14292
| ID | 14292 |
|---|
| Data | 2026-06-17 |
|---|
| Symbol | 2026/06/17/14292 |
|---|
| Instytucja | Urząd Gminy Prostki |
|---|
| Nazwa | Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcia pasa drogowego drogi gminnej w celu prowadzenia robót niezwiązanych z budową, przebudową, remontem, utrzymaniem i ochroną dróg |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
| URI://Dziennik_Ustaw/2025/1703/16b/1 | Art. 16b ust. 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2025 r. poz. 1703) |
|---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2026/06/17/14292/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body>
<table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px; width: 300px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejscowoscNaglowek"/></span></xsl:if></span>, dnia <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></xsl:if> r.</td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Wnioskodawca: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>osoba fizyczna </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>inny podmiot </span></label></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaFizyczna"><xsl:if test="../wnio:Wnioskodawca=1"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">Imię:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nazwisko:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">PESEL:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:PESEL"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:InnyPodmiot"><xsl:if test="../wnio:Wnioskodawca=2"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">Nazwa instytucji:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">NIP:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NIP"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Adres"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px; width: 150px;" valign="top"><strong>Adres<br/></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">Ulica:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nr domu:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nr lokalu:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Miejscowość:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Kod pocztowy:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Poczta:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Poczta"/></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Telefon:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Telefon"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">E-mail</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Email"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td valign="top"> </td><td align="center"> </td></tr><tr><td valign="top"> </td><td> </td></tr><tr><td valign="top"> </td><td> </td></tr><tr><td valign="top"> </td><td align="center"> </td></tr><tr><td valign="top"> </td><td style="width: 250px; font-size: 14px;"><strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Pracownik/inst:Funkcja"/></span></xsl:if></span></strong></td></tr><tr><td valign="top"> </td><td valign="top">ul. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td valign="top"> </td><td valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top"> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 14px;" valign="top"><strong>WNIOSEK</strong><br/><strong>o wydanie zezwolenia na zajęcia pasa drogowego drogi gminnej w celu prowadzenia robót niezwiązanych z budową, przebudową, remontem, utrzymaniem i ochroną dróg</strong><br/><br/></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 14px;" valign="top"> </td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">1. Cel zajęcia pasa drogowego</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CelZajecia"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">2. Miejscowość, ulica</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejscowoscUlica"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 12px;"> (dokładna lokalizacja, obręb, nr działki)</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">3. Planowany okres zajęcia pasa drogowego od <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Od"/></xsl:if> do <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Do"/></xsl:if></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">4. Powierzchnia zajętego pasa drogowego: </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="0" style="width: 640px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 350px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PowierzchniaA)),' '), ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>a) w przypadku zajęcia do 20% szerokości jezdni </span></label></span></xsl:if></span></td><td align="right" style="font-size: 12px; width: 130px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ATak"><xsl:if test="../wnio:PowierzchniaA="1""><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Wartosc"/></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each></td><td style="font-size: 12px;">m<sup>2</sup></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PowierzchniaB)),' '), ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>b) w przypadku zajęcia powyżej 20% szerokości jezdni </span></label></span></xsl:if></span></td><td align="right" style="font-size: 12px;"> <xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:BTak"><xsl:if test="../wnio:PowierzchniaB="1""><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Wartosc"/></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each></td><td style="font-size: 12px;">m<sup>2</sup></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PowierzchniaC)),' '), ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>c) chodnika, parkingu, zatoki postojowej, ścieżki rowerowej </span></label></span></xsl:if></span></td><td align="right" style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CTak"><xsl:if test="../wnio:PowierzchniaC="1""><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Wartosc"/></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each></td><td style="font-size: 12px;">m<sup>2</sup></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PowierzchniaD)),' '), ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>d) pobocza drogi, pasa zieleni </span></label></span></xsl:if></span></td><td align="right" style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DTak"><xsl:if test="../wnio:PowierzchniaD="1""><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Wartosc"/></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each></td><td style="font-size: 12px;">m<sup>2</sup> </td></tr></tbody></table> <em>Zajęcie terenu obejmuje: wykop, odkład gruntu, gromadzenie materiałów, ustawienie sprzętu itp.</em></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">5. Metoda prowadzenia robót </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MetodaProwadzeniaRobot"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">6. Osoba odpowiedzialna za prowadzenie robót w pasie drogowym</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaOdpowiedzialna"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 12px;">(imię, nazwisko, adres, telefon)</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:<br/><br/><ol><li>Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500, z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego,</li><li>Plan orientacyjny z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego drogi gminnej oraz informacja o sposobie zabezpieczenia robót, </li><li>Skan aktualnego wypisu z ewidencji działalności gospodarczej lub kserokopia wypisu z KRS. W przypadku osób fizycznych nie prowadzących działalności gospodarczej – numer PESEL,</li><li>Pełnomocnictwo jeżeli inwestor reprezentowany jest przez pełnomocnika,</li><li>Dowód uiszczenia opłaty skarbowej za udzielenie pełnomocnictwa,</li><li>Zatwierdzony projekt czasowej organizacji ruchu drogowego, jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych,</li><li>Inne <br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:InneZalaczniki"/></span></xsl:if></span></li></ol></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><p> </p><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 250px;">Plik</td><td style="font-size: 12px;">Opis załącznika</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><p> </p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Rodo"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">Klauzula informacyjna <br/><br/>Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwane dalej RODO, informuję że:<br/><br/><ol><li>Administratorem danych jest <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Rodo1"/></span></xsl:if></span>, </li><li>Kontakt do Inspektora Ochrony Danych: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Rodo2"/></span></xsl:if></span></li><li>Administrator Danych Osobowych przetwarza dane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO w celu prowadzenia postępowania administracyjnego dotyczącego wydania decyzji administracyjnej zezwalającej na zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót w pasie drogowym - zgodnie z art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych </li><li>Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą tylko na podstawie przepisów prawa, </li><li>Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane: <ul><li>podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa lub umowy powierzenia przetwarzania danych zawartej z Administratorem Danych Osobowych, </li><li>organom uprawnionym do kontroli działań Jednostek Samorządu Terytorialnego,</li><li>osobom i instytucjom w przypadku złożenia wniosku o dostępie do informacji publicznej. </li></ul></li><li>Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich i organizacji międzynarodowych. </li><li>Pozyskane dane będą przechowywane i przetwarzane przez okres wymagany przepisami prawa do celów archiwizacji.</li><li>Przysługuje Pani/Panu prawo do dostępu do swoich danych osobowych, sprostowania swoich danych osobowych, usunięcia swoich danych osobowych, ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych, przeniesienia swoich danych osobowych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania swoich danych osobowych, chyba, że realizacja tych praw nie jest zgodna z przepisami obowiązującego prawa oraz z RODO.</li><li>Osoba, której dane są przetwarzane na podstawie zgody, ma prawo do jej cofnięcia. Cofnięcie to nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.</li><li>W przypadku stwierdzenia, że przetwarzanie danych osobowych przez Administratora narusza przepisy RODO – osoba, której dane osobowe są przetwarzane ma prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. do: Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych - ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.</li><li>Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym, niezbędnym do realizacji postępowania w sprawie wydania zaświadczenia o przeznaczeniu nieruchomości w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego lub wypisu i wyrysu z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego bądź studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości załatwienia sprawy zgodnie z żądaniem.</li><li>Źródłem pochodzenia Pani/Pana danych osobowych jest wniosek o wydanie zaświadczenia o przeznaczeniu nieruchomości w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego lub wypisu i wyrysu z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego bądź studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego.</li><li>Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą podlegały profilowaniu. Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania. </li></ol> <br/><br/></td></tr></tbody></table><br/><br/></xsl:if></xsl:for-each></td></tr></tbody></table></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>