13447

ID	13447
Data	2024-06-13
Symbol	2024/06/13/13447
Instytucja	Urząd Miejski w Gdańsku
Nazwa	Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie placówki wsparcia dziennego
Czy Aktualny	1
Ustawy (1)

URI://Dziennik_Ustaw/2024/307/16b/1	Ustawa z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne
Pliki

Styl

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2024/06/13/13447/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body>




<table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px; width: 300px;"> </td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td valign="top"> </td><td align="center"> </td></tr><tr><td valign="top"> </td><td align="center"> </td></tr><tr><td valign="top"> </td><td style="width: 250px; font-size: 14px;"><strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span></strong></td></tr><tr><td valign="top"> </td><td valign="top">ul. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td valign="top"> </td><td valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top"> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 14px;" valign="top"><strong> WNIOSEK<br/> O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE PLACÓWKI WSPARCIA DZIENNEGO<br/></strong></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 12px;" valign="top">na podstawie art. 18 ust. 2 oraz art. 19 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej<br/> ( t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 447) </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 12px;" valign="top"> </td></tr></tbody></table><table border="1" frame="void" rules="all" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 50px;" valign="top">1.</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Nazwa podmiotu wnioskującego o wydanie zezwolenia na prowadzenie placówki<br/><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:InnyPodmiot"><xsl:if test="true()"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">2.</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Forma prawna podmiotu wnioskującego o wydanie zezwolenia na prowadzenie placówki<br/> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:FormaPrawna"/></span></xsl:if></span><br/><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:InnyPodmiot"><xsl:if test="true()">NIP <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NIP"/></span></xsl:if></span> REGON <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:REGON"/></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">3.</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Siedziba podmiotu wnioskującego o wydanie zezwolenia na prowadzenie placówki <xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Adres"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 585px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 150px;">ulica:</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">mr domu/nr lokalu</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span> / <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">kod pocztowy miejscowość</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">poczta</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Poczta"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">4.</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Nazwa placówki o którą wnioskujemy<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NazwaPlacowki"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">5.</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Adres placówki, adres e-mail, nr telefonu<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:AdresPlacowki"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">6.</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Forma placówki<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:FormaPlacowki)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Opiekuńcza </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:FormaPlacowki)),' '),  ' 2 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Specjalistyczna </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:FormaPlacowki)),' '),  ' 3 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Pracy podwórkowej </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:FormaPlacowki)),' '),  ' 4 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Forma połączona  </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">7.</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Liczba miejsc w placówce<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:LiczbaMiejsc"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">8.</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Dane osoby, która będzie kierowała placówką<br/>Imię i nazwisko<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Imie"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span><br/>Nr telefonu<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Telefon"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">9.</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Opis warunków lokalowych<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WarunkiLokalowe"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">10.</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Opis dotychczasowych doświadczeń w organizowaniu opieki nad dziećmi<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OpiekaNadDziecmi"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">11.</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Struktura zatrudnienia i kwalifikacje pracowników zatrudnionych w placówce<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:StrukturaZatrudnienia"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="0"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejscowoscNaglowek"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></xsl:if></td></tr><tr><td align="center" colspan="2" style="font-size: 12px;">(Miejscowość i data)</td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Załączniki:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ListaZalacznikow)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>dokumenty potwierdzające tytuł prawny do nieruchomości, </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ListaZalacznikow)),' '),  ' 2 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>odpis z właściwego rejestru, </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ListaZalacznikow)),' '),  ' 3 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>oświadczenie o numerze REGON i NIP, </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ListaZalacznikow)),' '),  ' 4 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>pozytywne opinie właściwego miejscowo komendanta Państwowej Straży Pożarnej i właściwego inspektora sanitarnego o warunkach bezpieczeństwa i higieny budynku, </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ListaZalacznikow)),' '),  ' 5 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>statut lub projekt statutu placówki, </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ListaZalacznikow)),' '),  ' 6 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>regulamin lub projekt regulaminu placówki, </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ListaZalacznikow)),' '),  ' 7 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>informacja o sposobie finansowania placówki, </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ListaZalacznikow)),' '),  ' 8 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>zaświadczenie o niezaleganiu w regulowaniu zobowiązań podatkowych </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ListaZalacznikow)),' '),  ' 9 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>zaświadczenie o niezaleganiu w regulowaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, FP, FGŚP </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ListaZalacznikow)),' '),  ' 10 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>pozytywna opinia właściwego inspektora sanitarnego w zakresie żywienia dzieci </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 250px;">Plik</td><td style="font-size: 12px;">Opis załącznika</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">Oświadczam, że:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OswiadczamZe)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Wszystkie podane dane we wniosku są prawdziwe. </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OswiadczamZe)),' '),  ' 2 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Lokal w którym ma być prowadzona placówka wsparcia dziennego spełnia wymagania lokalowe i sanitarne zawarte w przepisach wydanych na podstawie Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 13 października 2015 r. w sprawie wymagań lokalowych i sanitarnych, jakie musi spełniać lokal, w którym ma być prowadzona placówka wsparcia dziennego. </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OswiadczamZe)),' '),  ' 3 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Nie zostało wydane prawomocne orzeczenie zakazujące podmiotowi wykonywania działalności objętej zezwoleniem. </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Rodo"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 640px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"><p><strong>KLAUZULA INFORMACYJNA</strong></p><p><br/>W związku z rozpoczęciem obowiązywania z dniem 25 maja 2018r. rozporządzenia w sprawie ochrony danych osobowych (RODO) organ podatkowy informuje, iż:</p><ol><li>administratorem Pani/Pana danych osobowych jest <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Rodo1"/></span></xsl:if></span></li><li>dane kontaktowe do inspektora danych osobowych w <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Rodo2"/></span></xsl:if></span></li><li>Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w zakresie niezbędnym do realizacji obowiązków lub uprawnień administratora określonych w przepisach o opłacie skarbowej w celu wymiaru, poboru opłaty, ewidencji księgowej, windykacji i ewentualnej egzekucji,</li><li>obowiązek podania danych wynika z przepisów prawa regulujących opłatę skarbową i jest niezbędne do identyfikacji podatnika, a konsekwencją ich niepodania jest podjęcie środków prawnych przewidzianych w przepisach prawa podatkowego,</li><li>dane osobowe mogą być ujawnione upoważnionym przez administratora pracownikom, operatorom pocztowym, dostawcom usług bankowych i informatycznych, jak i innym podmiotom upoważnionym, którym dane osobowe mogą być ujawnione na podstawie przepisów powszechnie obowiązującego prawa,</li><li>Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres nie dłuższy niż jest to niezbędne do realizacji celów przetwarzania danych osobowych, nadto okres ten może być dłuższy z powodu przetwarzania w celach statystycznych oraz w celach archiwalnych na zasadach określonych zgodnie z przepisami o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach,</li><li>posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich sprostowania i ograniczenia przetwarzania na zasadach określonych w przepisach o ochronie danych osobowych,</li><li>ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w przypadku przetwarzania przekazanych danych osobowych niezgodnie z przepisami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.</li></ol><p><br/><br/><br/></p></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr></tbody></table></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>