13676

ID	13676
Data	2025-02-04
Symbol	2025/02/04/13676
Instytucja	Urząd Miejski w Gdańsku
Nazwa	Wniosek o skierowanie do kształcenia specjalnego
Czy Aktualny	1
Ustawy (1)

URI://Dziennik_Ustaw/2024/1557/16b/1	Ustawa z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne
Pliki

Styl

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2025/02/04/13676/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body>




<table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px; width: 300px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejscowoscNaglowek"/></span></xsl:if></span>, dnia <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></xsl:if> r.</td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">wnioskodawca: </td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaFizyczna"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">Imię:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nazwisko:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:InnyPodmiot"><xsl:if test="false()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">Nazwa instytucji:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">NIP:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NIP"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Adres"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px; width: 150px;" valign="top"><strong>Adres<br/></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">Ulica:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nr domu:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nr lokalu:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Miejscowość:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Kod pocztowy:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Poczta:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Poczta"/></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Telefon:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Telefon"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">E-mail</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Email"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td valign="top"> </td><td align="center"> </td></tr><tr><td valign="top"> </td><td align="center"> </td></tr><tr><td valign="top"> </td><td style="width: 250px; font-size: 14px;"><strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Pracownik/inst:Funkcja"/></span></xsl:if></span></strong></td></tr><tr><td valign="top"> </td><td style="width: 300px; font-size: 14px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/inst:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td valign="top"> </td><td valign="top">ul. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td valign="top"> </td><td valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top"> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 14px;" valign="top"><strong> WNIOSEK<br/>o skierowanie do kształcenia specjalnego<br/></strong></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 14px;" valign="top"> </td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">Proszę o wydanie skierowania do kształcenia specjalnego dla ucznia:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Imię i nazwisko ucznia: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Uczen"/></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Data urodzenia: <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DataUrodzeniaUcznia"/></xsl:if></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Adres zamieszkania ucznia:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:AdresZamieszkania"/></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Nazwa, adres szkoły i klasa, do której skierowanie ma być wydane: : </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SzkolaPlacowka"/></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;">Nazwa, adres szkoły i klasa, do której uczeń obecnie uczęszcza lub ukończył </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:UkonczonaSzkola"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE - w celach związanych z uzyskaniem skierowania do kształcenia specjalnego. Oświadczam, że zapoznałem się z załączoną klauzulą informacyjną dot. przetwarzania danych osobowych.</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">W załączeniu:<br/><ol><li>Aktualne Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego nr <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Orzeczenie"/></span></xsl:if></span></li><li>Dodatkowe dokumenty:</li></ol></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 250px;">Plik</td><td style="font-size: 12px;">Opis załącznika</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Rodo"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 640px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; text-align: left;"><p><strong>KLAUZULA INFORMACYJNA DOT.</strong><strong>PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH</strong></p><p> </p><p class="Standard">Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne  rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119, str. 1)  informuję, że :</p><ol><li style="text-align: justify;">Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest  <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Rodo1"/></span></xsl:if></span>. </li><li style="text-align: justify;">Jeśli ma Pani/Pan pytania dotyczące sposobu i zakresu przetwarzania Pani/Pana danych osobowych, w związku z celem określonym w pkt.4  a także przysługujących Pani/Panu uprawnień, może się Pani/Pan skontaktować się z <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Rodo2"/></span></xsl:if></span>. </li><li style="text-align: justify;">Pani/Pana  dane osobowe przetwarzane będą w celu dopełnienia obowiązków prawnych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne  rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119, str. 1)  </li><li style="text-align: justify;">Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są w celu  wypełnienia obowiązków prawnych ciążących na <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Rodo3"/></span></xsl:if></span> tj. zorganizowania odpowiedniej formy kształcenia zgodnie z orzeczeniem o potrzebie kształcenia specjalnego .</li><li style="text-align: justify;">Konsekwencją niepodania danych jest odmowa wydania skierowania do kształcenia specjalnego.</li><li style="text-align: justify;">W związku z przetwarzaniem danych osobowych, na podstawie przepisów prawa, posiada Pani/Pan prawo do: <ul><li>dostępu do treści swoich danych, na podstawie art. 15 ogólnego rozporządzenia;</li><li>sprostowania danych, na podstawie art.16 ogólnego rozporządzenia.</li></ul></li><li style="text-align: justify;">Podstawę prawną przetwarzania Twoich danych stanowi: ustawa z dnia 14 grudnia 2016 r. <em>Prawo oświatowe</em> (Dz. U. z 2018 r. poz. 996 z późn. zm.), ustawa z dnia 9 maja 2018 r. <em>o samorządzie gminnym</em> (Dz.U. 2018 poz. 994 z późn. zm.), ustawa z dnia 9 maja 2018 r. <em>o samorządzie powiatowym</em> (Dz.U. 2018 poz. 995 z późn. zm.), Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 7 września 2017 r. <em>w sprawie orzeczeń i opinii wydawanych przez zespoły orzekające działające w publicznych poradniach psychologiczno-pedagogicznych</em> (Dz. U. z 2017 r. poz. 1743), Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 24 sierpnia 2017 r. <em>w sprawie organizowania wczesnego wspomagania rozwoju dzieci</em> (Dz. U. z 2017, poz. 1635), Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 9 sierpnia 2017 r. <em>w sprawie indywidualnego obowiązkowego rocznego przygotowania przedszkolnego dzieci i indywidualnego nauczania dzieci i młodzieży</em> (Dz. U. z 2017 r. poz. 1616), Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 9 sierpnia 2017 r. <em>w sprawie warunków organizowania kształcenia, wychowania i opieki dla dzieci i młodzieży niepełnosprawnych, niedostosowanych społecznie i zagrożonych niedostosowaniem społecznym</em> (Dz. U. z 2017 poz. 1578).</li><li style="text-align: justify;">Pani/Pana  dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani organizacji międzynarodowych.</li><li style="text-align: justify;">Pani/Pana  dane osobowe będą przechowywane przez okres określony w przepisach dot. obowiązku archiwizowania dokumentacji  zgodnie z przepisami ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. z  2018 r., poz. 217 ze zm.)</li><li style="text-align: justify;">Jeżeli uzna Pani/Pan , że dane osobowe będą przetwarzane niezgodnie z wymogami prawa, ma Pani/Pan prawo  wnieść skargę do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.</li><li style="text-align: justify;">Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.</li></ol><p><br style="font-size: 12px; text-align: justify;"/><br/></p></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr></tbody></table></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>