13690
| ID | 13690 |
|---|
| Data | 2025-02-20 |
|---|
| Symbol | 2025/02/20/13690 |
|---|
| Instytucja | Urząd Miejski w Gdańsku |
|---|
| Nazwa | Wniosek o wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa rasy uznawanej za agresywną |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2025/02/20/13690/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body>
<table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px; width: 300px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejscowoscNaglowek"/></span></xsl:if></span>, dnia <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></xsl:if> r.</td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table align="right" border="0" style="width: 340px;"><tbody><tr style="height: 115px;"><td align="center" style="width: 145px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Iso"/><br/></span></xsl:if></span> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Nagl1"/><br/></span></xsl:if></span><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Nagl2"/><br/></span></xsl:if></span></strong></td><td style="width: 10px;"> </td><td align="center" style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Nagl3"/><br/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Nagl4"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><em><strong><span style="text-decoration: underline;">Opłata skarbowa 82 zł</span></strong></em></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><p><em>Należność płatna przelewem <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Konto"/></span></xsl:if></span></em></p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">podstawa prawna:<br/>Ustawa z dnia 16 listopada 2006 r.<br/>o opłacie skarbowej <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PodstawaPrawna11"/></span></xsl:if></span> oraz rozporządzenie Ministra Finansów<br/>z dnia 28 września 2007 r. w sprawie zapłaty opłaty skarbowej<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PodstawaPrawna1"/></span></xsl:if></span><br/><br/></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>Dane wnioskodawcy: </strong></td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaFizyczna"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 150px;" valign="top">Imię wnioskodawcy:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nazwisko wnioskodawcy:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:InnyPodmiot"><xsl:if test="false()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">Nazwa instytucji:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">NIP:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NIP"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Adres"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px; width: 150px;" valign="top">Adres zamieszkania wnioskodawcy<strong><br/></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 150px;" valign="top">Ulica:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nr domu:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nr lokalu:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Miejscowość:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Kod pocztowy:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Poczta:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Poczta"/></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nr telefonu kontaktowego </td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Telefon"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">E-mail </td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Email"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Pelnomocnik"><xsl:if test="false()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"><strong>Dane pełnomocnika wnioskodawcy (jeśli posiada):</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 260px;">Imię pełnomocnika wnioskodawcy</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Nazwisko pełnomocnika wnioskodawcy</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Adres pełnomocnika wnioskodawcy</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Adres"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Nr telefonu kontaktowego (dane nieobowiązkowe)</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Telefon"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table align="right" border="0" style="width: 300px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">ul. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 14px;"> <strong>WNIOSEK</strong><br/><strong>o wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa rasy uznawanej za agresywną.</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"><p>Zwracam się o wydanie zezwolenia na utrzymywanie przeze mnie psa, zgodnie z niżej podaną charakterystyką:</p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">1. Określenie rasy psa:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Rasa"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">2. Określenie pochodzenia psa:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PochodzeniePsa"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">3. Wiek psa i jego płeć oraz imię:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WiekPsa"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">4. Sposób oznakowania psa-numer identyfikacyjny <span style="text-decoration: underline;">(mikroidentyfikator elektroniczny, tatuaż)</span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Oznakowanie"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">5. Szczepienia obowiązkowe</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Szczepienia"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">6. Adres, opis miejsca i warunków, w jakich Wnioskodawca zamierza utrzymywać psa z podaniem ilości psów przebywających w tym miejscu.</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejscePrzechowywania"/></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td align="center" style="font-size: 12px;">Oświadczenie</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><ol><li>Oświadczam, że warunki i sposób utrzymania psa wykluczają możliwości niekontrolowanego opuszczenia miejsca stałego pobytu oraz dostęp osób trzecich.</li><li>Oświadczam, że znane mi są zasady i warunki zachowania środków ostrożności przy utrzymaniu psa dla zapewnienia bezpieczeństwa dla ludzi, zgodnie z obowiązującymi przepisami.</li></ol></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>Oświadczam, iż podane w powyższym wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym.</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Do wniosku dołączam:<br/><br/><ol><li>Kopia książeczki zdrowia psa z danymi osobowymi Właściciela i nr identyfikacyjnym psa;</li><li>Kopia aktualnego świadectwa szczepienia psa przeciw wściekliźnie będące potwierdzeniem danych zawartych we wniosku,</li><li>Kopia rodowodu i/lub metryki psa.</li></ol></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 250px;">Plik</td><td style="font-size: 12px;">Opis załącznika</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Rodo"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 640px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"><p><strong>KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH</strong></p><p>Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych (Dz.Urz. UE z 2016 r. L 199.1), zwanego dalej „RODO”, Urząd Miejski w Gdańsku informuje, że:</p><ol><li>Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Rodo1"/></span></xsl:if></span><br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Rodo2"/></span></xsl:if></span></li><li>Podanie danych osobowych jest obowiązkowe i wynika z obowiązku prawnego wskazanego w ustawach kompetencyjnych.</li><li>Dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego lub czynności urzędowej zgodnie ze złożonym wnioskiem/zgłoszeniem/pismem.</li><li>Dane nie będą przekazywane innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów upoważnionych na podstawie przepisów prawa.</li><li>Dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.</li><li>Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celu dla jakiego zostały zebrane oraz zgodnie z terminami archiwizacji wynikających z przepisów prawa.</li><li>W zakresie swoich danych osobowych przysługują Pani/Panu następujące uprawnienia:<ol type="a"><li>prawo dostępu do danych osobowych, w tym prawo do uzyskania kopii tych danych;</li><li>prawo do żądania sprostowania (poprawiania) danych osobowych – w przypadku, gdy dane są nieprawidłowe lub niekompletne;</li></ol></li><li>Każda osoba ma prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych jeśli uzna, że przetwarzanie jej danych osobowych narusza przepisy RODO.</li><li>Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Rodo3"/></span></xsl:if></span>.</li></ol></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr></tbody></table></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>