| ID | 13387 |
|---|---|
| Data | 2024-04-08 |
| Symbol | 2024/04/08/13387 |
| Instytucja | Urząd Miasta Chełm |
| Nazwa | Wniosek o przyznanie stypendium/zasiłku szkolnego |
| Czy Aktualny | 1 |
| Ustawa z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne |
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2024/04/08/13387/" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" version="1.0">
<xsl:output method="html" encoding="utf-8"/>
<xsl:template match="wnio:Dokument">
<html>
<head>
<title>Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego
</title>
<style type="text/css">
body {
background-color: #FFFFFF;
color: #000000;
font-family: 'Arial', 'Helvetica', sans-serif;
font-size: 13px;
margin: 1em auto;
padding: 20px 30px;
}
@media print {
body {
margin: 0;
padding: 0;
}
}
table {
width: 100%;
border-collapse: collapse;
}
table td {
border: 1px solid #000;
padding: 0 5px 10px 5px;
font-size: 13px;
}
.text-center {
text-align: center;
}
.text-justify {
text-align: justify;
}
.text-crossed {
text-decoration: line-through;
}
.text-right {
text-align: right;
}
.dotted-border {
border-bottom: 2px dotted #555;
}
.mb-25 {
margin-bottom: 25px;
}
h3 {
font-size: 18px;
}
small {
margin-top: 2px;
font-size:11px;
}
.flex-row {
display: flex;
flex-direction: row;
margin-bottom: 5px;
}
.flex-row > span.flex-fill {
padding-left: 5px;
flex: 1;
}
</style>
</head>
<body>
<div style="min-height: 27.8cm; display: flex; align-items: center;">
<div>
<table>
<tbody>
<tr>
<td colspan="3">
<h3 style="text-align: center; margin-bottom:0; margin-top: 20px;">Wniosek o
przyznanie
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekPrzyznanie != 'STYPENDIUM_SZKOLNEGO'">
zasiłku szkolnego
</xsl:when>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekPrzyznanie != 'ZASIŁKU_SZKOLNEGO'">
stypendium szkolnego
</xsl:when>
</xsl:choose>
<br/>w roku szkolnym
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:RokuSzkolnym"/>
</h3>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3" style="font-weight: bold">Data złożenia wniosku:
<xsl:call-template name="dateFormatConverted">
<xsl:with-param name="date" select="wnio:DaneDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/>
</xsl:call-template>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 15%; font-weight: bold">Nazwisko ucznia</td>
<td style="width: 35%">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneUcznia/wnio:NazwiskoUcznia"/>
</td>
<td rowspan="4" style="width: 50%;">
<strong>Adres zamieszkania rodziców/prawnych opiekunów:</strong>
<br/>
<xsl:call-template name="adresPelny">
<xsl:with-param name="Adres" select="wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneUcznia/wnio:AdresZamieszkaniaRodzicow"/>
</xsl:call-template>
<br/>
<br/>
<strong>Adres do korespondencji:</strong>
<br/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneUcznia/wnio:InnyAdres = true()">
<xsl:call-template name="adresPelny">
<xsl:with-param name="Adres" select="wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneUcznia/wnio:AdresDoKorespondencji"/>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:call-template name="adresPelny">
<xsl:with-param name="Adres" select="wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneUcznia/wnio:AdresZamieszkaniaRodzicow"/>
</xsl:call-template>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<br/>
<br/>
<strong>Telefon kontaktowy:</strong>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneUcznia/wnio:NumerTelefonu"/>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 15%; font-weight: bold">Imiona ucznia</td>
<td style="width: 35%">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneUcznia/wnio:ImionaUcznia"/>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 15%; font-weight: bold">Imię ojca</td>
<td style="width: 35%">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneUcznia/wnio:ImieOjca"/>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 15%; font-weight: bold">Imię matki</td>
<td style="width: 35%">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneUcznia/wnio:ImieMatki"/>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<strong>PESEL ucznia</strong>
<br/>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneUcznia/wnio:PeselUcznia"/>
</td>
<td style="width: 50%"/>
</tr>
</tbody>
</table>
<table>
<tbody>
<tr>
<td style="width: 20%; border-top: 0; font-weight: bold;">
Nazwa i nr szkoły
</td>
<td style="border-top: 0;">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneUcznia/wnio:NazwaNumerSzkoly"/>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
W roku szkolnym
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneUcznia/wnio:RokuSzkolnym"/>
jest uczniem klasy
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneUcznia/wnio:JestemUczniemKlasy"/>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<strong>Wyjaśnienie dotyczące okoliczności trudnej sytuacji materialnej w
rodzinie
ucznia:
</strong>
<p style="padding-left: 20px; margin: 0; text-align: justify">
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wyjasnienie/wnio:Bezrobocie = 'false'">
<span class="text-crossed" style="margin-right: 2px;">bezrobocie,
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span style="margin-right: 2px;">bezrobocie,</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wyjasnienie/wnio:SytuacjaNiepelnaRodzina = 'false'">
<span class="text-crossed" style="margin-right: 2px;">sytuacja gdy
rodzina jest niepełna albo wystąpiło w rodzinie zdarzenie
losowe,
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span style="margin-right: 2px;">sytuacja gdy rodzina jest niepełna
albo wystąpiło w rodzinie zdarzenie losowe,
</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wyjasnienie/wnio:Wielodzietnosc = 'false'">
<span class="text-crossed" style="margin-right: 2px;">
wielodzietność,
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span style="margin-right: 2px;">wielodzietność,</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wyjasnienie/wnio:Niepelnosprawnosc = 'false'">
<span class="text-crossed" style="margin-right: 2px;">
niepełnosprawność,
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span style="margin-right: 2px;">niepełnosprawność,</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wyjasnienie/wnio:CiezkaChoroba = 'false'">
<span class="text-crossed" style="margin-right: 2px;">ciężka lub
długotrwała choroba,
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span style="margin-right: 2px;">ciężka lub długotrwała choroba,
</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wyjasnienie/wnio:BrakUmiejetnosci = 'false'">
<span class="text-crossed" style="margin-right: 2px;">brak
umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych,
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span style="margin-right: 2px;">brak umiejętności wypełniania
funkcji opiekuńczo-wychowawczych,
</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wyjasnienie/wnio:AlkoholizmNarkomania = 'false'">
<span class="text-crossed" style="margin-right: 2px;">alkoholizm lub
narkomania,
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span style="margin-right: 2px;">alkoholizm lub narkomania,</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<br/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wyjasnienie/wnio:Inna = 'false'">
<span class="text-crossed" style="margin-right: 2px;">inne</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span style="margin-right: 2px;">inne</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
(<i>wymienić</i>):
<br/>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wyjasnienie/wnio:InneOkolicznosci"/>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<strong class="text-justify" style="display: block;">Oświadczam, że rodzina
ucznia
(wraz z uczniem) składa się z niżej wymienionych osób, które pozostają we
wspólnym gospodarstwie domowym i zamieszkują wraz z uczniem pod wskazanym
niżej
adresem:
</strong>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table>
<tbody>
<tr>
<td style="border-top: 0; font-weight: bold;">
Lp
</td>
<td style="border-top: 0;">Imię i nazwisko</td>
<td style="border-top: 0;">Data
<br/>
urodzenia
</td>
<td style="border-top: 0;">Miejsce<br/>pracy/nauki
</td>
<td style="border-top: 0;">Stopień<br/>pokrewieńst<br/>wa
</td>
<td style="border-top: 0;">Źródło
<br/>
dochodu
</td>
<td style="border-top: 0;">Wysokość
<br/>
dochodu<br/>netto w zł
</td>
</tr>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:ZalacznikB">
<xsl:variable name="index" select="position()"/>
<tr>
<td>
<xsl:value-of select="$index"/>
</td>
<td>
<span style="margin-right: 5px;">
<xsl:value-of select="wnio:Imie"/>
</span>
<xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/>
</td>
<td>
<xsl:call-template name="dateFormatConverted">
<xsl:with-param name="date" select="wnio:DataUrodzenia"/>
</xsl:call-template>
</td>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:MiejscePracy"/>
</td>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:StopienPokrewienstwa"/>
</td>
<td>
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:ZrodloDochodu = 'Z_TYTUŁU_ZATRUDNIENIA'">z tytułu
zatrudnienia
</xsl:when>
<xsl:when test="wnio:ZrodloDochodu = 'Z_DZIAŁALNOŚCI_GOSPODARCZEJ'">z
działalności gospodarczej
</xsl:when>
<xsl:when test="wnio:ZrodloDochodu = 'Z_GOSPODARSTWA_ROLNEGO_WG_POSIADANYCH_HEKTARÓW_PRZELICZENIOWYCH'">
z gospodarstwa rolnego wg. posiadanych hektarów przeliczeniowych,
</xsl:when>
<xsl:when test="wnio:ZrodloDochodu = 'ALIMENTY'">alimenty</xsl:when>
<xsl:when test="wnio:ZrodloDochodu = 'RENTA'">renta</xsl:when>
<xsl:when test="wnio:ZrodloDochodu = 'EMERYTURA'">emerytura</xsl:when>
<xsl:when test="wnio:ZrodloDochodu = 'INNE'">
<xsl:value-of select="wnio:InneZrodloDochodu"/>
</xsl:when>
</xsl:choose>
</td>
<td>
<xsl:value-of select="format-number(wnio:WysokoscDochodu, '#.00')"/>
</td>
</tr>
</xsl:for-each>
<tr>
<td colspan="8">
<strong style="margin-right: 5px;">Łączny dochód netto całego gospodarstwa
domowego:
</strong>
<xsl:value-of select="format-number(wnio:TrescDokumentu/wnio:GospodarstwoDomowe, '#.00')"/>
zł
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="8">
<p class="text-justify">
<strong>Uwaga!!!</strong>
Źródłem dochodu może być dochód: z tytułu zatrudnienia, z działalności
gospodarczej, z gospodarstwa rolnego wg. posiadanych hektarów
przeliczeniowych, alimenty, renta, emerytura, inne.
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="8">
<p class="text-justify">
<strong>Średni miesięczny dochód netto</strong>
(art. 8 ust. 3-13 ustawy o pomocy społecznej)1 na jednego członka
gospodarstwa domowego, zgodnie z załączonymi zaświadczeniami o wysokości
dochodów w rodzinie, odcinkami renty lub emerytury oraz ustaloną wysokością
dochodu z gospodarstwa rolnego wynosi;
<xsl:value-of select="format-number(wnio:TrescDokumentu/wnio:SredniMiesieczny, '#.00')"/>
zł, słownie
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Slownie"/>
zł.
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="8">
<p class="text-justify">
<strong>W załączeniu:</strong>
</p>
<ol>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki/str:Zalacznik">
<li style="margin-bottom: 10px;">
<xsl:value-of select="str:OpisZalacznika"/>
</li>
</xsl:for-each>
</ol>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<div>
<p class="text-right" style="padding-right: 30px; margin-top: 50px; margin-bottom: 5px;">
Strona 1 z 3
</p>
<p class="text-justify" style="margin-top: 0">Wniosek o przyznanie stypendium
szkolnego/zasiłku szkolnego - załącznik do Regulaminu udzielania świadczeń
pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie miasta
Chełm, stanowiącego załącznik do Uchwały Nr XXXIX/462/2018 Rady Miasta Chełm z dnia 28
czerwca 2018 r.
</p>
</div>
</div>
</div>
<div style="min-height: 27.8cm; display: flex; flex-direction: column; justify-content: space-between">
<div style="padding-top: 70px;">
<p style="text-indent: 30px; font-size: 13px; margin: 0;">
<i>Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku na
potrzeby przyznania
i wypłaty stypendium
</i>
</p>
<p style="text-indent: 30px; font-size: 13px; margin-top: 0; margin-bottom: 30px;">
<i>Ponadto oświadczam, że zapoznałem się z zapisami Regulaminu udzielania
świadczeń pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na
terenie
miasta
Chełm i akceptuje jego postanowienia. Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Prezydenta
Miasta
Chełm o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.
Składając
osobiście niniejszy wniosek o ś w i a d c z a m, że uprzedzony (a) o odpowiedzialności
karnej z
art. 233§1 kodeksu karnego, potwierdzam podpisem prawdziwość dokumentów i
danych
zamieszczonych w deklaracji.
</i>
</p>
<table>
<tbody>
<tr>
<td style="width: 20%; border:0;"/>
<td style="width: 80%; border:0;">
<small style="margin-bottom: 30px; display: block;">
<strong>Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych</strong>
</small>
<hr/>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p style="text-indent: 30px; font-size: 13px;">
Zgodnie z art.13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)
2016/679 z
27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych
osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE
(RODO), informujemy, iż:Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta
Chełm z
siedzibą: 22-100 Chełm, ul. Lubelska 65, adres e-mail: info@umchelm.pl tel. 82/565 20
70
<br/>
Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych będzie się odbywać na podstawie art. 6 ust. 1 lit.
a
RODO i w celu udzielania świadczeń pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów
zamieszkałych na terenie Miasta Chełm. Administrator powołuje się na prawnie uzasadniony
interes,
którym jest wykonanie zadania realizowanego na podstawie ustawy o systemie oświaty.
<br/>
Sposoby kontaktu z inspektorem ochrony danych osobowych w Urzędzie to: 22-100 Chełm, ul.
Lubelska 63,
pok.9, adres e-mail: iod@umchelm.pl tel. 82 565 26 06. Pana/Pani dane osobowe
będą
przechowywane przez 5 lat zgodnie z kategorią archiwalną. Pani/Pana dane osobowe nie będą
przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowanePosiada Pani/Pan prawo dostępu
do
treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia, jak również prawo do
ograniczenia ich przetwarzania/prawo do cofnięcia zgody, prawo do przenoszenia danych, prawo
do
wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych. Przysługuje Pani/Panu
prawo
do wniesienia skargi do organu nadzorczego, jeśli Pani/Pana zdaniem, przetwarzanie danych
osobowych Pani/Pana – narusza przepisy unijnego rozporządzenia RODO. Podanie przez
Panią/Pana
danych osobowych jest dobrowolne lecz brak podania danych osobowych będzie skutkowało
brakiem
możliwości rozpatrzenia sprawy.
<br/>
Informujemy, iż Pani/Pana dane osobowe będą przekazywane
dyrektorom szkół dla których Miasto Chełm jest organem prowadzącym.
</p>
</div>
<div>
<p class="text-right" style="padding-right: 30px; margin-top: 50px; margin-bottom: 5px;">Strona
2 z 2
</p>
<p class="text-justify" style="margin-top: 0">Wniosek o przyznanie stypendium
szkolnego/zasiłku szkolnego - załącznik do Regulaminu udzielania świadczeń
pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie miasta
Chełm, stanowiącego załącznik do Uchwały Nr XXXIX/462/2018 Rady Miasta Chełm z dnia 28
czerwca 2018 r.
</p>
</div>
</div>
</body>
</html>
</xsl:template>
<xsl:template name="dateFormatConverted">
<xsl:param name="date"/>
<xsl:value-of select="concat( substring($date, 9, 2), '.', substring($date, 6, 2), '.', substring($date, 1, 4))"/>
</xsl:template>
<xsl:template name="adresPelny">
<xsl:param name="Adres"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="$Adres != ''">
<span>
<xsl:value-of select="$Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="$Adres/adr:Ulica != ''">
<span style="margin-left: 5px;">
<xsl:value-of select="$Adres/adr:Ulica"/>
</span>
</xsl:when>
</xsl:choose>
<span style="margin-left: 5px;">
<xsl:value-of select="$Adres/adr:Budynek"/>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="$Adres/adr:Lokal != ''">
<span>/<xsl:value-of select="$Adres/adr:Lokal"/>
</span>
</xsl:when>
</xsl:choose>
</span>
<span style="margin-left: 5px;">
<xsl:value-of select="$Adres/adr:KodPocztowy"/>
</span>
</xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>