14291
| ID | 14291 |
|---|
| Data | 2026-06-16 |
|---|
| Symbol | 2026/06/16/14291 |
|---|
| Instytucja | Urząd Gminy Prostki |
|---|
| Nazwa | Wniosek o zmianę imienia i/lub nazwiska |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
| URI://Dziennik_Ustaw/2025/1703/16b/1 | Art. 16b ust. 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2025 r. poz. 1703) |
|---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2026/06/16/14291/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body>
<table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px; width: 300px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejscowoscNaglowek"/></span></xsl:if></span>, dnia <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></xsl:if> r.</td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>Wnioskodawca:</strong></td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaFizyczna"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">Imię:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nazwisko:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">PESEL</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:PESEL"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Adres"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px; width: 150px;" valign="top"><strong>Adres zamieszkania</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">Ulica:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nr domu:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nr lokalu:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Miejscowość:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Kod pocztowy:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Poczta:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Poczta"/></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Telefon:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Telefon"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">E-mail</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Email"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td valign="top"> </td><td align="center"> </td></tr><tr><td valign="top"> </td><td align="center"> </td></tr><tr><td valign="top"> </td><td style="width: 250px; font-size: 14px;"><strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Pracownik/inst:Funkcja"/></span></xsl:if></span></strong></td></tr><tr><td valign="top"> </td><td valign="top">ul. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td valign="top"> </td><td valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top"> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 14px;" valign="top"><strong>WNIOSEK</strong><br/><strong>o zmianę imienia i/lub nazwiska</strong></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 14px;" valign="top"> </td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">Zwracam się z wnioskiem o zmianę <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborZmiana = 1">imienia</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborZmiana = 2">nazwiska</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborZmiana = 3">imienia i nazwiska</xsl:if></span></xsl:if></span> na inne.</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Imię (imiona) i nazwisko dotychczasowe <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ImieINazwiskoDotychczasowe"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Imię (imiona) i nazwisko proponowane <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ImieINazwiskoProponowane"/></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Jeżeli wniosek obejmuje małoletnie dzieci proszę wypełnić i podać stopień pokrewieństwa:</td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WierszDzieci"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 30px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lp"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px; width: 200px;"> Imię i nazwisko dotychczasowe </td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:ImieINazwiskoDotychczasowe"/></span></xsl:if></span> </td><td style="font-size: 12px; width: 100px;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:if test="wnio:SynCorka = 1">syn</xsl:if><xsl:if test="wnio:SynCorka = 2">córka</xsl:if></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px;">Imię i nazwisko proponowane </td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:ImieINazwiskoProponowane"/></span></xsl:if></span> </td><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px;">PESEL </td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:PESEL"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span style="text-decoration: underline;"><strong>Szczegółowe dane osoby, której dotyczy zmiana</strong></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Imię i nazwisko: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ImieInazwisko"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Nazwisko rodowe: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NazwiskoRodowe"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Imiona rodziców i nazwisko rodowe matki: </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ImionaRodzicow"/></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Data i miejsce urodzenia: <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DataUrodzenia"/></xsl:if> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejsceUrodzenia"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Stan cywilny: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:StanCywilny"/></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Obywatelstwo: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Obywatelstwo"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Seria i numer dowodu osobistego lub paszportu, przez kogo wydany, termin ważności:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DokumentTozsamosci"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span style="text-decoration: underline;"><strong>Uzasadnienie wniosku:</strong></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Uzasadnienie"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span style="text-decoration: underline;"><strong>W załączeniu przedkładam:</strong></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WZalaczeniu"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Oświadczam, iż w tej samej sprawie nie złożyłem/am wniosku do innego kierownika urzędu stanu cywilnego lub nie została wydana już decyzja odmowna.</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><p>Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań, prawdziwość powyższych danych stwierdzam podpisem.</p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 250px;">Plik</td><td style="font-size: 12px;">Opis załącznika</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Rodo"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 640px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"><p style="text-align: center;"><strong>Klauzula informacyjna </strong></p><p> <br/>Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia<br/>27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwane dalej RODO, informuję że:<br/><br/></p><ol><li>Administratorem danych jest <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Rodo2"/></span></xsl:if></span>.</li><li>Kontakt do Inspektora Ochrony Danych: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Rodo3"/></span></xsl:if></span></li><li>Administrator Danych przetwarza dane osobowe na podstawie: kodeksu postępowania administracyjnego z dnia 14 czerwca 1960 r., zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia Ochrony Danych Osobowych.</li><li>Dane osobowe są zbierane w celu dokonania wszczęcia i zakończenia postępowania administracyjnego, poprzez przeprowadzenie czynności kpa i wydania decyzji administracyjnej.</li><li>Dane mogą/będą udostępniane podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.</li><li>Dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich i organizacji międzynarodowych. </li><li>Pozyskane dane będą przechowywane przez okres zgodny z przepisami prawa oraz z instrukcją kancelaryjną i oznaczeniem kategorii archiwalnej.</li><li>Przysługuje Pani/Panu prawo do dostępu do swoich danych osobowych, sprostowania swoich danych osobowych, usunięcia swoich danych osobowych, ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych, przeniesienia swoich danych osobowych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania swoich danych osobowych, chyba, że realizacja tych praw nie jest zgodna z przepisami obowiązującego prawa oraz z RODO.</li><li>Może Pani/Pan w dowolnym momencie wycofać zgodę na przetwarzanie danych, co będzie skutkowało umorzeniem postępowania bez rozstrzygnięcia chyba, że postępowanie wszczęte zostało z urzędu na podstawie obowiązujących przepisów prawa. Cofnięcie to nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.</li><li>W przypadku stwierdzenia, że przetwarzanie danych osobowych przez Administratora narusza przepisy RODO – osoba, której dane osobowe są przetwarzane ma prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. do: Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych - ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.</li><li>Podanie danych jest wymogiem ustawowym, a ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości prowadzenia postępowania w rezultacie jego umorzeniem.</li><li>Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.</li></ol><p><br/><br/><br/><br/></p></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr></tbody></table></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>