14297

ID	14297
Data	2026-06-18
Symbol	2026/06/18/14297
Instytucja	Urząd Gminy Prostki
Nazwa	Wniosek o wydanie zezwolenia na lokalizację zjazdu z drogi gminnej
Czy Aktualny	1
Ustawy (1)

URI://Dziennik_Ustaw/2025/1703/16b/1	Art. 16b ust. 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2025 r. poz. 1703)
Pliki

Styl

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2026/06/18/14297/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body>





<table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px; width: 300px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejscowoscNaglowek"/></span></xsl:if></span>, dnia <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></xsl:if> r.</td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Wnioskodawca: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>osoba fizyczna </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>inny podmiot </span></label></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaFizyczna"><xsl:if test="../wnio:Wnioskodawca=1"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">Imię:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nazwisko:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">PESEL:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:PESEL"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:InnyPodmiot"><xsl:if test="../wnio:Wnioskodawca=2"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">Nazwa instytucji:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">NIP:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NIP"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Adres"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px; width: 150px;" valign="top"><strong>Adres<br/></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">Ulica:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nr domu:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nr lokalu:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Miejscowość:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Kod pocztowy:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Poczta:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Poczta"/></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Telefon:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Telefon"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">E-mail</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Email"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td valign="top"> </td><td align="center"> </td></tr><tr><td valign="top"> </td><td> </td></tr><tr><td valign="top"> </td><td> </td></tr><tr><td valign="top"> </td><td align="center"> </td></tr><tr><td valign="top"> </td><td style="width: 250px; font-size: 14px;"><strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Pracownik/inst:Funkcja"/></span></xsl:if></span></strong></td></tr><tr><td valign="top"> </td><td valign="top">ul. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td valign="top"> </td><td valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top"> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 14px;" valign="top"><strong>WNIOSEK</strong><br/><strong>o wydanie zezwolenia na lokalizację zjazdu z drogi gminnej</strong></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 14px;" valign="top"> </td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">1. Wnoszę o wydanie zgody na lokalizację zjazdu z gminnej drogi <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborDrogi = 1">wewnętrznej</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborDrogi = 2">publicznej</xsl:if></span></xsl:if></span> Nr <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NrDrogi"/></span></xsl:if></span> w miejscowości <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span> z działki oznaczonej numerem ewidencyjnym <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NrDzialkiZ"/></span></xsl:if></span> do działki, nieruchomości oznaczonej numerem ewidencyjnym  <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NrDzialkiDo"/></span></xsl:if></span> .<br/><br/></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">2. Oświadczam, że jestem <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wlasnosc = 1">właścicielem</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wlasnosc = 2">użytkownikiem wieczystym</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wlasnosc = 3">zarządcą</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wlasnosc = 4">dzierżawcą</xsl:if></span></xsl:if></span>  przedmiotowej nieruchomości </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">3. Nieruchomość ta jest obecnie wykorzystywana na cele:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WykorzystanieCele"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">4. Po wybudowaniu, przebudowie <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WjazdZjazd = 1">wjazdu</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WjazdZjazd = 2">zjazdu</xsl:if></span></xsl:if></span> sposób wykorzystania nieruchomości ulegnie zmianie</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PlanowaInwestycja"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 12px;">(określenie planowanej inwestycji).</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><p>  Do niniejszego wniosku załączam:</p><ol><li>decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowaniu terenu,</li><li>mapę w skali 1 : 500 lub 1 : 1000 (2 egz. – może być skan),</li><li>plan sytuacyjny z zaznaczonym zjazdem lokalizacja zjazdu,</li><li>kopię dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości,</li><li>w przypadku wystąpienia w imieniu inwestora osób trzecich wymagane jest dołączenie pełnomocnictwa oraz dowód opłaty skarbowej za udzielenie pełnomocnictwa, </li><li><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:InnyZalacznik"/></span></xsl:if></span></li></ol></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: center;"><em><strong> Prawidłowość danych na wniosku potwierdzam podpisem.</strong></em></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Potwierdzam otrzymanie informacji , że moje dane osobowe podane w związku z postępowaniem administracyjnym o zajęcie pasa drogowego będą przetwarzane przez <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Potwierdzenie1"/></span></xsl:if></span> jako administratora zbioru danych osobowych. Dane te są niezbędne dla prawidłowego określenia strony postępowania i mogą być wykorzystane przez administratora jedynie zgodnie z przepisami ustawy z dnia 18 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych. <br/><br/></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>POUCZENIE WNIOSKODAWCY:</strong><br/><br/>1.    Powyższy wniosek służy wydaniu przez zarządcę drogi zezwolenia na lokalizację zjazdu z drogi gminnej oraz podania przez niego warunków technicznych wykonania <br/>2.    Niniejszy wniosek winien być złożony minimum 1 miesiąc przed planowanymi robotami związanymi z budową lub przebudową istniejącego zjazdu<br/>3.    Zezwolenie wydawane jest na podstawie art. 29 ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych.<br/>4.    Za wydanie zezwolenia należy uiścić opłatę skarbową zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.   <br/>5.    Opłata skarbowa wnoszona przelewem na rachunek bankowy <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Pouczenie3"/></span></xsl:if></span><br/>6.    Przed przystąpieniem do robót wykonawca zadania powinien wystąpić do <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Pouczenie4"/></span></xsl:if></span> <br/>z wnioskiem  o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego zgodnie z art. 40 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych, dołączając informację o terminie wykonywania robót, wielkości zajmowanej powierzchni w pasie drogowym oraz schemat oznakowania strefy objętej robotami - zatwierdzony przez  organ zarządzający ruchem.<br/>7.    Utrzymanie zjazdu należeć będzie do właściciela gruntu przyległego do pasa drogowego zgodnie art. 30 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych.<br/><br/></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><p> </p><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 250px;">Plik</td><td style="font-size: 12px;">Opis załącznika</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Rodo"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>Klauzula informacyjna </strong><br/><br/>Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwane dalej RODO, informuję że:<br/><br/><ol><li>Administratorem danych jest <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Rodo1"/></span></xsl:if></span>, </li><li>Kontakt do Inspektora Ochrony Danych: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Rodo2"/></span></xsl:if></span></li><li>Administrator Danych Osobowych przetwarza dane osobowe na podstawie art. 6 lit. c RODO w celu prowadzenia postępowania administracyjnego dotyczącego wydania decyzji administracyjnej zezwalającej na lokalizację zjazdu z drogi publicznej - zgodnie z art. 29 ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych  </li><li>Dane osobowe są zbierane w celu wydania decyzji o której mowa w pkt. 3 </li><li>Dane mogą być udostępniane: <ul><li>podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa lub umowy powierzenia przetwarzania danych zawartej z Administratorem Danych Osobowych, </li><li>stronom biorącym udział w tym postępowaniu,</li><li>organom uprawnionym do kontroli działań Jednostek Samorządu Terytorialnego,</li><li>osobom i instytucjom w przypadku złożenia wniosku o dostępie do informacji publicznej. </li></ul></li><li>Dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich i organizacji międzynarodowych. </li><li>Pozyskane dane będą przetwarzane do czasu osiągnięcia celu, w jakim zostały pozyskane, w szczególności przez okres trwania postępowania w celu wydania decyzji, okres obowiązywania wydanej decyzji, a później przez okres niezbędny do realizacji zadań wynikających z treści decyzji. Dane będą przetwarzane również przez okres wymagany przepisami prawa do celów archiwizacji. </li><li>Przysługuje Pani/Panu prawo do dostępu do swoich danych osobowych, sprostowania swoich danych osobowych, usunięcia swoich danych osobowych, ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych, przeniesienia swoich danych osobowych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania swoich danych osobowych, chyba, że realizacja tych praw nie jest zgodna z przepisami obowiązującego prawa oraz z RODO.</li><li>Osoba, której dane są przetwarzane na podstawie zgody, ma prawo do jej cofnięcia. Cofnięcie to nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.</li><li>W przypadku stwierdzenia, że przetwarzanie danych osobowych przez Administratora narusza przepisy RODO – osoba, której dane osobowe są przetwarzane ma prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. do: Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych - ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.</li><li>Podanie danych jest wymogiem ustawowym, niezbędnym do prowadzenia postępowania administracyjnego i wydania decyzji zezwalającej na  lokalizację zjazdu z drogi publicznej zgodnie ze złożonym wnioskiem, a ich nie podanie skutkować będzie niemożnością rozpoznania wniosku. </li><li>Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane. </li></ol></td></tr></tbody></table><br/><br/></xsl:if></xsl:for-each></td></tr></tbody></table></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>