub zawarcie umowy najmu socjalnego </span></label></span></xsl:if></span></p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><p><strong>5. Powierzchnia użytkowa lokalu:</strong> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PowierzchniaLokalu"/></span></xsl:if></span>, w tym:</p><p>a) łączna powierzchnia pokoi i kuchni <sup>1)</sup> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PowPokoi"/></span></xsl:if></span> <br/>b) powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę w przypadku najmu albo podnajmu części lokalu <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PowierzchniaNajem"/></span></xsl:if></span></p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><p><strong>6. Liczba osób niepełnosprawnych: </strong></p><p>a) liczba osób niepełnosprawnych poruszających się na wózku inwalidzkim: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:LiczbaOsobWozekInw"/></span></xsl:if></span><br/>b) liczba innych osób niepełnosprawnych, których niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:LiczbaOsPok"/></span></xsl:if></span></p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><p><strong>7. Techniczne wyposażenie zajmowanego lokalu mieszkalnego:</strong></p><p>a) sposób ogrzewania lokalu (wyposażenie w centralne ogrzewanie): <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CentralneOgrzewanie) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>a) jest </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CentralneOgrzewanie) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>b) brak </span></label></span></xsl:if></span><sup>2)</sup><br/>b) sposób przygotowywania ciepłej wody użytkowej (wyposażenie w centralną instalację ciepłej wody): <br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CieplaWoda) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>a) jest </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CieplaWoda) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>b) brak </span></label></span></xsl:if></span><sup>3)</sup><br/>c) instalacja gazu przewodowego: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:GazPrzewodowy) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>a) jest </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:GazPrzewodowy) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>b) brak </span></label></span></xsl:if></span> <sup>4)</sup><br/><br/></p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><p><strong>8. Liczba osób wchodzących w skład gospodarstwa domowego <sup>5)</sup>:</strong> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:LiczbaOsobGospDomowe"/></span></xsl:if></span></p><p><strong>Łączne dochody członków gospodarstwa domowego:</strong> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:LaczneDochody"/></span></xsl:if></span> (według deklaracji)</p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><p><strong>9. Łączna kwota wydatków na lokal mieszkalny za ostatni miesiąc <sup>6)</sup>:</strong> </p><p><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:LacznaKwotaWydatkow"/></span></xsl:if></span> </p><p style="text-align: center;">(według okazanych dokumentów)</p></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">Potwierdza zarządca budynku albo inna osoba uprawniona do pobierania należności za lokal mieszkalny<br/><strong>pkt 2-5 oraz 7 i 9 </strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><sup>1)</sup> W przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30%, ale nie więcej niż o 50% pod warunkiem, że udział powierzchni pokoi i kuchni w powierzchni użytkowej lokalu nie przekracza 60%.<br/><sup>5)</sup> Liczbę członków gospodarstwa domowego ustala się na dzień składania wniosku<br/><sup>6)</sup> Miesiąc poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek<br/><br/></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><div class="WordSection1"><h3 align="center">Informacja</h3><h3> 1. Dodatek mieszkaniowy, z zastrzeżeniem art. 7 ust. 3 i 4 ustawy o dodatkach mieszkaniowych przysługuje:</h3><p>1) najemcom oraz podnajemcom lokali mieszkalnych, zamieszkującym w tych</p><p>lokalach;</p><p>2) osobom mieszkającym w lokalach mieszkalnych, do których przysługuje im spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego;</p><p>3) osobom mieszkającym w lokalach mieszkalnych znajdujących się w budynkach stanowiących ich własność i właścicielom samodzielnych lokali mieszkalnych;</p><p>4) innym osobom mającym tytuł prawny do zajmowanego lokalu mieszkalnego i ponoszącym wydatki związane z jego zajmowaniem;</p><p>5) osobom zajmującym lokal mieszkalny bez tytułu prawnego, oczekującym na przysługujący im lokal zamienny albo najem socjalny lokalu.</p><h3> 2. Dodatek mieszkaniowy:</h3><p>1) przysługuje w związku z zamieszkiwaniem w jednym lokalu mieszkalnym albo zajmowaniem jednego lokalu mieszkalnego;</p><p>2) może przysługiwać na podstawie więcej niż jednego tytułu prawnego spośród określonych wyżej.</p><p> </p><h3>3. Dodatek mieszkaniowy nie przysługuje osobom przebywającym w:</h3><p>1) domu pomocy społecznej;</p><p>2) młodzieżowym ośrodku wychowawczym;</p><p>3) schronisku dla nieletnich;</p><p>4) zakładzie poprawczym;</p><p>5) zakładzie karnym;</p><p>6) szkole, w tym w szkole wojskowej</p><p>– jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne całodobowe utrzymanie. Dodatek mieszkaniowy przysługuje osobom, o którym mowa w pkt 1, jeżeli w okresie 3 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku o jego przyznanie średni miesięczny dochód przypadający na jednego członka gospodarstwa domowego wnioskodawcy nie przekroczył w gospodarstwie:</p><p>1) jednoosobowym – 40%;</p><p>2) wieloosobowym – 30% – przeciętnego wynagrodzenia w gospodarce narodowej, obowiązującego w dniu złożenia wniosku.</p><p> </p><h3><span style="text-decoration: underline;">Normatywna powierzchnia użytkowa:</span></h3><p>1) 35 m2 – dla 1 osoby;</p><p>2) 40 m2 – dla 2 osób;</p><p>3) 45 m<sup>2</sup> – dla 3 osób;</p><p>4) 55 m2 – dla 4 osób;</p></div><br clear="all"/><p>5) 65 m2 - dla 5 osób;</p><p>6) 70 m2 - dla 6 osób, a w razie zamieszkiwania w lokalu mieszkalnym większej liczby osób dla każdej kolejnej osoby zwiększa się normatywną powierzchnię tego lokalu o 5 m2 .</p><p>Normatywną powierzchnię powiększa się o 15 m<sup>2</sup>, jeżeli w lokalu mieszkalnym zamieszkuje osoba niepełnosprawna poruszająca się na wózku inwalidzkim lub osoba niepełnosprawna, której niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju. Normatywną powierzchnię powiększa się niezależnie od liczby członków gospodarstwa domowego. O wymogu zamieszkiwania w oddzielnym pokoju orzekają powiatowe zespoły do spraw orzekania o niepełnosprawności, o których mowa w ustawie z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych.</p><p>Dodatek mieszkaniowy przysługuje, gdy powierzchnia użytkowa lokalu mieszkalnego nie przekracza normatywnej powierzchni o więcej niż:</p><p>1) 30% albo</p><p>2) 50% pod warunkiem, że udział powierzchni pokoi i kuchni w powierzchni użytkowej tego lokalu nie przekracza 60%.</p><p>Wydatkami poniesionymi przez osobę ubiegającą się o dodatek mieszkaniowy są świadczenia okresowe ponoszone przez gospodarstwo domowe w związku z zajmowaniem lokalu mieszkalnego.</p><p>Wydatkami, o których mowa wyżej, są:</p><p>1) czynsz;</p><p>1a) koszty, o których mowa w art. 28 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 26 października 1995 r. o niektórych formach popierania budownictwa mieszkaniowego;</p><p>2) opłaty związane z eksploatacją i utrzymaniem nieruchomości w częściach przypadających na lokale mieszkalne w spółdzielni mieszkaniowej;</p><p>3) zaliczki na koszty zarządu nieruchomością wspólną;</p><p>4) odszkodowanie za zajmowanie lokalu bez tytułu prawnego;</p><p>5) inne niż wymienione w pkt 1–4 opłaty za używanie lokalu mieszkalnego;</p><p>6) opłaty za energię cieplną, wodę, ścieki, odpady i nieczystości ciekłe;</p><p>7) wydatek stanowiący podstawę obliczania ryczałtu na zakup opału.</p><p>Nie stanowią wydatków, o których mowa wyżej, wydatki poniesione z tytułu:</p><p>1) ubezpieczeń, podatku od nieruchomości, opłat za wieczyste użytkowanie gruntów; 1a) rocznych opłat przekształceniowych, o których mowa w ustawie z dnia 20 lipca 2018 r. o przekształceniu prawa użytkowania wieczystego gruntów zabudowanych na cele mieszkaniowe w prawo własności tych gruntów;</p><p>2) opłat za gaz przewodowy, energię elektryczną, dostarczane do lokalu mieszkalnego (domu jednorodzinnego) na cele bytowe.</p><p>Wnioskodawca będący właścicielem domu jednorodzinnego jest obowiązany dołączyć do wniosku, dokumenty albo oświadczenie o wielkości powierzchni użytkowej, w tym łącznej powierzchni pokoi i kuchni, oraz o wyposażeniu technicznym domu.</p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><p> </p><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DeklaracjaODochodach"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 450px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span> <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:Data"/></xsl:if></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 12px;">(miejscowość i data)</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 12px;">(imię i nazwisko wnioskodawcy)</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Adres"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 12px;">(adres zamieszkania)</td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 14px;"><strong>Deklaracja o dochodach gospodarstwa domowego za okres</strong></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Okres"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 12px;">(pełnych trzech miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku)</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><p>Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:</p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="0" style="width: 640px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 40px;">1.</td><td style="font-size: 12px;">Imię i nazwisko <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:ImieINazwisko"/></span></xsl:if></span>,</td><td style="font-size: 12px; width: 100px;">- wnioskodawca,</td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 640px;"><tbody><tr><td style="width: 40px; font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px;">data urodzenia <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:DataUrodzenia"/></xsl:if>;</td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:Wiersz"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 640px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 40px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lp"/></span></xsl:if></span></td><td colspan="2" style="font-size: 12px;">Imię i nazwisko <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:ImieINazwisko"/></span></xsl:if></span>,</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px; width: 200px;">data urodzenia <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:DataUrodzenia"/></xsl:if>,</td><td style="font-size: 12px;">stopień pokrewieństwa <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:StopienPokrewienstwa"/></span></xsl:if></span>;</td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 640px; border-style: solid;"><tbody><tr><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 40px;">Lp. <sup>1)</sup></td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 225px;">Miejsce pracy lub nauki <sup>2)</sup></td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 225px;">Źródła dochodu</td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Wysokość dochodu w zł</td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:WierszDochod"><xsl:if test="true()"><br/><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 640px; border-style: solid;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 40px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lp"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 225px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Praca"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 225px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:ZrodlaDochodu"/></span></xsl:if></span></td><td align="right" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Dochod"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 640px; border-style: solid;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Razem dochody gospodarstwa domowego:</td><td align="right" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 140px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:RazemDochody"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Średni dochód na jednego członka gospodarstwa domowego wynosi <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:SredniDochodNaCzlonkaRodziny"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">to jest miesięcznie <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:SredniDochodMiesiecznie"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><p>Zgodnie z art. 7 ust. 14 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych osoba korzystająca z dodatku mieszkaniowego jest obowiązana przechowywać dokumenty, o których mowa w ust. 13 (tj. dokumenty na których podstawie zadeklarowała dochody), przez okres 3 lat od dnia wydania decyzji o przyznaniu tego dodatku. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.</p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><p><sup>1)</sup> Należy podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą<br/><sup>2)</sup> Należy wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.<br/><br/></p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><p align="center"><strong>Informacja</strong></p><ol><li>Za dochód uważa się dochód w rozumieniu art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych.</li><li>W przypadku posiadania tytułu prawnego do gospodarstwa rolnego dochód z tego gospodarstwa ustala się na podstawie powierzchni gruntów w hektarach przeliczeniowych i wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego, ostatnio ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego na podstawie art. 18 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym.</li><li>Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej, w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, ustala się na podstawie oświadczenia wnioskodawcy lub zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego.</li><li>W przypadku ustalania dochodu z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów ustawy z dnia 20 listopada 1998 r. o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne przyjmuje się dochód miesięczny w wysokości 1/12 dochodu ogłaszanego corocznie, w drodze obwieszczenia ministra właściwego do spraw rodziny, o którym mowa w art. 5 ust. 7a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych.</li></ol></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><p> </p><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 250px;">Plik</td><td style="font-size: 12px;">Opis załącznika</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Rodo"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 640px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"><p style="text-align: center;"><strong>Klauzula informacyjna</strong></p><p style="text-align: left;">Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwane dalej RODO, informuję że:</p><ol><li>Administratorem danych jest <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Rodo1"/></span></xsl:if></span>, </li><li>Kontakt do Inspektora Ochrony Danych: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Rodo2"/></span></xsl:if></span></li><li>Administrator Danych przetwarza dane osobowe na podstawie przepisu prawa tj. ustawy o dodatkach mieszkaniowych (art. 6 ust. 1c RODO).</li><li>Dane osobowe są zbierane w celu rozpatrzenia wniosku dotyczącego przyznania dodatku mieszkaniowego. </li><li>Dane mogą/będą udostępniane innym odbiorcom zgodnie z przepisami prawa.</li><li>Dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich i organizacji międzynarodowych. </li><li>Pozyskane dane będą przechowywane przez okres 5 lat.</li><li>Przysługuje Pani/Panu prawo do dostępu do swoich danych osobowych, sprostowania swoich danych osobowych, usunięcia swoich danych osobowych, ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych, przeniesienia swoich danych osobowych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania swoich danych osobowych, chyba, że realizacja tych praw nie jest zgodna z przepisami obowiązującego prawa oraz z RODO.</li><li>W przypadku stwierdzenia, że przetwarzanie danych osobowych przez Administratora narusza przepisy RODO – osoba, której dane osobowe są przetwarzane ma prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. do: Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych - ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.</li><li>Podanie danych jest dobrowolne, ale konieczne i jest wymogiem ustawowym i niezbędnym do realizacji postępowania w sprawie przyznania dodatku mieszkaniowego, a ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości przeprowadzenia postępowania i rozpoznania wniosku.</li><li>Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.</li></ol><p><br/><br/><br/><br/></p></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr></tbody></table></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>