13569
| ID | 13569 |
|---|
| Data | 2024-11-06 |
|---|
| Symbol | 2024/11/06/13569 |
|---|
| Instytucja | Urząd Miasta Chełm |
|---|
| Nazwa | Wniosek o skierowanie dziecka do kształcenia specjalnego |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2024/11/06/13569/" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" version="1.0">
<xsl:output method="html" encoding="utf-8"/>
<xsl:template match="wnio:Dokument">
<html>
<head>
<title>WNIOSEK O SKIEROWANIE DZIECKA DO KSZTAŁCENIA SPECJALNEGO
</title>
<style type="text/css">
body {
background-color: #FFFFFF;
color: #000000;
font-family: 'Arial', 'Helvetica', sans-serif;
font-size: 12pt;
margin: 1em auto;
padding: 20px 30px;
}
.opis-pola {
font-size: 8pt;
margin-top: 1.5mm;
text-align: left;
}
@media print {
body {
margin: 0;
padding: 0;
}
.strona {
page-break-after: always;
}
}
.strona {
padding-top: 35px;
page-break-after: always;
}
.pole {
padding-top: 20px;
}
table {
width: 100%;
}
.text-center-bold {
text-align: center;
font-weight: bold
}
.dotted-border {
border-bottom: 2px dotted #555;
}
.text-justify {
text-align: justify;
}
.text-center {
text-align: center;
}
.text-right {
text-align: right;
}
.text-crossed {
text-decoration: line-through;
}
.indent {
text-indent: 0.5cm;
}
ol {
list-style-position: inside;
padding-left: 0;
margin-top: 0px;
}
li {
margin: 5px;
}
.adresat {
font-size: 11pt;
margin-right: 20mm;
margin-top: 10mm;
text-align: right;
font-weight: bold;
}
.data {
text-align: right;
font-size: 11.5pt
}
.naglowek {
font-size: 11.5pt;
margin-top: 1.2cm;
line-height: 5mm;
text-align: center;
}
.glowny-tekst {
margin-top: 20px;
font-size: 10pt;
}
.naglowek-rodo {
font-size: 11pt;
margin-top: 1cm;
margin-bottom: 0.5cm;
}
.rodo-list {
margin-bottom: 0.5cm;
margin-left: 1cm;
list-style-position: outside;
font-size: 11pt;
line-height: 1;
text-align: justify;
}
li.rodo-item {
margin-top: 0.5cm;
}
.div-margin {
margin-top: 0.25cm;
}
</style>
</head>
<body>
<div class="strona">
<table style="margin-bottom: 45px;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 50%"/>
<td style="display:flex;justify-content:right;">
<p>
<strong>PREZYDENT MIASTA CHEŁM
<br/>
Urząd Miasta Chełm
</strong>
<br/>
Departament Oświaty<br/>Wydział Edukacji
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<h3 class="text-center">
WNIOSEK O SKIEROWANIE DZIECKA
<br/>
DO KSZTAŁCENIA SPECJALNEGO
</h3>
<table>
<tr>
<td style="width:37%;">
<div class="pole">
<span style="margin-right: 5px;">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:Imie"/>
</span>
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:Nazwisko"/>
</span>
</div>
<div class="opis-pola">
imię i nazwisko wnioskodawcy (rodzica/opiekuna prawnego)
</div>
<div class="pole">
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:Adres != ''">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>
<span style="margin-left: 5px;">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:Adres/adr:Ulica"/>
</span>
<span style="margin-left: 5px;">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:Adres/adr:Budynek"/>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:Adres/adr:Lokal != ''">
/<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:Adres/adr:Lokal"/>
</xsl:when>
</xsl:choose>
</span>
<span style="margin-left: 5px;">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</span>
</xsl:when>
</xsl:choose>
</div>
<div class="opis-pola">
adres zamieszkania
</div>
<div class="pole">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:Telefon"/>
</div>
<div class="opis-pola">
telefon kontaktowy
</div>
</td>
<td/>
</tr>
</table>
<div class="glowny-tekst">
Proszę o skierowanie
<div class="pole">
<span style="margin-right: 5px;">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneDziecka/wnio:Imie"/>
</span>
<span style="margin-right: 5px;">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneDziecka/wnio:DrugieImie"/>
</span>
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneDziecka/wnio:Nazwisko"/>
</span>
</div>
<div class="opis-pola">/imię (imiona) i nazwisko dziecka/</div>
<div class="div-margin">urodzonego
<xsl:call-template name="dateFormatConverted">
<xsl:with-param name="date" select="wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneDziecka/wnio:DataUrodzenia"/>
</xsl:call-template>
w
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneDziecka/wnio:MiejsceUrodzenia"/>
</div>
<div class="opis-pola">/dd-mm-rrrr/ /miejsce urodzenia</div>
<div class="div-margin">zamieszkałej/ego</div>
<div class="pole" style="padding-top: 0">
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneDziecka/wnio:Adres != ''">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneDziecka/wnio:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>
<span style="margin-left: 5px;">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneDziecka/wnio:Adres/adr:Ulica"/>
</span>
<span style="margin-left: 5px;">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneDziecka/wnio:Adres/adr:Budynek"/>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneDziecka/wnio:Adres/adr:Lokal != ''">
/<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneDziecka/wnio:Adres/adr:Lokal"/>
</xsl:when>
</xsl:choose>
</span>
<span style="margin-left: 5px;">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneDziecka/wnio:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</span>
</xsl:when>
</xsl:choose>
</div>
<div class="opis-pola">/dokładny adres wraz z kodem pocztowym/</div>
<div class="div-margin">do klasy
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekSkierowanie/wnio:DoKlasy"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekSkierowanie/wnio:TypSzkoly = 'PRZEDSZKOLE'">
przedszkola
</xsl:when>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekSkierowanie/wnio:TypSzkoly = 'SZKOLA_PODSTAWOWA'">
szkoły podstawowej
</xsl:when>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekSkierowanie/wnio:TypSzkoly = 'LICEUM_OGOLNOKSZTALCACE'">
liceum ogólnokształcącego
</xsl:when>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekSkierowanie/wnio:TypSzkoly = 'TECHNIKUM'">
technikum
</xsl:when>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekSkierowanie/wnio:TypSzkoly = 'BRANZOWA_SZKOLA'">
szkoły branżowej
</xsl:when>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekSkierowanie/wnio:TypSzkoly = 'SZKOLA_SPECJALNA'">
szkoły specjalnej
</xsl:when>
</xsl:choose>
</div>
<div class="opis-pola">/typ szkoły/</div>
<div class="div-margin">wchodzącej/ego w skład
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekSkierowanie/wnio:NazwaPlacowki"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekSkierowanie/wnio:AdresPlacowki != ''">
<span style="margin-left: 5px;">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekSkierowanie/wnio:AdresPlacowki/adr:Miejscowosc"/>
</span>
<span style="margin-left: 5px;">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekSkierowanie/wnio:AdresPlacowki/adr:Ulica"/>
</span>
<span style="margin-left: 5px;">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekSkierowanie/wnio:AdresPlacowki/adr:Budynek"/>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekSkierowanie/wnio:AdresPlacowki/adr:Lokal != ''">
/
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekSkierowanie/wnio:AdresPlacowki/adr:Lokal"/>
</xsl:when>
</xsl:choose>
</span>
<span style="margin-left: 5px;">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekSkierowanie/wnio:AdresPlacowki/adr:KodPocztowy"/>
</span>
</xsl:when>
</xsl:choose>
</div>
<div class="opis-pola">/nazwa i adres przedszkola, szkoły, ośrodka/</div>
<div class="div-margin">zgodnie z Orzeczeniem o potrzebie kształcenia specjalnego Nr
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Orzeczenie/wnio:Numer"/>
</div>
<div class="div-margin">wydanym w dniu
<xsl:call-template name="dateFormatConverted">
<xsl:with-param name="date" select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Orzeczenie/wnio:DataWydania"/>
</xsl:call-template>
przez Zespół
Orzekający działający w
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Orzeczenie/wnio:OrganWydajacy"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Orzeczenie/wnio:Adres != ''">
<span style="margin-left: 5px;">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Orzeczenie/wnio:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>
<span style="margin-left: 5px;">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Orzeczenie/wnio:Adres/adr:Ulica"/>
</span>
<span style="margin-left: 5px;">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Orzeczenie/wnio:Adres/adr:Budynek"/>
</span>
<span style="margin-left: 5px;">
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Orzeczenie/wnio:Adres/adr:Lokal != ''">
/
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Orzeczenie/wnio:Adres/adr:Lokal"/>
</xsl:when>
</xsl:choose>
</span>
<span style="margin-left: 5px;">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Orzeczenie/wnio:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</span>
</xsl:when>
</xsl:choose>
</div>
<div class="opis-pola">/nazwa i adres poradni psychologiczno – pedagogicznej/</div>
<div class="div-margin">Uczeń obecnie:</div>
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:InformacjeKsztalcenie/wnio:UczenObecnie = 'UCZESZCZAL_DO'">
<div class="div-margin">a. uczęszcza do
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:InformacjeKsztalcenie/wnio:DaneOsrodka/wnio:Nazwa"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:InformacjeKsztalcenie/wnio:DaneOsrodka/wnio:Adres != ''">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:InformacjeKsztalcenie/wnio:DaneOsrodka/wnio:Adres/adr:Ulica"/>
</span>
<span style="margin-left: 5px;">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:InformacjeKsztalcenie/wnio:DaneOsrodka/wnio:Adres/adr:Budynek"/>
</span>
<span style="margin-left: 5px;">
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:InformacjeKsztalcenie/wnio:DaneOsrodka/wnio:Adres/adr:Lokal != ''">
/
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:InformacjeKsztalcenie/wnio:DaneOsrodka/wnio:Adres/adr:Lokal"/>
</xsl:when>
</xsl:choose>
</span>
<span style="margin-left: 5px;">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:InformacjeKsztalcenie/wnio:DaneOsrodka/wnio:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>
<span style="margin-left: 5px;">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:InformacjeKsztalcenie/wnio:DaneOsrodka/wnio:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</span>
</xsl:when>
</xsl:choose>
, klasa
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:InformacjeKsztalcenie/wnio:DaneOsrodka/wnio:Klasa"/>
</div>
<div class="opis-pola">/nazwa i adres przedszkola, szkoły, ośrodka do którego uczeń uczęszcza
lub ostatnio uczęszczał/
</div>
</xsl:when>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:InformacjeKsztalcenie/wnio:UczenObecnie = 'UKONCZYL'">
<div class="div-margin">b. ukończył
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:InformacjeKsztalcenie/wnio:DaneOsrodka/wnio:Nazwa"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:InformacjeKsztalcenie/wnio:DaneOsrodka/wnio:Adres != ''">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:InformacjeKsztalcenie/wnio:DaneOsrodka/wnio:Adres/adr:Ulica"/>
</span>
<span style="margin-left: 5px;">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:InformacjeKsztalcenie/wnio:DaneOsrodka/wnio:Adres/adr:Budynek"/>
</span>
<span style="margin-left: 5px;">
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:InformacjeKsztalcenie/wnio:DaneOsrodka/wnio:Adres/adr:Lokal != ''">
/
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:InformacjeKsztalcenie/wnio:DaneOsrodka/wnio:Adres/adr:Lokal"/>
</xsl:when>
</xsl:choose>
</span>
<span style="margin-left: 5px;">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:InformacjeKsztalcenie/wnio:DaneOsrodka/wnio:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>
<span style="margin-left: 5px;">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:InformacjeKsztalcenie/wnio:DaneOsrodka/wnio:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</span>
</xsl:when>
</xsl:choose>
, klasa
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:InformacjeKsztalcenie/wnio:DaneOsrodka/wnio:Klasa"/>
</div>
</xsl:when>
</xsl:choose>
</div>
<div style="margin-top: 40px; font-weight: bold">
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekSkierowanie/wnio:UmieszczenieDzieckaInternat = 'WNOSZE'">
Wnoszę
</xsl:when>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekSkierowanie/wnio:UmieszczenieDzieckaInternat = 'NIE_WNOSZE'">
Nie wnoszę
</xsl:when>
</xsl:choose>
o umieszczenie dziecka w internacie
</div>
<div style="margin-top: 0.2cm; text-indent: 0.1cm; font-size: 8pt; font-style: italic;">
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku w celu wydania
skierowania do kształcenia specjalnego zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych
osobowych oraz zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27
kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i
w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO).
</div>
<br/><br/>
<div class="strona">
<div style="margin-bottom: 275px;">
<span>Załączniki</span>
<ol style="padding-left: 15px; margin-top: 5px;">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki/str:Zalacznik">
<li>
<xsl:value-of select="str:OpisZalacznika"/>
</li>
</xsl:for-each>
</ol>
</div>
<div class="text-center-bold naglowek-rodo">
Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych
</div>
<div class="indent text-justify" style="font-size: 10pt; line-height: 0.4cm;">
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)
2016/679 z
27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych
osobowych
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO),
informujemy, iż:
</div>
<ol class="rodo-list">
<li class="rodo-item">
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Chełm
z siedzibą: 22-100 Chełm, ul. Lubelska 65, adres e-mail: info@umchelm.pl.
</li>
<li class="rodo-item">
Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych będzie się odbywać na podstawie art. 6 ust.1
lit. c RODO, zgodnie z ustawą z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2019
r.
poz.1148 z późn. zm.) w celu wypełnienia obowiązków prawnych ciążących na
Administratorze;
</li>
<li class="rodo-item">Jeśli ma Pani/Pan pytania dotyczące sposobu i zakresu przetwarzania
Pani/Pana
danych osobowych w zakresie działania Urzędu Miasta Chełm, a także przysługujących
Pani/Panu
uprawnień, może się Pani/Pan skontaktować się z Inspektorem ochrony danych osobowych
w Urzędzie: adres e-mail: iod@umchelm.pl .
</li>
<li class="rodo-item">Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane zgodnie z instrukcją
kancelaryjną przez okres określony przepisami prawa dla kategorii archiwalnej A.
</li>
<li class="rodo-item">Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych,
prawo do ich sprostowania, jak również prawo do ograniczenia przetwarzania Pani/Pana
danych
osobowych.
</li>
<li class="rodo-item">Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego,
którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeśli Pani/Pana zdaniem,
przetwarzanie
danych osobowych Pani/Pana - narusza przepisy unijnego rozporządzenia RODO.
</li>
<li class="rodo-item">Podanie przez Panią/Pana danych osobowych w zakresie wymaganym
ustawodawstwem (art. 168 ww. ustawy) jest obligatoryjne.
</li>
<li class="rodo-item">Informujemy, iż Pani/Pana dane osobowe będą przekazywane upoważnionym
organom oraz
podmiotom wykonującym zadania w zakresie i w celach związanych z realizacją złożonego
wniosku
(zgłoszenia).
</li>
<li class="rodo-item">Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany
lecz nie będą profilowane.
</li>
</ol>
</div>
</div>
</body>
</html>
</xsl:template>
<xsl:template name="dateFormatConverted">
<xsl:param name="date"/>
<xsl:value-of select="concat( substring($date, 9, 2), '.', substring($date, 6, 2), '.', substring($date, 1, 4))"/>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>