13773
| ID | 13773 |
|---|
| Data | 2025-06-10 |
|---|
| Symbol | 2025/06/10/13773 |
|---|
| Instytucja | Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej |
|---|
| Nazwa | Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego - SR-4 |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2025/06/10/13773/" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.1" xsi:schemaLocation="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform http://www.w3.org/2007/schema-for-xslt20.xsd">
<xsl:template match="/">
<html>
<head>
<title>SR-4 - Ministerstwo Rodziny i Polityki Społecznej</title>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"/>
</head>
<body style="font-family: Arial; text-align: center; ">
<div style="background-color: white; border: 1px solid black; margin-left: auto; overflow: hidden; width: 880px; page-break-after: always; margin-top: 15px; position: relative; margin-bottom: 15px; height: 1280px; margin-right: auto; text-align: left; ">
<div style="top: 0px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 26px; ">
<div style="color: #000000; top: 0px; left: 322px; font-weight: bold; width: 545px; font-size: 20px; position: absolute; height: 24px; text-align: right; " class="SofLabel formName">SR-4
</div>
<span style="color: #000000; top: 8px; left: 5px; font-weight: normal; width: 300px; font-size: 12px; position: absolute; height: 14px; " class="SofLabel page"/>
<div style="border-top: 2px solid black; top: 25px; left: 0px; width: 100%; position: absolute; height: 1px; " class="SofHRule">
<span/>
</div>
</div>
<div style="color: #000000; top: 188px; left: 12px; font-weight: bold; font-size: 12px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global12Bold">Wniosek dotyczy okresu zasiłkowego (1):
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 181px; left: 263px; display: block; width: 191px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OkresSwiadczeniowy"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="191"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="color: #000000; top: 191px; left: 267px; font-weight: bold; font-size: 12px; font-family: arial; position: absolute; height: 27px; " class="SofLabel global12Bold"/>
<div style="color: #000000; top: 218px; left: 13px; width: 836px; font-size: 12px; position: absolute; height: 24px; " class="SofLabel">(1) Okres zasiłkowy trwa od 1 listopada do 31 października następnego roku
kalendarzowego.
</div>
<div style="top: 238px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 101px; ">
<div style="background-color: #ebd7ff; top: 0px; left: 0px; width: 100%; border-color: #ebd7ff; border-width: 1px; position: absolute; border-style: solid; height: 101px; " class="SofBorderContainer violetAll">
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 8px; left: 11px; font-weight: bold; " class="SofLabel sectionHeader">NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W
SPRAWIE SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO (1)
</div>
<div style="background-color: #ffffff; width: 870px; position: absolute; top: 23px; left: 10px; height: 68px; " class="SofBorderContainer">
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 7px; left: 3px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; position: absolute; height: 54px; " class="SofTextArea dotted">
<div style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;">
<xsl:call-template name="formatTextArea">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:NazwaOrganuWlasciwegoProwadzacegoPostepowanie"/>
<xsl:with-param name="wysokosc" select="54"/>
<xsl:with-param name="szerokosc" select="840"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="wysokoscLini" select="20"/>
<xsl:with-param name="liczbaPrzejscDoNowychLini" select="0"/>
<xsl:with-param name="tekstPoOstatnimPrzejsciuDoNowejLini" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:NazwaOrganuWlasciwegoProwadzacegoPostepowanie"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<div style="top: 338px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 236px; ">
<div style="background-color: #ebd7ff; top: 0px; left: 0px; width: 100%; border-color: #ebd7ff; border-width: 1px; position: absolute; border-style: solid; height: 100%; " class="SofBorderContainer violetAll">
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 8px; left: 11px; font-weight: bold; " class="SofLabel sectionHeader">ADRES ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W
SPRAWIE SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO (1)
</div>
<div style="background-color: #ffffff; width: 870px; position: absolute; top: 23px; left: 10px; height: 203px; " class="SofBorderContainer">
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 49px; left: 3px; " class="SofLabel">02. Kod pocztowy
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 62px; left: 3px; display: block; width: 145px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ;line-height:25px;display: block;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOrganuWlasciwego/wnio:KodPocztowy!= ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOrganuWlasciwego/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>
-
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOrganuWlasciwego/wnio:KodPocztowy, 3, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 49px; left: 171px; " class="SofLabel">03. Miejscowość
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 62px; left: 171px; display: block; width: 673px; font-size: 18px; position: absolute; height: 27px; text-align: left; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ;line-height:27px;padding-right: 5px; display: block;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOrganuWlasciwego/wnio:Miejscowosc"/>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 5px; left: 3px; " class="SofLabel">01. Gmina / Dzielnica
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 18px; left: 3px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOrganuWlasciwego/wnio:GminaDzielnica"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 93px; left: 3px; " class="SofLabel">04. Ulica
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 106px; left: 3px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOrganuWlasciwego/wnio:Ulica"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 137px; left: 3px; " class="SofLabel">05. Numer domu
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 150px; left: 3px; display: block; width: 169px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ;line-height:25px;padding-right: 5px; display: block;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOrganuWlasciwego/wnio:NumerDomu"/>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 137px; left: 195px; " class="SofLabel">06. Numer mieszkania
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 150px; left: 195px; display: block; width: 169px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ;line-height:25px;padding-right: 5px; display: block;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOrganuWlasciwego/wnio:NumerLokalu"/>
</span>
</div>
<div style="width: 857px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 187px; left: 4px; " class="SofLabel">(1) Przez organ właściwy rozumie się wójta, burmistrza lub
prezydenta miasta właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby składającej
wniosek.
</div>
</div>
</div>
</div>
<div style="color: #000000; top: 582px; left: 6px; font-weight: bold; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Bold">CZĘŚĆ I
</div>
<div style="color: #000000; top: 602px; left: 6px; font-weight: bold; width: 870px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 26px; " class="SofLabel justified14Bold">1. Dane osoby składającej wniosek o specjalny zasiłek
opiekuńczy, zwanej dalej "wnioskodawcą"
</div>
<div style="top: 622px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 306px; ">
<div style="background-color: #ebd7ff; top: 0px; left: 0px; width: 100%; border-color: #ebd7ff; border-width: 1px; position: absolute; border-style: solid; height: 100%; " class="SofBorderContainer violetAll">
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 8px; left: 10px; font-weight: bold; " class="SofLabel sectionHeader">DANE WNIOSKODAWCY
</div>
<div style="background-color: #ffffff; width: 870px; position: absolute; top: 23px; left: 10px; height: 273px; " class="SofBorderContainer">
<div style="width: 123px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 93px; left: 3px; " class="SofLabel">03. Numer PESEL
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 106px; left: 3px; display: block; width: 265px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ;line-height:25px;padding-right: 5px; display: block;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjne/wnio:PESEL"/>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 93px; left: 291px; " class="SofLabel">04. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
</div>
<div style="background-color: white; border: 1px solid black; overflow: hidden; color: #000000; top: 106px; left: 291px; display: block; width: 191px; font-size: 18px; position: absolute; border-style: solid; height: 25px; " class="SofDateField">
<span style="padding-left:5px ; line-height:25px; display: block;">
<xsl:call-template name="formatDaty">
<xsl:with-param name="wartosc" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjne/wnio:DataUrodzenia"/>
</xsl:call-template>
</span>
<span/>
</div>
<div style="width: 856px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 230px; left: 3px; " class="SofLabel"/>
<div style="width: 856px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 244px; left: 3px; " class="SofLabel"/>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 93px; left: 507px; " class="SofLabel">05. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 106px; left: 507px; display: block; width: 338px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ;line-height:25px;padding-right: 5px; display: block;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjne/wnio:SeriaNumerDokumentu"/>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 49px; left: 3px; " class="SofLabel">02. Nazwisko
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 62px; left: 3px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ;line-height:25px;padding-right: 5px; display: block;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjne/wnio:Nazwisko"/>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 5px; left: 3px; " class="SofLabel">01. Imię
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 18px; left: 3px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ;line-height:25px;padding-right: 5px; display: block;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjne/wnio:Imie"/>
</span>
</div>
<div style="width: 457px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 137px; left: 3px; " class="SofLabel">06. Obywatelstwo
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 150px; left: 3px; display: block; width: 530px; font-size: 18px; border-color: #696969; position: absolute; height: 25px; " class="SofComboBox dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjne/wnio:Obywatelstwo"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="530"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 181px; left: 3px; " class="SofLabel">07. Stan cywilny
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 194px; left: 3px; display: block; width: 530px; font-size: 18px; border-color: #696969; position: absolute; height: 25px; " class="SofComboBox dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjne/wnio:StanCywilny"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="530"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
</div>
</div>
</div>
<div style="top: 927px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 294px; ">
<div style="background-color: #ebd7ff; top: 0px; left: 0px; width: 100%; border-color: #ebd7ff; border-width: 1px; position: absolute; border-style: solid; height: 100%; " class="SofBorderContainer violetAll">
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 8px; left: 11px; font-weight: bold; " class="SofLabel sectionHeader">ADRES ZAMIESZKANIA
</div>
<div style="background-color: #ffffff; width: 870px; position: absolute; top: 23px; left: 10px; height: 261px; " class="SofBorderContainer">
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 49px; left: 3px; " class="SofLabel">02. Kod pocztowy
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 62px; left: 3px; display: block; width: 145px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ;line-height:25px;display: block;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkania/wnio:KodPocztowy!= ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkania/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>
-
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkania/wnio:KodPocztowy, 3, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 49px; left: 171px; " class="SofLabel">03. Miejscowość
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 62px; left: 171px; display: block; width: 673px; font-size: 18px; border-color: #696969; position: absolute; height: 25px; " class="SofComboBox dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkania/wnio:Miejscowosc"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="673"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 5px; left: 3px; " class="SofLabel">01. Gmina / Dzielnica
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 18px; left: 3px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; border-color: #696969; position: absolute; height: 25px; " class="SofComboBox dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkania/wnio:GminaDzielnica"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 93px; left: 3px; " class="SofLabel">04. Ulica
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 106px; left: 3px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; border-color: #696969; position: absolute; height: 25px; " class="SofComboBox dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkania/wnio:Ulica"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 137px; left: 3px; " class="SofLabel">05. Numer domu
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 150px; left: 3px; display: block; width: 169px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ;line-height:25px;padding-right: 5px; display: block;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkania/wnio:NumerDomu"/>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 137px; left: 195px; " class="SofLabel">06. Numer mieszkania
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 150px; left: 195px; display: block; width: 169px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ;line-height:25px;padding-right: 5px; display: block;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkania/wnio:NumerLokalu"/>
</span>
</div>
<div style="width: 126px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 137px; left: 411px; " class="SofLabel">07. Numer telefonu
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 150px; left: 411px; display: block; width: 241px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ;line-height:25px;padding-right: 5px; display: block;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkania/wnio:NumerTelefonu"/>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 181px; left: 3px; " class="SofLabel">08. Adres poczty elektronicznej — e-mail
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 194px; left: 3px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkania/wnio:AdresPocztyElektronicznej"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="width: 790px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 231px; left: 4px; " class="SofLabel"/>
<div style="width: 790px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 245px; left: 4px; " class="SofLabel"/>
</div>
</div>
</div>
<div style="top: 1223px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 16px; ">
<div style="color: #000000; top: 3px; left: 559px; width: 300px; font-size: 11px; font-family: verdana; position: absolute; height: 14px; text-align: right; " class="SofLabel footnote">wersja: SR-4(10)
</div>
<div style="color: #000000; top: 3px; left: 10px; width: 850px; font-size: 11px; font-family: verdana; position: absolute; height: 14px; text-align: center; " class="SofLabel footnote">strona: 1/10
</div>
<div style="border-top: 2px solid black; top: 1px; left: 0px; width: 100%; position: absolute; height: 1px; " class="SofHRule">
<span/>
</div>
</div>
<div style="color: #000000; top: 45px; left: 0px; font-weight: bold; width: 100%; font-size: 16px; position: absolute; text-align: center; height: 70px; " class="SofLabel formTitle">
WNIOSEK
<br/>
O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
</div>
</div>
<div style="background-color: white; border: 1px solid black; margin-left: auto; overflow: hidden; width: 880px; page-break-after: always; margin-top: 15px; position: relative; margin-bottom: 15px; height: 1280px; margin-right: auto; text-align: left; ">
<div style="top: 0px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 26px; ">
<div style="color: #000000; top: 0px; left: 322px; font-weight: bold; width: 545px; font-size: 20px; position: absolute; height: 24px; text-align: right; " class="SofLabel formName">SR-4
</div>
<span style="color: #000000; top: 8px; left: 5px; font-weight: normal; width: 300px; font-size: 12px; position: absolute; height: 14px; " class="SofLabel page"/>
<div style="border-top: 2px solid black; top: 25px; left: 0px; width: 100%; position: absolute; height: 1px; " class="SofHRule">
<span/>
</div>
</div>
<div style="color: #000000; top: 35px; left: 6px; font-weight: bold; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Bold">Składam wniosek o specjalny zasiłek opiekuńczy w związku z opieką
nad:
</div>
<div style="background-color: #E7E5E6; top: 55px; left: 0px; width: 880px; border-color: #E7E5E6; border-width: 1px; position: absolute; border-style: solid; height: 270px; " class="SofBorderContainer lightGrayAll">
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 7px; left: 10px; font-weight: bold; " class="SofLabel sectionHeader">DANE OSOBY WYMAGAJĄCEJ OPIEKI
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 156px; left: 13px; " class="SofLabel">Pokrewieństwo: (relacja do wnioskodawcy)
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 169px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; border-color: #696969; position: absolute; height: 25px; " class="SofComboBox dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyWymagajacejOpieki/wnio:Pokrewienstwo"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 68px; left: 13px; " class="SofLabel">Nazwisko:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 81px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyWymagajacejOpieki/wnio:Nazwisko"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 24px; left: 13px; " class="SofLabel">Imię:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 37px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyWymagajacejOpieki/wnio:Imie"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="width: 123px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 112px; left: 13px; " class="SofLabel">Numer PESEL:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 125px; left: 13px; display: block; width: 265px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyWymagajacejOpieki/wnio:PESEL"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="265"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 112px; left: 517px; " class="SofLabel">Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 125px; left: 517px; display: block; width: 338px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyWymagajacejOpieki/wnio:SeriaNumerDokumentu"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="338"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 112px; left: 301px; " class="SofLabel">Data urodzenia: (dd / mm / rrrr)
</div>
<div style="background-color: white; border: 1px solid black; overflow: hidden; color: #000000; top: 125px; left: 301px; display: block; width: 191px; font-size: 18px; position: absolute; border-style: solid; height: 25px; " class="SofDateField">
<span style="padding-left:5px ; line-height:25px; display: block;">
<xsl:call-template name="formatDaty">
<xsl:with-param name="wartosc" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyWymagajacejOpieki/wnio:DataUrodzenia"/>
</xsl:call-template>
</span>
<span/>
</div>
<div style="width: 457px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 200px; left: 13px; " class="SofLabel">Obywatelstwo:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 213px; left: 13px; display: block; width: 530px; font-size: 18px; border-color: #696969; position: absolute; height: 25px; " class="SofComboBox dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyWymagajacejOpieki/wnio:Obywatelstwo"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="530"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="width: 856px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 250px; left: 13px; " class="SofLabel"/>
</div>
<div style="background-color: #E7E5E6; top: 334px; left: 0px; width: 880px; border-color: #E7E5E6; border-width: 1px; position: absolute; border-style: solid; height: 226px; " class="SofBorderContainer lightGrayAll">
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 7px; left: 10px; font-weight: bold; " class="SofLabel sectionHeader">ADRES ZAMIESZKANIA OSOBY WYMAGAJĄCEJ OPIEKI
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 68px; left: 13px; " class="SofLabel">Kod pocztowy:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 81px; left: 13px; display: block; width: 145px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyWymagajacejOpieki/wnio:KodPocztowy"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="145"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 68px; left: 181px; " class="SofLabel">Miejscowość:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 81px; left: 181px; display: block; width: 673px; font-size: 18px; border-color: #696969; position: absolute; height: 25px; " class="SofComboBox dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyWymagajacejOpieki/wnio:Miejscowosc"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="673"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 24px; left: 13px; " class="SofLabel">Gmina / Dzielnica:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 37px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; border-color: #696969; position: absolute; height: 25px; " class="SofComboBox dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyWymagajacejOpieki/wnio:GminaDzielnica"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 112px; left: 13px; " class="SofLabel">Ulica:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 125px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; border-color: #696969; position: absolute; height: 25px; " class="SofComboBox dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyWymagajacejOpieki/wnio:Ulica"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 156px; left: 13px; " class="SofLabel">Numer domu:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 169px; left: 13px; display: block; width: 169px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyWymagajacejOpieki/wnio:NumerDomu"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="169"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 156px; left: 205px; " class="SofLabel">Numer mieszkania:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 169px; left: 205px; display: block; width: 169px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyWymagajacejOpieki/wnio:NumerLokalu"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="169"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="width: 126px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 156px; left: 421px; " class="SofLabel">Numer telefonu:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 169px; left: 421px; display: block; width: 241px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyWymagajacejOpieki/wnio:NumerTelefonu"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="241"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="width: 790px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 206px; left: 13px; " class="SofLabel"/>
</div>
<div style="color: #000000; top: 590px; left: 6px; font-weight: bold; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Bold">CZĘŚĆ II
</div>
<div style="color: #000000; top: 606px; left: 6px; font-weight: bold; width: 870px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 27px; " class="SofLabel justified14Bold">1. Wpisz tutaj wszystkich członków Twojej rodziny, czyli
odpowiednio:
</div>
<div style="color: #000000; top: 626px; left: 16px; font-weight: bold; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 27px; " class="SofLabel justified14Bold">-
</div>
<div style="color: #000000; top: 626px; left: 31px; font-weight: bold; width: 845px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 27px; " class="SofLabel justified14Bold">wnioskodawcę (siebie),
</div>
<div style="color: #000000; top: 642px; left: 16px; font-weight: bold; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 27px; " class="SofLabel justified14Bold">-
</div>
<div style="color: #000000; top: 642px; left: 31px; font-weight: bold; width: 845px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 27px; " class="SofLabel justified14Bold">dane Twojego małżonka albo drugiego rodzica z którym wspólnie
wychowujesz dzieci,
</div>
<div style="color: #000000; top: 658px; left: 16px; font-weight: bold; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 27px; " class="SofLabel justified14Bold">-
</div>
<div style="color: #000000; top: 658px; left: 31px; font-weight: bold; width: 845px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 27px; " class="SofLabel justified14Bold">pozostające na Twoim utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia
25 r. życia,
</div>
<div style="color: #000000; top: 674px; left: 16px; font-weight: bold; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 27px; " class="SofLabel justified14Bold">-
</div>
<div style="color: #000000; top: 674px; left: 31px; font-weight: bold; width: 845px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 46px; " class="SofLabel justified14Bold">dziecko, które ukończyło 25. rok życia, legitymujące się
orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością
przysługuje świadczenie pielęgnacyjne, specjalny zasiłek opiekuńczy lub zasiłek dla opiekuna.
</div>
<div style="color: #000000; top: 723px; left: 16px; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 106px; " class="SofLabel justified14">Definicja rodziny: zgodnie z art. 3 pkt 16 ustawy o świadczeniach
rodzinnych rodzina oznacza odpowiednio: małżonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka
oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25. roku życia, a także dziecko,
które ukończyło 25. rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu
niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie
pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna, o którym mowa w
ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów.
</div>
<div style="color: #000000; top: 816px; left: 16px; width: 854px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 24px; " class="SofLabel justified14">Do członków rodziny nie zalicza się:
</div>
<div style="color: #000000; top: 831px; left: 16px; width: 854px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 22px; " class="SofLabel justified14">- dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego,
</div>
<div style="color: #000000; top: 846px; left: 16px; width: 854px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 23px; " class="SofLabel justified14">- dziecka pozostającego w związku małżeńskim,
</div>
<div style="color: #000000; top: 861px; left: 16px; width: 854px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 23px; " class="SofLabel justified14">- pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.
</div>
<div style="color: #000000; top: 888px; left: 6px; font-weight: bold; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Bold">W skład mojej rodziny wchodzą:
</div>
<div style="width: 874px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 903px; left: 6px; " class="SofLabel"/>
<div style="background-color: #E7E5E6; top: 921px; left: 0px; width: 880px; border-color: #E7E5E6; border-width: 1px; position: absolute; border-style: solid; height: 225px; " class="SofBorderContainer lightGrayAll">
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 7px; left: 10px; font-weight: bold; " class="SofLabel sectionHeader">DANE OSOBY - 1, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY WNIOSKODAWCY
(część II, punkt 1)
</div>
<div style="width: 123px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 112px; left: 13px; " class="SofLabel">Numer PESEL:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 125px; left: 13px; display: block; width: 265px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyUbiegajacejSie/wnio:DaneOsoby1/wnio:PESEL"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="265"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 68px; left: 13px; " class="SofLabel">Nazwisko:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 81px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyUbiegajacejSie/wnio:DaneOsoby1/wnio:Nazwisko"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 24px; left: 13px; " class="SofLabel">Imię:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 37px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyUbiegajacejSie/wnio:DaneOsoby1/wnio:Imie"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 112px; left: 301px; " class="SofLabel">Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 125px; left: 301px; display: block; width: 338px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyUbiegajacejSie/wnio:DaneOsoby1/wnio:SeriaNumerDokumentu"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="338"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 156px; left: 13px; " class="SofLabel">Pokrewieństwo: (relacja do wnioskodawcy)
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 169px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; border-color: #696969; position: absolute; height: 25px; " class="SofComboBox dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyUbiegajacejSie/wnio:DaneOsoby1/wnio:Pokrewienstwo"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="width: 856px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 203px; left: 13px; " class="SofLabel"/>
</div>
<div style="top: 1223px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 16px; ">
<div style="color: #000000; top: 3px; left: 559px; width: 300px; font-size: 11px; font-family: verdana; position: absolute; height: 14px; text-align: right; " class="SofLabel footnote">wersja: SR-4(10)
</div>
<div style="color: #000000; top: 3px; left: 10px; width: 850px; font-size: 11px; font-family: verdana; position: absolute; height: 14px; text-align: center; " class="SofLabel footnote">strona: 2/10
</div>
<div style="border-top: 2px solid black; top: 1px; left: 0px; width: 100%; position: absolute; height: 1px; " class="SofHRule">
<span/>
</div>
</div>
</div>
<div style="background-color: white; border: 1px solid black; margin-left: auto; overflow: hidden; width: 880px; page-break-after: always; margin-top: 15px; position: relative; margin-bottom: 15px; height: 1280px; margin-right: auto; text-align: left; ">
<div style="top: 0px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 26px; ">
<div style="color: #000000; top: 0px; left: 322px; font-weight: bold; width: 545px; font-size: 20px; position: absolute; height: 24px; text-align: right; " class="SofLabel formName">SR-4
</div>
<span style="color: #000000; top: 8px; left: 5px; font-weight: normal; width: 300px; font-size: 12px; position: absolute; height: 14px; " class="SofLabel page"/>
<div style="border-top: 2px solid black; top: 25px; left: 0px; width: 100%; position: absolute; height: 1px; " class="SofHRule">
<span/>
</div>
</div>
<div style="background-color: #E7E5E6; top: 30px; left: 0px; width: 880px; border-color: #E7E5E6; border-width: 1px; position: absolute; border-style: solid; height: 225px; " class="SofBorderContainer lightGrayAll">
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 7px; left: 10px; font-weight: bold; " class="SofLabel sectionHeader">DANE OSOBY - 2, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY WNIOSKODAWCY
(część II, punkt 1)
</div>
<div style="width: 123px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 112px; left: 13px; " class="SofLabel">Numer PESEL:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 125px; left: 13px; display: block; width: 265px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyUbiegajacejSie/wnio:DaneOsoby2/wnio:PESEL"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="265"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 68px; left: 13px; " class="SofLabel">Nazwisko:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 81px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyUbiegajacejSie/wnio:DaneOsoby2/wnio:Nazwisko"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 24px; left: 13px; " class="SofLabel">Imię:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 37px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyUbiegajacejSie/wnio:DaneOsoby2/wnio:Imie"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 112px; left: 301px; " class="SofLabel">Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 125px; left: 301px; display: block; width: 338px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyUbiegajacejSie/wnio:DaneOsoby2/wnio:SeriaNumerDokumentu"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="338"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 156px; left: 13px; " class="SofLabel">Pokrewieństwo: (relacja do wnioskodawcy)
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 169px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; border-color: #696969; position: absolute; height: 25px; " class="SofComboBox dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyUbiegajacejSie/wnio:DaneOsoby2/wnio:Pokrewienstwo"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="width: 856px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 203px; left: 13px; " class="SofLabel"/>
</div>
<div style="background-color: #E7E5E6; top: 264px; left: 0px; width: 880px; border-color: #E7E5E6; border-width: 1px; position: absolute; border-style: solid; height: 225px; " class="SofBorderContainer lightGrayAll">
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 7px; left: 10px; font-weight: bold; " class="SofLabel sectionHeader">DANE OSOBY - 3, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY WNIOSKODAWCY
(część II, punkt 1)
</div>
<div style="width: 123px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 112px; left: 13px; " class="SofLabel">Numer PESEL:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 125px; left: 13px; display: block; width: 265px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyUbiegajacejSie/wnio:DaneOsoby3/wnio:PESEL"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="265"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 68px; left: 13px; " class="SofLabel">Nazwisko:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 81px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyUbiegajacejSie/wnio:DaneOsoby3/wnio:Nazwisko"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 24px; left: 13px; " class="SofLabel">Imię:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 37px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyUbiegajacejSie/wnio:DaneOsoby3/wnio:Imie"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 112px; left: 301px; " class="SofLabel">Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 125px; left: 301px; display: block; width: 338px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyUbiegajacejSie/wnio:DaneOsoby3/wnio:SeriaNumerDokumentu"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="338"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 156px; left: 13px; " class="SofLabel">Pokrewieństwo: (relacja do wnioskodawcy)
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 169px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; border-color: #696969; position: absolute; height: 25px; " class="SofComboBox dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyUbiegajacejSie/wnio:DaneOsoby3/wnio:Pokrewienstwo"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="width: 856px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 206px; left: 13px; " class="SofLabel"/>
</div>
<div style="background-color: #E7E5E6; top: 498px; left: 0px; width: 880px; border-color: #E7E5E6; border-width: 1px; position: absolute; border-style: solid; height: 225px; " class="SofBorderContainer lightGrayAll">
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 7px; left: 10px; font-weight: bold; " class="SofLabel sectionHeader">DANE OSOBY - 4, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY WNIOSKODAWCY
(część II, punkt 1)
</div>
<div style="width: 123px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 112px; left: 13px; " class="SofLabel">Numer PESEL:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 125px; left: 13px; display: block; width: 265px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyUbiegajacejSie/wnio:DaneOsoby4/wnio:PESEL"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="265"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 68px; left: 13px; " class="SofLabel">Nazwisko:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 81px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyUbiegajacejSie/wnio:DaneOsoby4/wnio:Nazwisko"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 24px; left: 13px; " class="SofLabel">Imię:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 37px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyUbiegajacejSie/wnio:DaneOsoby4/wnio:Imie"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 112px; left: 301px; " class="SofLabel">Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 125px; left: 301px; display: block; width: 338px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyUbiegajacejSie/wnio:DaneOsoby4/wnio:SeriaNumerDokumentu"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="338"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 156px; left: 13px; " class="SofLabel">Pokrewieństwo: (relacja do wnioskodawcy)
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 169px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; border-color: #696969; position: absolute; height: 25px; " class="SofComboBox dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyUbiegajacejSie/wnio:DaneOsoby4/wnio:Pokrewienstwo"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="width: 856px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 206px; left: 13px; " class="SofLabel"/>
</div>
<div style="background-color: #E7E5E6; top: 732px; left: 0px; width: 880px; border-color: #E7E5E6; border-width: 1px; position: absolute; border-style: solid; height: 225px; " class="SofBorderContainer lightGrayAll">
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 7px; left: 10px; font-weight: bold; " class="SofLabel sectionHeader">DANE OSOBY - 5, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY WNIOSKODAWCY
(część II, punkt 1)
</div>
<div style="width: 123px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 112px; left: 13px; " class="SofLabel">Numer PESEL:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 125px; left: 13px; display: block; width: 265px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyUbiegajacejSie/wnio:DaneOsoby5/wnio:PESEL"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="265"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 68px; left: 13px; " class="SofLabel">Nazwisko:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 81px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyUbiegajacejSie/wnio:DaneOsoby5/wnio:Nazwisko"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 24px; left: 13px; " class="SofLabel">Imię:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 37px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyUbiegajacejSie/wnio:DaneOsoby5/wnio:Imie"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 156px; left: 13px; " class="SofLabel">Pokrewieństwo: (relacja do wnioskodawcy)
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 112px; left: 301px; " class="SofLabel">Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 125px; left: 301px; display: block; width: 338px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyUbiegajacejSie/wnio:DaneOsoby5/wnio:SeriaNumerDokumentu"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="338"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 169px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; border-color: #696969; position: absolute; height: 25px; " class="SofComboBox dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyUbiegajacejSie/wnio:DaneOsoby5/wnio:Pokrewienstwo"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="width: 856px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 206px; left: 13px; " class="SofLabel"/>
</div>
<div style="background-color: #E7E5E6; top: 966px; left: 0px; width: 880px; border-color: #E7E5E6; border-width: 1px; position: absolute; border-style: solid; height: 225px; " class="SofBorderContainer lightGrayAll">
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 7px; left: 10px; font-weight: bold; " class="SofLabel sectionHeader">DANE OSOBY - 6, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY WNIOSKODAWCY
(część II, punkt 1)
</div>
<div style="width: 123px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 112px; left: 13px; " class="SofLabel">Numer PESEL:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 125px; left: 13px; display: block; width: 265px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyUbiegajacejSie/wnio:DaneOsoby6/wnio:PESEL"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="265"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 68px; left: 13px; " class="SofLabel">Nazwisko:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 81px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyUbiegajacejSie/wnio:DaneOsoby6/wnio:Nazwisko"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 24px; left: 13px; " class="SofLabel">Imię:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 37px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyUbiegajacejSie/wnio:DaneOsoby6/wnio:Imie"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 112px; left: 301px; " class="SofLabel">Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 125px; left: 301px; display: block; width: 338px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyUbiegajacejSie/wnio:DaneOsoby6/wnio:SeriaNumerDokumentu"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="338"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 156px; left: 13px; " class="SofLabel">Pokrewieństwo: (relacja do wnioskodawcy)
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 169px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; border-color: #696969; position: absolute; height: 25px; " class="SofComboBox dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyUbiegajacejSie/wnio:DaneOsoby6/wnio:Pokrewienstwo"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="width: 856px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 206px; left: 13px; " class="SofLabel"/>
</div>
<div style="top: 1223px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 16px; ">
<div style="color: #000000; top: 3px; left: 559px; width: 300px; font-size: 11px; font-family: verdana; position: absolute; height: 14px; text-align: right; " class="SofLabel footnote">wersja: SR-4(10)
</div>
<div style="color: #000000; top: 3px; left: 10px; width: 850px; font-size: 11px; font-family: verdana; position: absolute; height: 14px; text-align: center; " class="SofLabel footnote">strona: 3/10
</div>
<div style="border-top: 2px solid black; top: 1px; left: 0px; width: 100%; position: absolute; height: 1px; " class="SofHRule">
<span/>
</div>
</div>
</div>
<div style="background-color: white; border: 1px solid black; margin-left: auto; overflow: hidden; width: 880px; page-break-after: always; margin-top: 15px; position: relative; margin-bottom: 15px; height: 1280px; margin-right: auto; text-align: left; ">
<div style="top: 0px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 26px; ">
<div style="color: #000000; top: 0px; left: 322px; font-weight: bold; width: 545px; font-size: 20px; position: absolute; height: 24px; text-align: right; " class="SofLabel formName">SR-4
</div>
<span style="color: #000000; top: 8px; left: 5px; font-weight: normal; width: 300px; font-size: 12px; position: absolute; height: 14px; " class="SofLabel page"/>
<div style="border-top: 2px solid black; top: 25px; left: 0px; width: 100%; position: absolute; height: 1px; " class="SofHRule">
<span/>
</div>
</div>
<div style="color: #000000; top: 35px; left: 6px; font-weight: bold; width: 870px; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Bold">
<div style="line-height: 100%; margin-top: 0px; margin-bottom: 0px;">
<div style="margin-top: 0px; margin-bottom: 0px; clear: both;">
<span>2. Wpisz członków rodziny osoby wymagającej opieki, w przypadku, gdy:</span>
</div>
</div>
</div>
<div style="background-color: #E7E5E6; top: 170px; left: 0px; width: 880px; border-color: #E7E5E6; border-width: 1px; position: absolute; border-style: solid; height: 139px; " class="SofBorderContainer lightGrayAll">
<span/>
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 185px; left: 13px; display: block; width: 25px; font-size: 14px; position: absolute; height: 25px; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyWymagajacejOpieki/wnio:OsobaWymagajaceOpiekiJestMaloletnia='true'">
<span style="text-align: center ; line-height: 25px; display: block; ">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="color: #000000; top: 185px; left: 59px; font-weight: bold; width: 815px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 116px; " class="SofLabel justified14Bold">osoba wymagająca opieki jest małoletnia (w skład rodziny osoby
wymagającej opieki wchodzą: rodzice osoby wymagającej opieki, małżonek rodzica osoby wymagającej
opieki, osoba, z którą rodzic osoby wymagającej opieki wychowuje wspólne dziecko, pozostające na
ich utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25. roku życia, a także osoba wymagająca opieki; do
członów rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka
pozostającego w związku małżeńskim, pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko, a także
rodzica osoby wymagającej opieki zobowiązanego tytułem wykonawczym pochodzącym lub zatwierdzonym
przez sąd do alimentów na jej rzecz).
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 75px; left: 13px; display: block; width: 25px; font-size: 14px; position: absolute; height: 25px; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyWymagajacejOpieki/wnio:OsobaWymagajaceOpiekiJestPelnoletnia='true'">
<span style="text-align: center ; line-height: 25px; display: block; ">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="color: #000000; top: 75px; left: 59px; font-weight: bold; width: 815px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 92px; " class="SofLabel justified14Bold">osoba wymagająca opieki jest pełnoletnia (w skład rodziny
osoby wymagającej opieki wchodzą: osoba wymagająca opieki, małżonek osoby wymagającej opieki,
osoba, z którą osoba wymagająca opieki wychowuje wspólne dziecko oraz pozostające na ich
utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25. roku życia; do członków rodziny nie zalicza się
dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim,
a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko).
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 327px; left: 11px; display: block; width: 25px; font-size: 14px; position: absolute; height: 25px; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyWymagajacejOpieki/wnio:OsobaWymagajaceOpiekiJestPodOpiekaOpiekunaPrawnego='true'">
<span style="text-align: center ; line-height: 25px; display: block; ">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="color: #000000; top: 327px; left: 59px; font-weight: bold; width: 815px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 85px; " class="SofLabel justified14Bold">prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego ustala się na osobę
znajdującą się pod opieką opiekuna prawnego lub umieszczoną w rodzinie zastępczej spokrewnionej
w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej,
ustalając prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego należy wskazać dane członków rodziny
wnioskodawcy oraz dane osoby wymagającej opieki.
</div>
<div style="color: #000000; top: 418px; left: 6px; font-weight: bold; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Bold">W skład rodziny osoby wymagającej opieki wchodzą:
</div>
<div style="width: 874px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 433px; left: 6px; " class="SofLabel"/>
<div style="background-color: #E7E5E6; top: 451px; left: 0px; width: 880px; border-color: #E7E5E6; border-width: 1px; position: absolute; border-style: solid; height: 225px; " class="SofBorderContainer lightGrayAll">
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 7px; left: 10px; font-weight: bold; " class="SofLabel sectionHeader">DANE OSOBY - 1, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY OSOBY WYMAGAJĄCEJ
OPIEKI (część II, punkt 2)
</div>
<div style="width: 123px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 112px; left: 13px; " class="SofLabel">Numer PESEL:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 125px; left: 13px; display: block; width: 265px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyWymagajacejOpieki/wnio:DaneOsoby1/wnio:PESEL"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="265"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 68px; left: 13px; " class="SofLabel">Nazwisko:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 81px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyWymagajacejOpieki/wnio:DaneOsoby1/wnio:Nazwisko"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 24px; left: 13px; " class="SofLabel">Imię:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 37px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyWymagajacejOpieki/wnio:DaneOsoby1/wnio:Imie"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 112px; left: 301px; " class="SofLabel">Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 125px; left: 301px; display: block; width: 338px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyWymagajacejOpieki/wnio:DaneOsoby1/wnio:SeriaNumerDokumentu"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="338"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 156px; left: 13px; " class="SofLabel">Pokrewieństwo: (relacja do osoby wymagającej opieki)
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 169px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; border-color: #696969; position: absolute; height: 25px; " class="SofComboBox dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyWymagajacejOpieki/wnio:DaneOsoby1/wnio:Pokrewienstwo"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="width: 856px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 206px; left: 13px; " class="SofLabel"/>
</div>
<div style="background-color: #E7E5E6; top: 695px; left: 0px; width: 880px; border-color: #E7E5E6; border-width: 1px; position: absolute; border-style: solid; height: 225px; " class="SofBorderContainer lightGrayAll">
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 7px; left: 10px; font-weight: bold; " class="SofLabel sectionHeader">DANE OSOBY - 2, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY OSOBY WYMAGAJĄCEJ
OPIEKI (część II, punkt 2)
</div>
<div style="width: 123px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 112px; left: 13px; " class="SofLabel">Numer PESEL:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 125px; left: 13px; display: block; width: 265px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyWymagajacejOpieki/wnio:DaneOsoby2/wnio:PESEL"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="265"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 68px; left: 13px; " class="SofLabel">Nazwisko:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 81px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyWymagajacejOpieki/wnio:DaneOsoby2/wnio:Nazwisko"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 24px; left: 13px; " class="SofLabel">Imię:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 37px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyWymagajacejOpieki/wnio:DaneOsoby2/wnio:Imie"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 156px; left: 13px; " class="SofLabel">Pokrewieństwo: (relacja do osoby wymagającej opieki)
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 112px; left: 301px; " class="SofLabel">Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 125px; left: 301px; display: block; width: 338px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyWymagajacejOpieki/wnio:DaneOsoby2/wnio:SeriaNumerDokumentu"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="338"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 169px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; border-color: #696969; position: absolute; height: 25px; " class="SofComboBox dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyWymagajacejOpieki/wnio:DaneOsoby2/wnio:Pokrewienstwo"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="width: 856px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 206px; left: 13px; " class="SofLabel"/>
</div>
<div style="background-color: #E7E5E6; top: 939px; left: 0px; width: 880px; border-color: #E7E5E6; border-width: 1px; position: absolute; border-style: solid; height: 225px; " class="SofBorderContainer lightGrayAll">
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 7px; left: 10px; font-weight: bold; " class="SofLabel sectionHeader">DANE OSOBY - 3, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY OSOBY WYMAGAJĄCEJ
OPIEKI (część II, punkt 2)
</div>
<div style="width: 123px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 112px; left: 13px; " class="SofLabel">Numer PESEL:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 125px; left: 13px; display: block; width: 265px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyWymagajacejOpieki/wnio:DaneOsoby3/wnio:PESEL"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="265"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 68px; left: 13px; " class="SofLabel">Nazwisko:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 81px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyWymagajacejOpieki/wnio:DaneOsoby3/wnio:Nazwisko"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 24px; left: 13px; " class="SofLabel">Imię:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 37px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyWymagajacejOpieki/wnio:DaneOsoby3/wnio:Imie"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 112px; left: 301px; " class="SofLabel">Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 125px; left: 301px; display: block; width: 338px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyWymagajacejOpieki/wnio:DaneOsoby3/wnio:SeriaNumerDokumentu"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="338"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 156px; left: 13px; " class="SofLabel">Pokrewieństwo: (relacja do osoby wymagającej opieki)
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 169px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; border-color: #696969; position: absolute; height: 25px; " class="SofComboBox dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyWymagajacejOpieki/wnio:DaneOsoby3/wnio:Pokrewienstwo"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="width: 856px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 206px; left: 13px; " class="SofLabel"/>
</div>
<div style="top: 1223px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 16px; ">
<div style="color: #000000; top: 3px; left: 559px; width: 300px; font-size: 11px; font-family: verdana; position: absolute; height: 14px; text-align: right; " class="SofLabel footnote">wersja: SR-4(10)
</div>
<div style="color: #000000; top: 3px; left: 10px; width: 850px; font-size: 11px; font-family: verdana; position: absolute; height: 14px; text-align: center; " class="SofLabel footnote">strona: 4/10
</div>
<div style="border-top: 2px solid black; top: 1px; left: 0px; width: 100%; position: absolute; height: 1px; " class="SofHRule">
<span/>
</div>
</div>
</div>
<div style="background-color: white; border: 1px solid black; margin-left: auto; overflow: hidden; width: 880px; page-break-after: always; margin-top: 15px; position: relative; margin-bottom: 15px; height: 1280px; margin-right: auto; text-align: left; ">
<div style="top: 0px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 26px; ">
<div style="color: #000000; top: 0px; left: 322px; font-weight: bold; width: 545px; font-size: 20px; position: absolute; height: 24px; text-align: right; " class="SofLabel formName">SR-4
</div>
<span style="color: #000000; top: 8px; left: 5px; font-weight: normal; width: 300px; font-size: 12px; position: absolute; height: 14px; " class="SofLabel page"/>
<div style="border-top: 2px solid black; top: 25px; left: 0px; width: 100%; position: absolute; height: 1px; " class="SofHRule">
<span/>
</div>
</div>
<div style="background-color: #E7E5E6; top: 30px; left: 0px; width: 880px; border-color: #E7E5E6; border-width: 1px; position: absolute; border-style: solid; height: 225px; " class="SofBorderContainer lightGrayAll">
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 7px; left: 10px; font-weight: bold; " class="SofLabel sectionHeader">DANE OSOBY - 4, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY OSOBY WYMAGAJĄCEJ
OPIEKI (część II, punkt 2)
</div>
<div style="width: 123px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 112px; left: 13px; " class="SofLabel">Numer PESEL:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 125px; left: 13px; display: block; width: 265px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyWymagajacejOpieki/wnio:DaneOsoby4/wnio:PESEL"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="265"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 68px; left: 13px; " class="SofLabel">Nazwisko:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 81px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyWymagajacejOpieki/wnio:DaneOsoby4/wnio:Nazwisko"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 24px; left: 13px; " class="SofLabel">Imię:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 37px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyWymagajacejOpieki/wnio:DaneOsoby4/wnio:Imie"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 112px; left: 301px; " class="SofLabel">Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 125px; left: 301px; display: block; width: 338px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyWymagajacejOpieki/wnio:DaneOsoby4/wnio:SeriaNumerDokumentu"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="338"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 156px; left: 13px; " class="SofLabel">Pokrewieństwo: (relacja do osoby wymagającej opieki)
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 169px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; border-color: #696969; position: absolute; height: 25px; " class="SofComboBox dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyWymagajacejOpieki/wnio:DaneOsoby4/wnio:Pokrewienstwo"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="width: 856px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 206px; left: 13px; " class="SofLabel"/>
</div>
<div style="background-color: #E7E5E6; top: 274px; left: 0px; width: 880px; border-color: #E7E5E6; border-width: 1px; position: absolute; border-style: solid; height: 225px; " class="SofBorderContainer lightGrayAll">
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 7px; left: 10px; font-weight: bold; " class="SofLabel sectionHeader">DANE OSOBY - 5, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY OSOBY WYMAGAJĄCEJ
OPIEKI (część II, punkt 2)
</div>
<div style="width: 123px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 112px; left: 13px; " class="SofLabel">Numer PESEL:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 125px; left: 13px; display: block; width: 265px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyWymagajacejOpieki/wnio:DaneOsoby5/wnio:PESEL"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="265"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 68px; left: 13px; " class="SofLabel">Nazwisko:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 81px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyWymagajacejOpieki/wnio:DaneOsoby5/wnio:Nazwisko"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 24px; left: 13px; " class="SofLabel">Imię:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 37px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyWymagajacejOpieki/wnio:DaneOsoby5/wnio:Imie"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 112px; left: 301px; " class="SofLabel">Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 125px; left: 301px; display: block; width: 338px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyWymagajacejOpieki/wnio:DaneOsoby5/wnio:SeriaNumerDokumentu"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="338"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 156px; left: 13px; " class="SofLabel">Pokrewieństwo: (relacja do osoby wymagającej opieki)
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 169px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; border-color: #696969; position: absolute; height: 25px; " class="SofComboBox dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyWymagajacejOpieki/wnio:DaneOsoby5/wnio:Pokrewienstwo"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="width: 856px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 206px; left: 14px; " class="SofLabel"/>
</div>
<div style="background-color: #E7E5E6; top: 518px; left: 0px; width: 880px; border-color: #E7E5E6; border-width: 1px; position: absolute; border-style: solid; height: 225px; " class="SofBorderContainer lightGrayAll">
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 7px; left: 10px; font-weight: bold; " class="SofLabel sectionHeader">DANE OSOBY - 6, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY OSOBY WYMAGAJĄCEJ
OPIEKI (część II, punkt 2)
</div>
<div style="width: 123px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 112px; left: 13px; " class="SofLabel">Numer PESEL:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 125px; left: 13px; display: block; width: 265px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyWymagajacejOpieki/wnio:DaneOsoby6/wnio:PESEL"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="265"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 68px; left: 13px; " class="SofLabel">Nazwisko:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 81px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyWymagajacejOpieki/wnio:DaneOsoby6/wnio:Nazwisko"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 24px; left: 13px; " class="SofLabel">Imię:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 37px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyWymagajacejOpieki/wnio:DaneOsoby6/wnio:Imie"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 112px; left: 301px; " class="SofLabel">Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 125px; left: 301px; display: block; width: 338px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyWymagajacejOpieki/wnio:DaneOsoby6/wnio:SeriaNumerDokumentu"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="338"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 156px; left: 13px; " class="SofLabel">Pokrewieństwo: (relacja do osoby wymagającej opieki)
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 169px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; border-color: #696969; position: absolute; height: 25px; " class="SofComboBox dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodzinyOsobyWymagajacejOpieki/wnio:DaneOsoby6/wnio:Pokrewienstwo"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="840"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="width: 856px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 206px; left: 13px; " class="SofLabel"/>
</div>
<div style="color: #000000; top: 763px; left: 6px; font-weight: bold; width: 870px; font-size: 14px; font-family: "Arial"; position: absolute; text-align: justify; height: 34px; " class="SofLabel textKoreanBoldJustified">3. Zaznacz organ, do którego są opłacane składki na
ubezpieczenie zdrowotne za Ciebie i członków Twojej rodziny.
</div>
<div style="color: #000000; top: 788px; left: 72px; font-weight: normal; width: 166px; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; height: 44px; " class="SofLabel global14Normal">Zakład Ubezpieczeń Społecznych
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 787px; left: 38px; display: block; width: 25px; font-size: 14px; position: absolute; height: 25px; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OrganOdprowadzajacySkladkeZdrowotna/wnio:ZUS='true'">
<span style="text-align: center ; line-height: 25px; display: block; ">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="color: #000000; top: 788px; left: 360px; font-weight: normal; width: 214px; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; height: 44px; " class="SofLabel global14Normal">Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 787px; left: 326px; display: block; width: 25px; font-size: 14px; position: absolute; height: 25px; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OrganOdprowadzajacySkladkeZdrowotna/wnio:KRUS='true'">
<span style="text-align: center ; line-height: 25px; display: block; ">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="color: #000000; top: 794px; left: 696px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Brak
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 787px; left: 662px; display: block; width: 25px; font-size: 14px; position: absolute; height: 25px; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OrganOdprowadzajacySkladkeZdrowotna/wnio:Brak='true'">
<span style="text-align: center ; line-height: 25px; display: block; ">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="color: #000000; top: 840px; left: 72px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Inny
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 833px; left: 38px; display: block; width: 25px; font-size: 14px; position: absolute; height: 25px; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OrganOdprowadzajacySkladkeZdrowotna/wnio:Inny='true'">
<span style="text-align: center ; line-height: 25px; display: block; ">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 870px; left: 13px; " class="SofLabel">Nazwa i adres właściwej jednostki:
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 888px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; position: absolute; height: 54px; " class="SofTextArea dotted">
<div style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;">
<xsl:call-template name="formatTextArea">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OrganOdprowadzajacySkladkeZdrowotna/wnio:OddzialInspektoratWlasciwejJednostki"/>
<xsl:with-param name="wysokosc" select="54"/>
<xsl:with-param name="szerokosc" select="840"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="wysokoscLini" select="20"/>
<xsl:with-param name="liczbaPrzejscDoNowychLini" select="0"/>
<xsl:with-param name="tekstPoOstatnimPrzejsciuDoNowejLini" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OrganOdprowadzajacySkladkeZdrowotna/wnio:OddzialInspektoratWlasciwejJednostki"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 952px; left: 13px; " class="SofLabel"/>
<div style="color: #000000; top: 994px; left: 6px; font-weight: bold; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Bold">CZĘŚĆ III
</div>
<div style="color: #000000; top: 1014px; left: 6px; font-weight: bold; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Bold">1. Dane dotyczące dochodów członków rodziny
</div>
<div style="color: #000000; top: 1044px; left: 6px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">1.1 Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób w
roku:
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 1023px; left: 469px; " class="SofLabel">Rok kalendarzowy
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 1036px; left: 469px; display: block; width: 97px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:InneDane/wnio:AlimentyNaRzeczInnychOsob/wnio:Rok"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="97"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 14px; position: absolute; color: #000000; top: 1044px; left: 572px; text-align: justify; " class="SofLabel justified14">wyniosła:
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 1023px; left: 637px; " class="SofLabel">Kwota alimentów
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 1036px; left: 637px; display: block; width: 193px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; text-align: right; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ;line-height:25px;padding-right: 5px; display:block;">
<xsl:value-of select="translate(//wnio:TrescDokumentu/wnio:InneDane/wnio:AlimentyNaRzeczInnychOsob/wnio:KwotaAlimentow,'.',',')"/>
</span>
</div>
<div style="font-size: 14px; position: absolute; color: #000000; top: 1044px; left: 839px; text-align: justify; " class="SofLabel justified14">zł.
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 1073px; left: 13px; " class="SofLabel">.
</div>
<div style="top: 1223px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 16px; ">
<div style="color: #000000; top: 3px; left: 559px; width: 300px; font-size: 11px; font-family: verdana; position: absolute; height: 14px; text-align: right; " class="SofLabel footnote">wersja: SR-4(10)
</div>
<div style="color: #000000; top: 3px; left: 10px; width: 850px; font-size: 11px; font-family: verdana; position: absolute; height: 14px; text-align: center; " class="SofLabel footnote">strona: 5/10
</div>
<div style="border-top: 2px solid black; top: 1px; left: 0px; width: 100%; position: absolute; height: 1px; " class="SofHRule">
<span/>
</div>
</div>
</div>
<div style="background-color: white; border: 1px solid black; margin-left: auto; overflow: hidden; width: 880px; page-break-after: always; margin-top: 15px; position: relative; margin-bottom: 15px; height: 1280px; margin-right: auto; text-align: left; ">
<div style="top: 0px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 26px; ">
<div style="color: #000000; top: 0px; left: 322px; font-weight: bold; width: 545px; font-size: 20px; position: absolute; height: 24px; text-align: right; " class="SofLabel formName">SR-4
</div>
<span style="color: #000000; top: 8px; left: 5px; font-weight: normal; width: 300px; font-size: 12px; position: absolute; height: 14px; " class="SofLabel page"/>
<div style="border-top: 2px solid black; top: 25px; left: 0px; width: 100%; position: absolute; height: 1px; " class="SofHRule">
<span/>
</div>
</div>
<div style="color: #000000; top: 30px; left: 6px; width: 864px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 36px; " class="SofLabel justified14">1.2 W roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na który jest
ustalane prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego, Ja, osoba wymagająca opieki lub członkowie
naszych rodzin (wskazani w części II punkt 1 i 2 wniosku):
</div>
<div style="color: #000000; top: 67px; left: 155px; width: 715px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 52px; " class="SofLabel justified14">osiągnęli dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem
dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i
art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych
</div>
<div style="color: #000000; top: 117px; left: 155px; width: 715px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 34px; " class="SofLabel justified14"/>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 88px; left: 37px; display: block; width: 25px; font-size: 14px; position: absolute; height: 25px; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:InneDane/wnio:DochodyOsiagnietePrzezCzlonkowRodziny/wnio:ZalacznikOswiadczenieInneDochody/wnio:Tak='true'">
<span style="text-align: center ; line-height: 25px; display: block; ">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 88px; left: 108px; display: block; width: 25px; font-size: 14px; position: absolute; height: 25px; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:InneDane/wnio:DochodyOsiagnietePrzezCzlonkowRodziny/wnio:ZalacznikOswiadczenieInneDochody/wnio:Nie='true'">
<span style="text-align: center ; line-height: 25px; display: block; ">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="color: #000000; top: 155px; left: 155px; width: 715px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 18px; " class="SofLabel justified14">osiągnęli dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego
</div>
<div style="color: #000000; top: 171px; left: 155px; width: 715px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 34px; " class="SofLabel justified14"/>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 150px; left: 37px; display: block; width: 25px; font-size: 14px; position: absolute; height: 25px; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:InneDane/wnio:DochodyOsiagnietePrzezCzlonkowRodziny/wnio:ZalacznikOswiadczenieGospodarstwoRolne/wnio:Tak='true'">
<span style="text-align: center ; line-height: 25px; display: block; ">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 150px; left: 108px; display: block; width: 25px; font-size: 14px; position: absolute; height: 25px; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:InneDane/wnio:DochodyOsiagnietePrzezCzlonkowRodziny/wnio:ZalacznikOswiadczenieGospodarstwoRolne/wnio:Nie='true'">
<span style="text-align: center ; line-height: 25px; display: block; ">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="color: #000000; top: 69px; left: 39px; width: 25px; font-size: 12px; position: absolute; height: 14px; " class="SofLabel">TAK
</div>
<div style="color: #000000; top: 69px; left: 109px; width: 25px; font-size: 12px; position: absolute; height: 14px; text-align: center; " class="SofLabel">NIE
</div>
<div style="color: #000000; top: 132px; left: 39px; width: 25px; font-size: 12px; position: absolute; height: 14px; " class="SofLabel">TAK
</div>
<div style="color: #000000; top: 132px; left: 109px; width: 25px; font-size: 12px; position: absolute; height: 14px; text-align: center; " class="SofLabel">NIE
</div>
<div style="color: #000000; top: 247px; left: 13px; width: 864px; font-size: 12px; position: absolute; text-align: justify; height: 30px; " class="SofLabel justified"/>
<div style="background-color: #E7E5E6; top: 185px; left: 0px; width: 880px; border-color: #E7E5E6; border-width: 1px; position: absolute; border-style: solid; height: 355px; " class="SofBorderContainer lightGrayAll">
<div style="color: #000000; top: 10px; left: 6px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">1.3 W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub
po tym roku:
</div>
<div style="color: #000000; top: 34px; left: 71px; font-weight: normal; width: 335px; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; height: 39px; " class="SofLabel global14Normal">nastąpiła utrata przez członka Twojej rodziny dochodu. (1)
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 34px; left: 37px; display: block; width: 25px; font-size: 14px; position: absolute; height: 25px; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:InneDane/wnio:UtrataDochoduWRokuPoprzedzajacym/wnio:Nastapila='true'">
<span style="text-align: center ; line-height: 25px; display: block; ">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="color: #000000; top: 41px; left: 461px; font-weight: normal; width: 399px; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">nie nastąpiła utrata przez członka Twojej rodziny dochodu.
(1)
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 34px; left: 427px; display: block; width: 25px; font-size: 14px; position: absolute; height: 25px; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:InneDane/wnio:UtrataDochoduWRokuPoprzedzajacym/wnio:NieNastapila='true'">
<span style="text-align: center ; line-height: 25px; display: block; ">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="background-color: #E7E5E6; top: 67px; left: 0px; width: 880px; border-color: #E7E5E6; position: absolute; height: 300px; " class="SofBorderContainer lightGrayAll">
<div style="color: #000000; top: 5px; left: 13px; width: 845px; font-size: 12px; position: absolute; text-align: justify; height: 21px; " class="SofLabel justified">(1) Utrata dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy, oznacza
utratę dochodu spowodowaną:
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 20px; left: 18px; " class="SofLabel justified12">-
</div>
<div style="color: #000000; top: 20px; left: 28px; width: 845px; font-size: 12px; position: absolute; text-align: justify; height: 22px; " class="SofLabel justified">uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego,
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 34px; left: 18px; " class="SofLabel justified12">-
</div>
<div style="color: #000000; top: 34px; left: 28px; width: 845px; font-size: 12px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified">utratą zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 48px; left: 18px; " class="SofLabel justified12">-
</div>
<div style="color: #000000; top: 48px; left: 28px; width: 845px; font-size: 12px; position: absolute; text-align: justify; height: 27px; " class="SofLabel justified">utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 62px; left: 18px; " class="SofLabel justified12">-
</div>
<div style="color: #000000; top: 62px; left: 28px; width: 845px; font-size: 12px; position: absolute; text-align: justify; height: 75px; " class="SofLabel justified">utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej, renty socjalnej, dodatku dopełniającego, rodzicielskiego świadczenia uzupełniającego, o którym mowa w ustawie z dnia 31 stycznia 2019 r. o rodzicielskim świadczeniu uzupełniającym lub świadczenia pieniężnego przyznanego na zasadach określonych w ustawie z dnia 8 lutego 2023 r. o świadczeniu pieniężnym przysługującym członkom rodziny funkcjonariuszy lub żołnierzy zawodowych, których śmierć nastąpiła w związku ze służbą albo podjęciem poza służbą czynności ratowania życia lub zdrowia ludzkiego albo mienia,
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 137px; left: 18px; " class="SofLabel justified12">-
</div>
<div style="color: #000000; top: 137px; left: 28px; width: 845px; font-size: 12px; position: absolute; text-align: justify; height: 50px; " class="SofLabel justified">wykreśleniem z rejestru pozarolniczej działalności
gospodarczej lub zawieszeniem jej wykonywania w rozumieniu art. 16b ustawy z dnia 20
grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników lub art. 36aa ust. 1 ustawy z dnia
13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych,
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 167px; left: 18px; " class="SofLabel justified12">-
</div>
<div style="color: #000000; top: 167px; left: 28px; width: 845px; font-size: 12px; position: absolute; text-align: justify; height: 41px; " class="SofLabel justified">utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego
lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy
zarobkowej,
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 182px; left: 18px; " class="SofLabel justified12">-
</div>
<div style="color: #000000; top: 182px; left: 28px; width: 845px; font-size: 12px; position: absolute; text-align: justify; height: 36px; " class="SofLabel justified">utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze
śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń lub utratą świadczeń pieniężnych
wypłacanych w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów w związku ze śmiercią osoby
zobowiązanej do świadczeń alimentacyjnych;
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 212px; left: 18px; " class="SofLabel justified12">-
</div>
<div style="color: #000000; top: 212px; left: 28px; width: 845px; font-size: 12px; position: absolute; text-align: justify; height: 22px; " class="SofLabel justified">utratą świadczenia rodzicielskiego,
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 227px; left: 18px; " class="SofLabel justified12">-
</div>
<div style="color: #000000; top: 227px; left: 28px; width: 845px; font-size: 12px; position: absolute; text-align: justify; height: 27px; " class="SofLabel justified">utratą zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o
ubezpieczeniu społecznym rolników,
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 242px; left: 18px; " class="SofLabel justified12">-
</div>
<div style="color: #000000; top: 242px; left: 28px; width: 845px; font-size: 12px; position: absolute; text-align: justify; height: 60px; " class="SofLabel justified">utratą stypendium doktoranckiego określonego w art. 209 ust.
1 i 7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce, a także –
zgodnie z przepisem przejściowym: art. 336 pkt 1 ustawy z dnia 3 lipca 2018 r. -
Przepisy wprowadzające ustawę - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce utratą
dotychczasowego stypendium doktoranckiego określonego w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27
lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym.
</div>
</div>
</div>
<div style="color: #000000; top: 556px; left: 6px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">1.4 W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po
tym roku:
</div>
<div style="color: #000000; top: 580px; left: 71px; font-weight: normal; width: 348px; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; height: 46px; " class="SofLabel global14Normal">nastąpiło uzyskanie przez członka Twojej rodziny dochodu. (2)
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 580px; left: 37px; display: block; width: 25px; font-size: 14px; position: absolute; height: 25px; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:InneDane/wnio:UzyskanieDochoduWRokuPoprzedzajacym/wnio:Nastapilo='true'">
<span style="text-align: center ; line-height: 25px; display: block; ">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="color: #000000; top: 585px; left: 461px; font-weight: normal; width: 419px; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; height: 42px; " class="SofLabel global14Normal">nie nastąpiło uzyskanie przez członka Twojej rodziny dochodu.
(2)
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 580px; left: 427px; display: block; width: 25px; font-size: 14px; position: absolute; height: 25px; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:InneDane/wnio:UzyskanieDochoduWRokuPoprzedzajacym/wnio:NieNastapilo='true'">
<span style="text-align: center ; line-height: 25px; display: block; ">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="background-color: #ffffff; width: 880px; position: absolute; top: 620px; left: 0px; height: 273px; " class="SofBorderContainer">
<div style="color: #000000; top: 0px; left: 13px; width: 845px; font-size: 12px; position: absolute; text-align: justify; height: 21px; " class="SofLabel justified">(2) Uzyskanie dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy, oznacza
uzyskanie dochodu spowodowane:
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 15px; left: 18px; " class="SofLabel justified12">-
</div>
<div style="color: #000000; top: 15px; left: 28px; width: 845px; font-size: 12px; position: absolute; text-align: justify; height: 21px; " class="SofLabel justified">zakończeniem urlopu wychowawczego,
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 30px; left: 18px; " class="SofLabel justified12">-
</div>
<div style="color: #000000; top: 30px; left: 28px; width: 845px; font-size: 12px; position: absolute; text-align: justify; height: 21px; " class="SofLabel justified">uzyskaniem zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 45px; left: 18px; " class="SofLabel justified12">-
</div>
<div style="color: #000000; top: 45px; left: 28px; width: 845px; font-size: 12px; position: absolute; text-align: justify; height: 27px; " class="SofLabel justified">uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 60px; left: 18px; " class="SofLabel justified12">-
</div>
<div style="color: #000000; top: 60px; left: 28px; width: 845px; font-size: 12px; position: absolute; text-align: justify; height: 54px; " class="SofLabel justified">uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej, renty socjalnej, dodatku dopełniającego, rodzicielskiego świadczenia uzupełniającego, o którym mowa w ustawie z dnia 31 stycznia 2019 r. o rodzicielskim świadczeniu uzupełniającym, lub świadczenia pieniężnego przyznanego na zasadach określonych w ustawie z dnia 8 lutego 2023 r. o świadczeniu pieniężnym przysługującym członkom rodziny funkcjonariuszy lub żołnierzy zawodowych, których śmierć nastąpiła w związku ze służbą albo podjęciem poza służbą czynności ratowania życia lub zdrowia ludzkiego albo mienia,
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 135px; left: 18px; " class="SofLabel justified12">-
</div>
<div style="color: #000000; top: 135px; left: 28px; width: 845px; font-size: 12px; position: absolute; text-align: justify; height: 41px; " class="SofLabel justified">rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej lub
wznowieniem jej wykonywania po okresie zawieszenia w rozumieniu art. 16b ustawy z dnia 20
grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników lub art. 36aa ust. 1 ustawy z dnia 13
października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych,
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 165px; left: 18px; " class="SofLabel justified12">-
</div>
<div style="color: #000000; top: 165px; left: 28px; width: 845px; font-size: 12px; position: absolute; text-align: justify; height: 33px; " class="SofLabel justified">uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego
lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy
zarobkowej,
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 195px; left: 18px; " class="SofLabel justified12">-
</div>
<div style="color: #000000; top: 195px; left: 28px; width: 845px; font-size: 12px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified">uzyskaniem świadczenia rodzicielskiego,
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 210px; left: 18px; " class="SofLabel justified12">-
</div>
<div style="color: #000000; top: 210px; left: 28px; width: 845px; font-size: 12px; position: absolute; text-align: justify; height: 26px; " class="SofLabel justified">uzyskaniem zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o
ubezpieczeniu społecznym rolników,
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 225px; left: 18px; " class="SofLabel justified12">-
</div>
<div style="color: #000000; top: 225px; left: 28px; width: 845px; font-size: 12px; position: absolute; text-align: justify; height: 60px; " class="SofLabel justified">uzyskaniem stypendium doktoranckiego określonego w art. 209 ust.
1 i 7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce, a także –
zgodnie z art. 336 pkt 2 ustawy z dnia 3 lipca 2018 r. - Przepisy wprowadzające ustawę -
Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce uzyskaniem dotychczasowego stypendium doktoranckiego
określonego w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym.
</div>
</div>
<div style="color: #000000; top: 900px; left: 8px; font-weight: bold; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 105px; " class="SofLabel justified14Bold">Przepisów o utracie i uzyskaniu dochodu nie stosuje się do
dochodu z tytułu zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej i dochodu z tytułu wykreślenia z
rejestru lub rozpoczęcia pozarolniczej działalności gospodarczej, jeżeli członek rodziny, osoba
ucząca się lub dziecko pozostające pod opieką opiekuna prawnego utracili dochód z tych tytułów i
w okresie 3 miesięcy licząc od dnia utraty dochodu uzyskali dochód u tego samego pracodawcy lub
zleceniodawcy lub zamawiającego dzieło lub ponownie rozpoczęli pozarolniczą działalność
gospodarczą.
</div>
<div style="top: 1223px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 16px; ">
<div style="color: #000000; top: 3px; left: 559px; width: 300px; font-size: 11px; font-family: verdana; position: absolute; height: 14px; text-align: right; " class="SofLabel footnote">wersja: SR-4(10)
</div>
<div style="color: #000000; top: 3px; left: 10px; width: 850px; font-size: 11px; font-family: verdana; position: absolute; height: 14px; text-align: center; " class="SofLabel footnote">strona: 6/10
</div>
<div style="border-top: 2px solid black; top: 1px; left: 0px; width: 100%; position: absolute; height: 1px; " class="SofHRule">
<span/>
</div>
</div>
</div>
<div style="background-color: white; border: 1px solid black; margin-left: auto; overflow: hidden; width: 880px; page-break-after: always; margin-top: 15px; position: relative; margin-bottom: 15px; height: 1280px; margin-right: auto; text-align: left; ">
<div style="top: 0px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 26px; ">
<div style="color: #000000; top: 0px; left: 322px; font-weight: bold; width: 545px; font-size: 20px; position: absolute; height: 24px; text-align: right; " class="SofLabel formName">SR-4
</div>
<span style="color: #000000; top: 8px; left: 5px; font-weight: normal; width: 300px; font-size: 12px; position: absolute; height: 14px; " class="SofLabel page"/>
<div style="border-top: 2px solid black; top: 25px; left: 0px; width: 100%; position: absolute; height: 1px; " class="SofHRule">
<span/>
</div>
</div>
<div style="color: #000000; top: 30px; left: 6px; font-weight: bold; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; height: 24px; " class="SofLabel global14Bold">CZĘŚĆ IV POUCZENIA I OŚWIADCZENIA
</div>
<div style="background-color: #ffffff; width: 880px; position: absolute; top: 50px; left: 0px; height: 510px; " class="SofBorderContainer">
<div style="color: #000000; top: 8px; left: 6px; font-weight: bold; width: 870px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 21px; " class="SofLabel justified14Bold">1. POUCZENIE
</div>
<div style="color: #000000; top: 30px; left: 10px; font-weight: bold; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; " class="SofLabel justified14">Zgodnie z art. 63 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 2023 r. o
świadczeniu wspierającym, w sprawach o specjalny zasiłek opiekuńczy do którego prawo
powstało do dnia 31 grudnia 2023 r., stosuje się przepisy ustawy z dnia 28 listopada 2003 r.
o świadczeniach rodzinnych obowiązujące do dnia 31 grudnia 2023 r.
</div>
<div style="color: #000000; top: 85px; left: 10px; font-weight: bold; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; " class="SofLabel justified14">Osoby, którym przed dniem wejścia w życie ustawy o świadczeniu
wspierającym, albo od dnia wejścia w życie tej ustawy, na zasadach obowiązujących do dnia 31
grudnia 2023 r., przyznane zostało co najmniej do dnia 31 grudnia 2023 r. prawo do
specjalnego zasiłku opiekuńczego o którym mowa w ustawie o świadczeniach rodzinnych w
brzmieniu do 31 grudnia 2023 r., zachowują, na zasadach obowiązujących do dnia 31 grudnia
2023 r., prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego nie dłużej jednak niż do końca okresu, na
który prawo zostało przyznane, z uwzględnieniem art. 63 ust. 3 i 4 (art. 63 ust. 2 ustawy z
dnia 7 lipca 2023 r. o świadczeniu wspierającym).
</div>
<div style="color: #000000; top: 190px; left: 10px; font-weight: bold; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; " class="SofLabel justified14">Osoby, o których mowa w ust. 2, zachowują prawo do specjalnego
zasiłku opiekuńczego na zasadach obowiązujących do dnia 31 grudnia 2023 r., również w
przypadku, gdy osobie, nad którą sprawują opiekę zostało wydane nowe orzeczenie o stopniu
niepełnosprawności albo orzeczenie o niepełnosprawności. Warunkiem zachowania prawa do
specjalnego zasiłku opiekuńczego na zasadach określonych w zdaniu pierwszym jest złożenie
wniosku o nowe orzeczenie o stopniu niepełnosprawności albo o niepełnosprawności w terminie
3 miesięcy od dnia następującego po dniu, w którym upłynął termin ważności dotychczasowego
orzeczenia o stopniu niepełnosprawności albo orzeczenia o niepełnosprawności, a następnie
złożenie wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego w terminie 3
miesięcy, licząc od wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności albo o
niepełnosprawności (art. 63 ust. 3 ustawy z dnia 7 lipca 2023 r. o świadczeniu
wspierającym).
</div>
<div style="color: #000000; top: 345px; left: 10px; font-weight: bold; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; " class="SofLabel justified14">Prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego na zasadach
określonych w art. 63 ust. 1–3 ustawy o świadczeniu wspierającym, przysługuje również po
upływie okresu zasiłkowego w rozumieniu ustawy o świadczeniach rodzinnych, na który prawo
zostało przyznane, jeżeli wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego na
nowy okres zasiłkowy zostanie złożony w terminie 3 miesięcy od dnia następującego po dniu, w
którym zakończył się dotychczasowy okres zasiłkowy (art. 63 ust. 4 ustawy z dnia 7 lipca
2023 r. o świadczeniu wspierającym).
</div>
<div style="color: #000000; top: 440px; left: 10px; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 103px; " class="SofLabel justified14">Specjalny zasiłek opiekuńczy przysługuje osobom, na których
zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. — Kodeks rodzinny i opiekuńczy ciąży
obowiązek alimentacyjny, a także małżonkom, jeżeli nie podejmują lub rezygnują z
zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w związku z koniecznością sprawowania stałej opieki
nad osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności albo
orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub
długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością
samodzielniej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna
dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji.
</div>
</div>
<div style="background-color: #ffffff; width: 880px; position: absolute; top: 595px; left: 0px; height: 510px; " class="SofBorderContainer">
<div style="color: #000000; top: 0px; left: 11px; font-weight: bold; width: 856px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 26px; " class="SofLabel justified14Bold">Specjalny zasiłek opiekuńczy przysługuje:
</div>
<div style="color: #000000; top: 22px; left: 10px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 24px; " class="SofLabel justified14">1)
</div>
<div style="color: #000000; top: 20px; left: 35px; width: 841px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 26px; " class="SofLabel justified14">obywatelom polskim,
</div>
<div style="color: #000000; top: 39px; left: 10px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 26px; " class="SofLabel justified14">2)
</div>
<div style="color: #000000; top: 39px; left: 35px; width: 841px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 26px; " class="SofLabel justified14">cudzoziemcom:
</div>
<div style="color: #000000; top: 56px; left: 35px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">a)
</div>
<div style="color: #000000; top: 56px; left: 55px; width: 815px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów
zabezpieczenia społecznego,
</div>
<div style="color: #000000; top: 74px; left: 35px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">b)
</div>
<div style="color: #000000; top: 74px; left: 55px; width: 815px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów
dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym,
</div>
<div style="color: #000000; top: 92px; left: 35px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">c)
</div>
<div style="color: #000000; top: 92px; left: 55px; width: 815px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 95px; " class="SofLabel justified14">przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na
podstawie zezwolenia na pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii
Europejskiej, zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których
mowa w art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach,
lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony
uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej,
</div>
<div style="color: #000000; top: 177px; left: 35px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">d)
</div>
<div style="color: #000000; top: 177px; left: 55px; width: 815px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 82px; " class="SofLabel justified14">posiadającym kartę pobytu z adnotacją „dostęp do rynku pracy”,
z wyłączeniem obywateli państw trzecich, którzy uzyskali zezwolenie na pracę na terytorium
państwa członkowskiego na okres nieprzekraczający 6 miesięcy, obywateli państw trzecich
przyjętych w celu podjęcia studiów lub pracy sezonowej oraz obywateli państw trzecich,
którzy mają prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy,
</div>
<div style="color: #000000; top: 243px; left: 35px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">e)
</div>
<div style="color: #000000; top: 243px; left: 55px; width: 815px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:
</div>
<div style="color: #000000; top: 261px; left: 55px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">–
</div>
<div style="color: #000000; top: 261px; left: 75px; width: 795px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 36px; " class="SofLabel justified14">na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy, o którym mowa w art.
139a ust. 1 lub art. 139o ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, lub
</div>
<div style="color: #000000; top: 294px; left: 55px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">–
</div>
<div style="color: #000000; top: 294px; left: 75px; width: 795px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 56px; " class="SofLabel justified14">w związku z korzystaniem z mobilności krótkoterminowej
pracownika kadry kierowniczej, specjalisty lub pracownika odbywającego staż w ramach
przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa na warunkach określonych w art. 139n ust. 1 ustawy z
dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach
</div>
<div style="color: #000000; top: 346px; left: 35px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">–
</div>
<div style="color: #000000; top: 346px; left: 55px; width: 815px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 52px; " class="SofLabel justified14">jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej z
członkami rodzin, z wyłączeniem cudzoziemców, którym zezwolono na pobyt i pracę na okres
nieprzekraczający 9 miesięcy, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia
społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią
inaczej,
</div>
<div style="color: #000000; top: 397px; left: 35px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">f)
</div>
<div style="color: #000000; top: 397px; left: 55px; width: 815px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:
</div>
<div style="color: #000000; top: 416px; left: 55px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">–
</div>
<div style="color: #000000; top: 416px; left: 75px; width: 795px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 32px; " class="SofLabel justified14">na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy, o którym mowa w art.
151 lub art. 151b ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach,
</div>
<div style="color: #000000; top: 448px; left: 55px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">–
</div>
<div style="color: #000000; top: 448px; left: 75px; width: 795px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">na podstawie wizy krajowej w celu prowadzenia badań naukowych
lub prac rozwojowych,
</div>
<div style="color: #000000; top: 468px; left: 55px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">–
</div>
<div style="color: #000000; top: 468px; left: 75px; width: 795px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 52px; " class="SofLabel justified14">w związku z korzystaniem z mobilności krótkoterminowej
naukowca na warunkach określonych w art. 156b ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o
cudzoziemcach
</div>
<div style="color: #000000; top: 502px; left: 35px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">–
</div>
<div style="color: #000000; top: 502px; left: 55px; width: 815px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 62px; " class="SofLabel justified14">z wyłączeniem cudzoziemców, którym zezwolono na pobyt na
terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na okres nieprzekraczający 6 miesięcy, chyba że
przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy
międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.
</div>
<div style="color: #000000; top: 555px; left: 35px; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 71px; " class="SofLabel justified14">Prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego przysługuje ww.
osobom, jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w
którym otrzymują specjalny zasiłek opiekuńczy, chyba że przepisy o koordynacji systemów
zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym
stanowią inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach
rodzinnych, zwanej dalej „ustawą”).
</div>
</div>
<div style="top: 1223px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 16px; ">
<div style="color: #000000; top: 3px; left: 559px; width: 300px; font-size: 11px; font-family: verdana; position: absolute; height: 14px; text-align: right; " class="SofLabel footnote">wersja: SR-4(10)
</div>
<div style="color: #000000; top: 3px; left: 10px; width: 850px; font-size: 11px; font-family: verdana; position: absolute; height: 14px; text-align: center; " class="SofLabel footnote">strona: 7/10
</div>
<div style="border-top: 2px solid black; top: 1px; left: 0px; width: 100%; position: absolute; height: 1px; " class="SofHRule">
<span/>
</div>
</div>
</div>
<div style="background-color: white; border: 1px solid black; margin-left: auto; overflow: hidden; width: 880px; page-break-after: always; margin-top: 15px; position: relative; margin-bottom: 15px; height: 1280px; margin-right: auto; text-align: left; ">
<div style="top: 0px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 26px; ">
<div style="color: #000000; top: 0px; left: 322px; font-weight: bold; width: 545px; font-size: 20px; position: absolute; height: 24px; text-align: right; " class="SofLabel formName">SR-4
</div>
<span style="color: #000000; top: 8px; left: 5px; font-weight: normal; width: 300px; font-size: 12px; position: absolute; height: 14px; " class="SofLabel page"/>
<div style="border-top: 2px solid black; top: 25px; left: 0px; width: 100%; position: absolute; height: 1px; " class="SofHRule">
<span/>
</div>
</div>
<div style="background-color: #ffffff; width: 880px; position: absolute; top: 40px; left: 0px; height: 1053px; " class="SofBorderContainer">
<div style="color: #000000; top: 5px; left: 10px; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 121px; " class="SofLabel justified14">Specjalny zasiłek opiekuńczy przysługuje jeżeli łączny dochód
rodziny wnioskodawcy oraz rodziny osoby wymagającej opieki w przeliczeniu na osobę nie
przekracza kwoty kryterium dochodowego określonego w ustawie (art. 16a ust. 2). W przypadku
gdy łączny dochód rodziny osoby sprawującej opiekę oraz rodziny osoby wymagającej opieki w
przeliczeniu na osobę przekracza kwotę uprawniającą daną osobę do specjalnego zasiłku
opiekuńczego o kwotę niższą lub równą kwocie odpowiadającej najniższemu zasiłkowi rodzinnemu
przysługującemu w okresie, na który jest ustalany, specjalny zasiłek opiekuńczy przysługuje,
jeżeli przysługiwał w poprzednim okresie zasiłkowym. W przypadku przekroczenia dochodu w
kolejnym roku kalendarzowym specjalny zasiłek opiekuńczy nie przysługuje (art. 16 ust. 3
ustawy).
</div>
<div style="color: #000000; top: 125px; left: 10px; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 41px; " class="SofLabel justified14">W przypadku gdy o specjalny zasiłek opiekuńczy ubiega się
rolnik, małżonek rolnika bądź domownik, świadczenie to przysługuje odpowiednio:
</div>
<div style="color: #000000; top: 165px; left: 10px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">1)
</div>
<div style="color: #000000; top: 165px; left: 35px; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">rolnikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich
gospodarstwa rolnego;
</div>
<div style="color: #000000; top: 185px; left: 10px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">2)
</div>
<div style="color: #000000; top: 185px; left: 35px; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 45px; " class="SofLabel justified14">małżonkom rolników lub domownikom w przypadku zaprzestania
prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego albo wykonywania przez nich pracy w
gospodarstwie rolnym.
</div>
<div style="color: #000000; top: 225px; left: 10px; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 87px; " class="SofLabel justified14">Zaprzestanie prowadzenia gospodarstwa rolnego lub zaprzestanie
wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym, o których mowa w ust. 1, potwierdza się stosownym
oświadczeniem złożonym pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści:
„Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta
zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art.
17b ustawy).
</div>
<div style="color: #000000; top: 320px; left: 10px; font-weight: bold; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 30px; " class="SofLabel justified14Bold">Specjalny zasiłek opiekuńczy nie przysługuje, jeżeli:
</div>
<div style="color: #000000; top: 340px; left: 10px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 30px; " class="SofLabel justified14">1)
</div>
<div style="color: #000000; top: 340px; left: 35px; width: 820px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 19px; " class="SofLabel justified14">osoba sprawująca opiekę:
</div>
<div style="color: #000000; top: 365px; left: 35px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">a)
</div>
<div style="color: #000000; top: 365px; left: 55px; width: 820px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 74px; " class="SofLabel justified14">ma ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z
tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego
świadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego
świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego,
rodzicielskiego świadczenia uzupełniającego, o którym mowa w ustawie z dnia 31 stycznia 2019
r. o rodzicielskim świadczeniu uzupełniającym, lub świadczenia pieniężnego przyznanego na
zasadach określonych w ustawie z dnia 8 lutego 2023 r. o świadczeniu pieniężnym
przysługującym członkom rodziny funkcjonariuszy lub żołnierzy zawodowych, których śmierć
nastąpiła w związku ze służbą albo podjęciem poza służbą czynności ratowania życia lub
zdrowia ludzkiego albo mienia,
</div>
<div style="color: #000000; top: 485px; left: 35px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">b)
</div>
<div style="color: #000000; top: 485px; left: 55px; width: 820px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 46px; " class="SofLabel justified14">ma ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego,
świadczenia pielęgnacyjnego lub zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4
kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów,
</div>
<div style="color: #000000; top: 525px; left: 35px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">c)
</div>
<div style="color: #000000; top: 525px; left: 55px; width: 820px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu
niepełnosprawności;
</div>
<div style="color: #000000; top: 555px; left: 10px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 22px; " class="SofLabel justified14">2)
</div>
<div style="color: #000000; top: 555px; left: 35px; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 73px; " class="SofLabel justified14">osoba wymagająca opieki została umieszczona w rodzinie
zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej, w rodzinnym domu dziecka albo, w
związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej
całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotów
wykonujących działalność leczniczą, i korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż
5 dni w tygodniu;
</div>
<div style="color: #000000; top: 625px; left: 10px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 22px; " class="SofLabel justified14">3)
</div>
<div style="color: #000000; top: 625px; left: 35px; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; " class="SofLabel justified14">na osobę wymagającą opieki inna osoba ma ustalone prawo do
wcześniejszej emerytury;
</div>
<div style="color: #000000; top: 655px; left: 10px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 18px; " class="SofLabel justified14">4)
</div>
<div style="color: #000000; top: 655px; left: 35px; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 52px; " class="SofLabel justified14">na osobę wymagającą opieki jest ustalone prawo do dodatku do
zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku
opiekuńczego, prawo do świadczenia pielęgnacyjnego lub prawo do zasiłku dla opiekuna, o
którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla
opiekunów;
</div>
<div style="color: #000000; top: 710px; left: 10px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">5)
</div>
<div style="color: #000000; top: 710px; left: 35px; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 52px; " class="SofLabel justified14">na osobę wymagającą opieki inna osoba jest uprawniona za
granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, chyba że przepisy o
koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu
społecznym stanowią inaczej.
</div>
<div style="color: #000000; top: 780px; left: 10px; font-weight: bold; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; " class="SofLabel justified14Bold">Zgodnie z art. 63 ust. 6 ustawy z dnia 7 lipca 2023 r. o
świadczeniu wspierającym, specjalny zasiłek opiekuńczy nie przysługuje, jeżeli osoba
wymagająca opieki ma przyznane prawo do świadczenia wspierającego.
</div>
<div style="color: #000000; top: 825px; left: 10px; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; " class="SofLabel justified14Bold">Postępowanie z wniosku o ustalenie prawa do specjalnego
zasiłku opiekuńczego w oparciu o przepisy obowiązujące do 31 grudnia 2023 r. podlega
zawieszeniu, a wypłata przyznanego specjalnego zasiłku opiekuńczego podlega wstrzymaniu w
przypadku, gdy osoba wymagająca opieki lub osoba uprawniona do jej reprezentowania złożyły
wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wspierającego (art. 63 ust. 7-10 ustawy z dnia 7
lipca 2023 r. o świadczeniu wspierającym).
</div>
<div style="color: #000000; top: 905px; left: 10px; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; " class="SofLabel justified14Bold">Za nienależnie pobrany specjalny zasiłek opiekuńczy o
którym mowa w ustawie o świadczeniach rodzinnych w brzmieniu do 31 grudnia 2023 r., uważa
się zasiłek wypłacony za okres, za który osoba wymagająca opieki otrzymała świadczenie
wspierające (art. 63 ust. 11 ustawy z dnia 7 lipca 2023 r. o świadczeniu wspierającym).
</div>
</div>
<div style="top: 1223px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 16px; ">
<div style="color: #000000; top: 3px; left: 559px; width: 300px; font-size: 11px; font-family: verdana; position: absolute; height: 14px; text-align: right; " class="SofLabel footnote">wersja: SR-4(10)
</div>
<div style="color: #000000; top: 3px; left: 10px; width: 850px; font-size: 11px; font-family: verdana; position: absolute; height: 14px; text-align: center; " class="SofLabel footnote">strona: 8/10
</div>
<div style="border-top: 2px solid black; top: 1px; left: 0px; width: 100%; position: absolute; height: 1px; " class="SofHRule">
<span/>
</div>
</div>
</div>
<div style="background-color: white; border: 1px solid black; margin-left: auto; overflow: hidden; width: 880px; page-break-after: always; margin-top: 15px; position: relative; margin-bottom: 15px; height: 1280px; margin-right: auto; text-align: left; ">
<div style="top: 0px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 26px; ">
<div style="color: #000000; top: 0px; left: 322px; font-weight: bold; width: 545px; font-size: 20px; position: absolute; height: 24px; text-align: right; " class="SofLabel formName">SR-4
</div>
<span style="color: #000000; top: 8px; left: 5px; font-weight: normal; width: 300px; font-size: 12px; position: absolute; height: 14px; " class="SofLabel page"/>
<div style="border-top: 2px solid black; top: 25px; left: 0px; width: 100%; position: absolute; height: 1px; " class="SofHRule">
<span/>
</div>
</div>
<div style="color: #000000; top: 40px; left: 10px; font-weight: bold; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 25px; " class="SofLabel justified14Bold">W przypadku zbiegu uprawnień do następujących świadczeń:
</div>
<div style="color: #000000; top: 65px; left: 10px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 26px; " class="SofLabel justified14">1)
</div>
<div style="color: #000000; top: 65px; left: 35px; width: 820px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 26px; " class="SofLabel justified14">świadczenia rodzicielskiego lub
</div>
<div style="color: #000000; top: 85px; left: 10px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 26px; " class="SofLabel justified14">2)
</div>
<div style="color: #000000; top: 85px; left: 35px; width: 820px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 15px; " class="SofLabel justified14">świadczenia pielęgnacyjnego, lub
</div>
<div style="color: #000000; top: 105px; left: 10px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 26px; " class="SofLabel justified14">3)
</div>
<div style="color: #000000; top: 105px; left: 35px; width: 820px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 26px; " class="SofLabel justified14">specjalnego zasiłku opiekuńczego, lub
</div>
<div style="color: #000000; top: 125px; left: 10px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 26px; " class="SofLabel justified14">4)
</div>
<div style="color: #000000; top: 125px; left: 35px; width: 820px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 26px; " class="SofLabel justified14">dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w
okresie korzystania z urlopu wychowawczego, lub
</div>
<div style="color: #000000; top: 145px; left: 10px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 19px; " class="SofLabel justified14">5)
</div>
<div style="color: #000000; top: 145px; left: 35px; width: 820px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 21px; " class="SofLabel justified14">zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia
2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów
</div>
<div style="color: #000000; top: 180px; left: 10px; font-weight: bold; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 36px; " class="SofLabel justified14Bold">– przysługuje jedno z tych świadczeń wybrane przez osobę
uprawnioną – także w przypadku, gdy świadczenia te przysługują w związku z opieką nad różnymi
osobami (art. 27 ust. 5 ustawy).
</div>
<div style="color: #000000; top: 225px; left: 10px; font-weight: bold; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; " class="SofLabel justified14Bold">W przypadku zmian mających wpływ na prawo do specjalnego
zasiłku opiekuńczego, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, w tym
również w przypadku wyjazdu wnioskodawcy lub członka jego rodziny poza granicę Rzeczypospolitej
Polskiej, uzyskania dochodu lub konieczności weryfikacji prawa do specjalnego zasiłku
opiekuńczego z uwzględnieniem art. 5 ust. 4c ustawy, wnioskodawca jest obowiązany niezwłocznie
powiadomić o tych zmianach gminny organ właściwy realizujący świadczenia rodzinne.
</div>
<div style="color: #000000; top: 315px; left: 10px; font-weight: bold; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 58px; " class="SofLabel justified14Bold">Niepoinformowanie gminnego organu właściwego prowadzącego
postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować
powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji — koniecznością ich
zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie.
</div>
<div style="background-color: #ffffff; width: 880px; position: absolute; top: 390px; left: 0px; height: 698px; " class="SofBorderContainer">
<div style="color: #000000; top: 10px; left: 6px; font-weight: bold; width: 848px; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; height: 24px; " class="SofLabel global14Bold">2. OŚWIADCZENIE SŁUŻĄCE USTALENIU PRAWA DO SPECJALNEGO
ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
</div>
<div style="color: #000000; top: 30px; left: 10px; font-weight: bold; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Bold">Oświadczam, że:
</div>
<div style="color: #000000; top: 50px; left: 10px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">a)
</div>
<div style="color: #000000; top: 50px; left: 30px; font-weight: normal; width: 845px; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">powyższe dane są prawdziwe,
</div>
<div style="color: #000000; top: 70px; left: 10px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">b)
</div>
<div style="color: #000000; top: 70px; left: 30px; font-weight: normal; width: 845px; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do
specjalnego zasiłku opiekuńczego,
</div>
<div style="color: #000000; top: 90px; left: 10px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">c)
</div>
<div style="color: #000000; top: 90px; left: 30px; width: 845px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 119px; " class="SofLabel justified14">nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej
z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego
świadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego
świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego lub
rodzicielskiego świadczenia uzupełniającego, o którym mowa w ustawie z dnia 31 stycznia 2019
r. o rodzicielskim świadczeniu uzupełniającym, lub świadczenia pieniężnego przyznanego na
zasadach określonych w ustawie z dnia 8 lutego 2023 r. o świadczeniu pieniężnym
przysługującym członkom rodziny funkcjonariuszy lub żołnierzy zawodowych, których śmierć
nastąpiła w związku ze służbą albo podjęciem poza służbą czynności ratowania życia lub
zdrowia ludzkiego albo mienia,
</div>
<div style="color: #000000; top: 209px; left: 10px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">d)
</div>
<div style="color: #000000; top: 209px; left: 30px; width: 845px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 34px; " class="SofLabel justified14">nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego,
specjalnego zasiłku opiekuńczego i zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4
kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów,
</div>
<div style="color: #000000; top: 246px; left: 10px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">e)
</div>
<div style="color: #000000; top: 246px; left: 30px; width: 845px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 21px; " class="SofLabel justified14">nie legitymuję się orzeczeniem o znacznym stopniu
niepełnosprawności,
</div>
<div style="color: #000000; top: 266px; left: 10px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">f)
</div>
<div style="color: #000000; top: 266px; left: 30px; width: 845px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 70px; " class="SofLabel justified14">osoba wymagająca opieki nie została umieszczona w rodzinie
zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej, w rodzinnym domu dziecka albo, w
związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej
całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotu
wykonującego działalność leczniczą, lub nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez
więcej niż 5 dni w tygodniu,
</div>
<div style="color: #000000; top: 335px; left: 10px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">g)
</div>
<div style="color: #000000; top: 335px; left: 30px; width: 845px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 32px; " class="SofLabel justified14">na osobę wymagającą opieki inna osoba nie ma ustalonego prawa
do wcześniejszej emerytury,
</div>
<div style="color: #000000; top: 353px; left: 10px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">h)
</div>
<div style="color: #000000; top: 353px; left: 30px; width: 845px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 61px; " class="SofLabel justified14">na osobę wymagającą opieki nie jest ustalone prawo do dodatku
do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, specjalnego zasiłku opiekuńczego,
świadczenia pielęgnacyjnego lub zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4
kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów,
</div>
<div style="color: #000000; top: 407px; left: 10px; font-weight: normal; width: 12px; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; height: 27px; " class="SofLabel global14Normal">i)
</div>
<div style="color: #000000; top: 407px; left: 30px; width: 845px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 85px; " class="SofLabel justified14">na osobę wymagającą opieki inna osoba nie jest uprawniona za
granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką lub przepisy o koordynacji
systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym
stanowią inaczej,
</div>
<div style="color: #000000; top: 443px; left: 10px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">j)
</div>
<div style="color: #000000; top: 443px; left: 30px; width: 845px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 85px; " class="SofLabel justified14">nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuję innej
pracy zarobkowej (przez zatrudnienie lub wykonywanie innej pracy zarobkowej rozumie się:
wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą
oraz wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia,
umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek
rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a także prowadzenie
pozarolniczej działalności gospodarczej),
</div>
<div style="color: #000000; top: 535px; left: 10px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">k)
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 533px; left: 41px; display: block; width: 25px; font-size: 14px; position: absolute; height: 25px; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieTresc/wnio:PozaRzeczypospolita/wnio:NiePrzebywamNiePrzebywa='true'">
<span style="text-align: center ; line-height: 25px; display: block; ">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="color: #000000; top: 527px; left: 75px; width: 800px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 60px; " class="SofLabel justified14">nie przebywam ani członek mojej rodziny, w tym współmałżonek
lub drugi rodzic dziecka/dzieci, nie przebywa poza granicami Rzeczpospolitej Polskiej (1) w
państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia
społecznego (2).
</div>
<div style="color: #000000; top: 586px; left: 10px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">l)
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 583px; left: 41px; display: block; width: 25px; font-size: 14px; position: absolute; height: 25px; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieTresc/wnio:PozaRzeczypospolita/wnio:PrzebywamPrzebywa='true'">
<span style="text-align: center ; line-height: 25px; display: block; ">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="color: #000000; top: 579px; left: 75px; width: 800px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 58px; " class="SofLabel justified14">przebywam lub członek mojej rodziny, w tym współmałżonek lub
drugi rodzic dziecka/dzieci, przebywa poza granicami Rzeczpospolitej Polskiej (1) w
państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia
społecznego (2).
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 629px; left: 78px; " class="SofLabel">(w przypadku zaznaczenia wypełnij sekcję DANE CZŁONKÓW TWOJEJ RODZINY
PRZEBYWAJĄCYCH ZA GRANICĄ)
</div>
<div style="color: #000000; top: 725px; left: 13px; width: 862px; font-size: 12px; position: absolute; text-align: justify; height: 37px; " class="SofLabel justified">
(1) Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem
przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej
<br/>
Polskiej.
</div>
<div style="color: #000000; top: 760px; left: 13px; width: 862px; font-size: 12px; position: absolute; text-align: justify; " class="SofLabel justified">(2) Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego
mają zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii, Chorwacji, Danii, Finlandii, Francji, Grecji,
Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji, Włoch, Wielkiej
Brytanii(*), Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Łotwy, Malty, Słowacji, Słowenii, Węgier,
Bułgarii, Rumunii, Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii.
</div>
<div style="color: #000000; top: 810px; left: 13px; width: 840px; font-size: 12px; position: absolute; height: 20px; " class="SofLabel justified11">(*) nie dotyczy wyjazdu po 31 grudnia 2020 r.
</div>
</div>
<div style="top: 1223px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 16px; ">
<div style="color: #000000; top: 3px; left: 559px; width: 300px; font-size: 11px; font-family: verdana; position: absolute; height: 14px; text-align: right; " class="SofLabel footnote">wersja: SR-4(10)
</div>
<div style="color: #000000; top: 3px; left: 10px; width: 850px; font-size: 11px; font-family: verdana; position: absolute; height: 14px; text-align: center; " class="SofLabel footnote">strona: 9/10
</div>
<div style="border-top: 2px solid black; top: 1px; left: 0px; width: 100%; position: absolute; height: 1px; " class="SofHRule">
<span/>
</div>
</div>
</div>
<div style="background-color: white; border: 1px solid black; margin-left: auto; overflow: hidden; width: 880px; margin-top: 15px; position: relative; margin-bottom: 15px; height: 1280px; margin-right: auto; text-align: left; ">
<div style="top: 0px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 26px; ">
<div style="color: #000000; top: 0px; left: 322px; font-weight: bold; width: 545px; font-size: 20px; position: absolute; height: 24px; text-align: right; " class="SofLabel formName">SR-4
</div>
<span style="color: #000000; top: 8px; left: 5px; font-weight: normal; width: 300px; font-size: 12px; position: absolute; height: 14px; " class="SofLabel page"/>
<div style="border-top: 2px solid black; top: 25px; left: 0px; width: 100%; position: absolute; height: 1px; " class="SofHRule">
<span/>
</div>
</div>
<div style="background-color: #E7E5E6; top: 35px; left: 0px; width: 880px; border-color: #E7E5E6; border-width: 1px; position: absolute; border-style: solid; height: 300px; " class="SofBorderContainer lightGrayAll">
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 7px; left: 10px; font-weight: bold; " class="SofLabel sectionHeader">DANE CZŁONKÓW TWOJEJ RODZINY PRZEBYWAJĄCYCH ZA GRANICĄ
</div>
<div style="color: #000000; top: 24px; left: 13px; width: 855px; font-size: 12px; position: absolute; text-align: justify; height: 60px; " class="SofLabel justified">Podaj imię, nazwisko członka/członków rodziny, w tym
współmałżonka lub drugiego rodzica dziecka/dzieci, przebywających za granicą wraz z (jeżeli
są znane): numerem PESEL, a w przypadku gdy nie nadano numeru PESEL - numer i serię
dokumentu potwierdzającego tożsamość, zagranicznym numerem identyfikacyjnym służącym do
identyfikacji ludności, państwem pobytu, okresem pobytu poza granicami RP, adresem miejsca
zamieszkania poza granicami RP, nazwą i adresem pracodawcy lub miejscem prowadzenia
działalności gospodarczej poza granicami RP.
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 90px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; position: absolute; height: 193px; " class="SofTextArea dotted">
<div style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;">
<xsl:call-template name="formatTextArea">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieTresc/wnio:CzlonkowieRodzinyPrzebywajacyZaGranica/wnio:ImieNazwisko"/>
<xsl:with-param name="wysokosc" select="193"/>
<xsl:with-param name="szerokosc" select="840"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="wysokoscLini" select="20"/>
<xsl:with-param name="liczbaPrzejscDoNowychLini" select="0"/>
<xsl:with-param name="tekstPoOstatnimPrzejsciuDoNowejLini" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieTresc/wnio:CzlonkowieRodzinyPrzebywajacyZaGranica/wnio:ImieNazwisko"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
</div>
<div style="color: #000000; top: 355px; left: 6px; font-weight: bold; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Bold">CZĘŚĆ V
</div>
<div style="color: #000000; top: 375px; left: 6px; font-weight: bold; width: 864px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; " class="SofLabel justified14Bold">Oświadczenie wnioskodawcy o zaprzestaniu prowadzenia
gospodarstwa rolnego lub wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym przez rolnika, małżonka
rolnika lub domownika
</div>
<div style="color: #000000; top: 409px; left: 6px; font-weight: bold; width: 874px; font-size: 12px; position: absolute; text-align: justify; " class="SofLabel justifiedBold"/>
<div style="color: #000000; top: 432px; left: 6px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Oświadczam, że:
</div>
<div style="color: #000000; top: 462px; left: 13px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">1)
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 455px; left: 37px; display: block; width: 25px; font-size: 14px; position: absolute; height: 25px; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieTresc/wnio:ZaprzestanieProwadzeniaGospodarstwaRolnego/wnio:RolnikMalzonekDomownik/wnio:Tak='true'">
<span style="text-align: center ; line-height: 25px; display: block; ">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="color: #000000; top: 462px; left: 71px; width: 53px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">TAK
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 455px; left: 133px; display: block; width: 25px; font-size: 14px; position: absolute; height: 25px; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieTresc/wnio:ZaprzestanieProwadzeniaGospodarstwaRolnego/wnio:RolnikMalzonekDomownik/wnio:Nie='true'">
<span style="text-align: center ; line-height: 25px; display: block; ">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="color: #000000; top: 462px; left: 167px; width: 31px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 16px; " class="SofLabel justified14">NIE
</div>
<div style="color: #000000; top: 462px; left: 211px; width: 496px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 16px; " class="SofLabel justified14">Oświadczam, że jestem rolnikiem lub małżonkiem albo domownikiem
rolnika.
</div>
<div style="color: #000000; top: 499px; left: 13px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">2)
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 493px; left: 37px; display: block; width: 25px; font-size: 14px; position: absolute; height: 25px; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieTresc/wnio:ZaprzestanieProwadzeniaGospodarstwaRolnego/wnio:ZaprzestaniePrac/wnio:Tak='true'">
<span style="text-align: center ; line-height: 25px; display: block; ">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="color: #000000; top: 500px; left: 72px; width: 53px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 16px; " class="SofLabel justified14">TAK
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 493px; left: 133px; display: block; width: 25px; font-size: 14px; position: absolute; height: 25px; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieTresc/wnio:ZaprzestanieProwadzeniaGospodarstwaRolnego/wnio:ZaprzestaniePrac/wnio:Nie='true'">
<span style="text-align: center ; line-height: 25px; display: block; ">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="color: #000000; top: 500px; left: 167px; width: 31px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 16px; " class="SofLabel justified14">NIE
</div>
<div style="color: #000000; top: 500px; left: 211px; width: 662px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 16px; " class="SofLabel justified14">Oświadczam, że zaprzestałem / zaprzestałam prowadzenia
gospodarstwa rolnego albo wykonywania
</div>
<div style="color: #000000; top: 538px; left: 235px; width: 290px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 16px; " class="SofLabel justified14">pracy w gospodarstwie rolnym od dnia:
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 519px; left: 517px; " class="SofLabel">Data: (dd / mm / rrrr)
</div>
<div style="background-color: white; border: 1px solid black; overflow: hidden; color: #000000; top: 532px; left: 517px; display: block; width: 191px; font-size: 18px; position: absolute; border-style: solid; height: 25px; " class="SofDateField">
<span style="padding-left:5px ; line-height:25px; display: block;">
<xsl:call-template name="formatDaty">
<xsl:with-param name="wartosc" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieTresc/wnio:ZaprzestanieProwadzeniaGospodarstwaRolnego/wnio:DataOd"/>
</xsl:call-template>
</span>
<span/>
</div>
<div style="color: #000000; top: 569px; left: 13px; width: 799px; font-size: 12px; position: absolute; text-align: justify; " class="SofLabel justified"/>
<div style="color: #000000; top: 601px; left: 30px; font-weight: normal; width: 850px; font-size: 14px; font-family: arial; font-style: italic; position: absolute; " class="SofLabel global14Italic">Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności
karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
</div>
<div style="background-color: #E7E5E6; top: 772px; left: 0px; width: 880px; border-color: #E7E5E6; border-width: 1px; position: absolute; border-style: solid; height: 98px; " class="SofBorderContainer lightGrayAll">
<div style="color: #000000; top: 6px; left: 6px; font-weight: bold; width: 870px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 41px; " class="SofLabel justified14Bold">Proszę o wpłatę specjalnego zasiłku opiekuńczego na
następujący nr rachunku bankowego/w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej:
</div>
<div style="width: 860px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 79px; left: 13px; " class="SofLabel left"/>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 42px; left: 13px; display: block; width: 625px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:RachunekBankowy/wnio:NrRachunkuBankowego"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="625"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
</div>
<div style="color: #000000; top: 880px; left: 13px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
</div>
<div style="color: #000000; top: 907px; left: 13px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">1)
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 900px; left: 37px; display: block; width: 842px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZalaczoneDokumenty/wnio:Zalacznik1"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="842"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="color: #000000; top: 942px; left: 13px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">2)
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 935px; left: 37px; display: block; width: 842px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZalaczoneDokumenty/wnio:Zalacznik2"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="842"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="color: #000000; top: 977px; left: 13px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">3)
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 970px; left: 37px; display: block; width: 842px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZalaczoneDokumenty/wnio:Zalacznik3"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="842"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="color: #000000; top: 1012px; left: 13px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">4)
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 1005px; left: 37px; display: block; width: 842px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZalaczoneDokumenty/wnio:Zalacznik4"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="842"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="color: #000000; top: 1062px; left: 30px; font-weight: normal; width: 850px; font-size: 14px; font-family: arial; font-style: italic; position: absolute; " class="SofLabel global14Italic">Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności
karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
</div>
<div style="top: 1142px; left: 5px; width: 869px; position: absolute; height: 52px; ">
<div style="background-color: #ffffff; width: 100%; position: absolute; top: 0px; left: 0px; height: 52px; " class="SofBorderContainer">
<div style="color: #000000; top: 38px; left: 174px; width: 84px; font-size: 12px; position: absolute; height: 14px; " class="SofLabel">(Miejscowość)
</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 6px; left: 3px; display: block; width: 457px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ;line-height:25px;padding-right: 5px; display: block;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Miejscowosc"/>
</span>
</div>
<div style="background-color: white; border: 1px solid black; overflow: hidden; color: #000000; top: 6px; left: 469px; display: block; width: 191px; font-size: 18px; position: absolute; border-style: dotted; height: 25px; " class="SofDateField dotted">
<span style="padding-left:5px ; line-height:25px; display: block;">
<xsl:call-template name="formatDaty">
<xsl:with-param name="wartosc" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data"/>
</xsl:call-template>
</span>
<span/>
</div>
<div style="color: #000000; top: 38px; left: 455px; width: 190px; font-size: 12px; position: absolute; height: 14px; text-align: center; " class="SofLabel">(Data: dd / mm / rrrr)
</div>
<div style="color: #000000; top: 22px; left: 668px; font-weight: normal; width: 202px; font-size: 14px; font-family: verdana; position: absolute; height: 18px; text-align: center; " class="SofLabel paragraph14Normal"/>
<div style="color: #000000; top: 41px; left: 679px; width: 182px; font-size: 12px; position: absolute; height: 59px; text-align: center; " class="SofLabel"/>
</div>
</div>
<div style="top: 1223px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 16px; ">
<div style="color: #000000; top: 3px; left: 559px; width: 300px; font-size: 11px; font-family: verdana; position: absolute; height: 14px; text-align: right; " class="SofLabel footnote">wersja: SR-4(10)
</div>
<div style="color: #000000; top: 3px; left: 10px; width: 850px; font-size: 11px; font-family: verdana; position: absolute; height: 14px; text-align: center; " class="SofLabel footnote">strona: 10/10
</div>
<div style="border-top: 2px solid black; top: 1px; left: 0px; width: 100%; position: absolute; height: 1px; " class="SofHRule">
<span/>
</div>
</div>
</div>
</body>
</html>
</xsl:template>
<xsl:template match="wnio:Informacja1//*">
<xsl:call-template name="Info">
<xsl:with-param name="node" select="."/>
</xsl:call-template>
</xsl:template>
<xsl:template match="wnio:Informacja2//*">
<xsl:call-template name="Info">
<xsl:with-param name="node" select="."/>
</xsl:call-template>
</xsl:template>
<xsl:template match="wnio:Informacja3//*">
<xsl:call-template name="Info">
<xsl:with-param name="node" select="."/>
</xsl:call-template>
</xsl:template>
<xsl:template match="wnio:Informacja4//*">
<xsl:call-template name="Info">
<xsl:with-param name="node" select="."/>
</xsl:call-template>
</xsl:template>
<xsl:template name="Info">
<xsl:choose>
<xsl:when test="name(.) = 'TextFlow'">
<xsl:apply-templates/>
</xsl:when>
<xsl:when test="name(.) = 'br'">
<xsl:choose>
<xsl:when test="name(..) = 'dl'">
<xsl:apply-templates/>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:element name="{name(.)}">
<xsl:apply-templates/>
</xsl:element>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:element name="{name(.)}">
<xsl:for-each select="@*">
<xsl:attribute name="{name(.)}">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:attribute>
</xsl:for-each>
<xsl:apply-templates/>
</xsl:element>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
<xsl:template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:param name="bazowyRozmiarCzcionki"/>
<xsl:param name="dlugoscPolaWPikselach"/>
<xsl:param name="maksymalnyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:param name="minimalnyRozmiarCzcionki" select="2"/>
<xsl:variable name="dlugoscTekstuWPikselach">
<xsl:value-of select="string-length($tekst) * ($bazowyRozmiarCzcionki * 0.7)"/>
</xsl:variable>
<xsl:variable name="roznicaDlugosciTekstuIPolaWPikselach">
<xsl:value-of select="$dlugoscTekstuWPikselach - $dlugoscPolaWPikselach"/>
</xsl:variable>
<xsl:variable name="docelowyRozmiarCzcionki">
<xsl:choose>
<xsl:when test="$roznicaDlugosciTekstuIPolaWPikselach < 0">
<xsl:value-of select="$maksymalnyRozmiarCzcionki"/>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:variable name="ulamekOJakiZmniejszamyCzcionke">
<xsl:value-of select="($roznicaDlugosciTekstuIPolaWPikselach div $dlugoscTekstuWPikselach)"/>
</xsl:variable>
<xsl:value-of select="$minimalnyRozmiarCzcionki + ($maksymalnyRozmiarCzcionki - $minimalnyRozmiarCzcionki) * (1 - $ulamekOJakiZmniejszamyCzcionke)"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:variable>
<span>
<xsl:attribute name="style">
<xsl:value-of select="concat('font-size:', $docelowyRozmiarCzcionki, 'px')"/>
</xsl:attribute>
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</span>
</xsl:template>
<xsl:template name="formatDaty">
<xsl:param name="wartosc"/>
<xsl:if test="$wartosc != ''">
<xsl:value-of select="substring($wartosc, 9, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring($wartosc, 6, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring($wartosc, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</xsl:template>
<xsl:template name="formatKoduPocztowego">
<xsl:param name="wartosc"/>
<xsl:if test="$wartosc != ''">
<xsl:value-of select="substring($wartosc, 1, 2)"/>
-
<xsl:value-of select="substring($wartosc, 3, 4)"/>
</xsl:if>
</xsl:template>
<xsl:template name="formatTextArea">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:param name="wysokosc"/>
<xsl:param name="szerokosc"/>
<xsl:param name="bazowyRozmiarCzcionki"/>
<xsl:param name="wysokoscLini"/>
<xsl:param name="liczbaPrzejscDoNowychLini"/>
<xsl:param name="tekstPoOstatnimPrzejsciuDoNowejLini"/>
<xsl:variable name="liczbaPodPierwiastkiem">
<xsl:value-of select="($szerokosc * $wysokosc) div string-length($tekst)"/>
</xsl:variable>
<xsl:variable name="pierwiastek">
<xsl:call-template name="sqrt">
<xsl:with-param name="number" select="$liczbaPodPierwiastkiem"/>
</xsl:call-template>
</xsl:variable>
<xsl:variable name="czcionkaPokrywajacaPole">
<xsl:value-of select="ceiling($pierwiastek)"/>
</xsl:variable>
<xsl:variable name="rozmiarCzcionki">
<xsl:choose>
<xsl:when test="$czcionkaPokrywajacaPole < $bazowyRozmiarCzcionki">
<xsl:choose>
<xsl:when test="$czcionkaPokrywajacaPole < 6">6</xsl:when>
<!--6 minimalny rozmiar czcionki -->
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$czcionkaPokrywajacaPole"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$bazowyRozmiarCzcionki"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:variable>
<div>
<xsl:attribute name="style">
<xsl:choose>
<xsl:when test="($szerokosc * $wysokosc) < (string-length($tekst) * $bazowyRozmiarCzcionki * $bazowyRozmiarCzcionki)">
<xsl:value-of select="concat('font-size:', $rozmiarCzcionki, 'px; word-wrap : break-word;')"/>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="'word-wrap : break-word;'"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:attribute>
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</div>
</xsl:template>
<xsl:template name="sqrt">
<xsl:param name="number" select="0"/>
<xsl:param name="try" select="1"/>
<xsl:param name="iter" select="1"/>
<xsl:param name="maxiter" select="10"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="$try * $try = $number or $iter > $maxiter">
<xsl:value-of select="$try"/>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:call-template name="sqrt">
<xsl:with-param name="number" select="$number"/>
<xsl:with-param name="try" select="$try - (($try * $try - $number) div (2 * $try))"/>
<xsl:with-param name="iter" select="$iter + 1"/>
<xsl:with-param name="maxiter" select="$maxiter"/>
</xsl:call-template>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>