13385
| ID | 13385 |
|---|
| Data | 2024-03-29 |
|---|
| Symbol | 2024/03/29/13385 |
|---|
| Instytucja | Starostwo Powiatowe w Aleksandrowie Kujawskim |
|---|
| Nazwa | Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla osób po 16 roku życia |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2024/03/29/13385/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:xhtml="http://www.w3.org/1999/xhtml" xmlns:xs="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0">
<xsl:template match="/">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"/>
<style type="text/css">
body {
background-color: #FFFFFF;
margin: 0px 0px 0px 0px;
font-family: Verdana, Helvetica, sans-serif;
font-size: 12px;
}
table .title {
background-color: #FFFFFF;
width: 100%;
border: 0px;
}
p {
margin-top: 1em;
margin-bottom: 1em;
}
h1 {
font-size: 18px;
margin-top: 0;
background-color: #dde;
font-weight: bold;
text-align: left;
padding-left: 1em;
padding-right: 1em;
padding-top: .2em;
padding-bottom: .2em;
margin-top: 0;
margin-bottom: 0;
border-bottom: solid 1px #99c;
line-height: 180%;
}
h2 {
color: #336;
background-color: #dde;
font-size: 9pt;
font-weight: bold;
padding-left: 1em;
padding-right: 1em;
padding-top: .2em;
padding-bottom: .2em;
margin-top: 2em;
margin-bottom: 1em;
border-bottom: solid 1px #336;
clear: right;
}
h3 {
font-size: 16px;
margin-top: 2em;
color: #0A2D4C;
}
h4 {
font-size: 14px;
margin-top: 2em;
color: #4A6D8C;
}
b {
color: #4A6D8C;
}
li {
line-height: 1.2em;
}
h1, h2 {
text-align: center !important;
}
h1 {
margin-bottom: 15px !important;
}
h3, h4 {
margin-top: 8px;
margin-bottom: 8px;
}
table {
border-collapse: collapse;
margin: 0;
padding: 0;
width: 100%;
margin-bottom: 3px;
}
td, th {
border: 1px solid #CCC;
padding: 3px;
}
th {
background-color: #EEE;
text-align: left;
font-weight: normal;
}
.boxsize {
width: 1.5em;
height: 1.5em;
}
.centered {
margin: auto;
text-align: center;
}
.pogrubienie b{
color: black;
}
</style>
</head>
<body>
<div style="width: 900px; margin: 0 auto;">
<xsl:for-each select="/wnio:Dokument/wnio:TrescDokumentu">
<h1 style="text-align: center;">
<xsl:value-of select="/wnio:Dokument/wnio:DaneDokumentu/str:Naglowek/str:NazwaDokumentu"/>
</h1>
<div style="text-align:center;">
<xsl:value-of select="wnio:PodTytul_NaPodstawieArt"/>
</div>
<h2>NAGŁÓWEK</h2>
<table border="1px">
<tr>
<th>Do Powiatowego/Miejskiego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności</th>
</tr>
<tr>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:MiejsceSkladania"/>
</td>
</tr>
</table>
<table>
<tr>
<th>
<b>Wniosek składam:</b>
</th>
</tr>
<tr>
<td><xsl:choose><xsl:when test="wnio:WniosekSkladam = 'po_raz_pierwszy'"><input type="radio" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:when><xsl:otherwise><input type="radio" disabled="disabled"/></xsl:otherwise></xsl:choose>
Po raz pierwszy
<br/>
<xsl:choose><xsl:when test="wnio:WniosekSkladam = 'wygaśnięcie'"><input type="radio" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:when><xsl:otherwise><input type="radio" disabled="disabled"/></xsl:otherwise></xsl:choose>
W związku z wygaśnięciem terminu ważności poprzedniego orzeczenia<br/><i><xsl:value-of select="wnio:WniosekSkladam_Label_2"/></i>
<br/>
<xsl:choose><xsl:when test="wnio:WniosekSkladam = 'zmiana_stanu_zdrowia'"><input type="radio" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:when><xsl:otherwise><input type="radio" disabled="disabled"/></xsl:otherwise></xsl:choose>
W związku ze zmianą stanu zdrowia<br/><i><xsl:value-of select="wnio:WniosekSkladam_Label_3"/></i>
</td>
</tr>
</table>
<xsl:for-each select="wnio:DaneIdentyfikacyjne">
<table>
<tr>
<th colspan="6">
<h3>Dane osoby zainteresowanej</h3>
</th>
</tr>
<xsl:for-each select="wnio:DaneOsobyFizycznej">
<tr>
<th style="width:13%">Imię</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:Imie"/>
</td>
<th style="width:13%">Nazwisko</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/>
</td>
<th style="width:13%">PESEL</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:PESEL"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th style="width:13%">Data urodzenia</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:DataUrodzenia"/>
</td>
<th style="width:13%">Miejsce urodzenia</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:MiejsceUrodzenia"/>
</td>
<th style="width:13%">Obywatelstwo</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:Obywatelstwo"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th style="width:13%">Rodzaj dokumentu tożsamości</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:RodzajDokTozsamosci"/>
</td>
<th style="width:13%">Seria i numer</th>
<td colspan="3">
<xsl:value-of select="wnio:SeriaNumerDokTozsamosci"/>
</td>
</tr>
</xsl:for-each>
<xsl:for-each select="wnio:Adres">
<tr>
<th colspan="6">
<h4>Adres zamieszkania</h4>
</th>
</tr>
<tr>
<th>Kraj</th>
<td colspan="5">
<xsl:value-of select="wnio:Kraj"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th style="width:13%">Województwo</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:Wojewodztwo"/>
</td>
<th style="width:13%">Powiat</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:Powiat"/>
</td>
<th style="width:13%">Gmina</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:Gmina"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Miejscowość</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/>
</td>
<th>Kod pocztowy</th>
<td colspan="3">
<xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Ulica</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Ulica"/>
</td>
<th>Nr domu</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Budynek"/>
</td>
<th>Nr lokalu</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Lokal"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Telefon</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Telefon"/>
</td>
<th>Skrytka e-PUAP</th>
<td colspan="3">
<xsl:value-of select="wnio:SkrytkaEPUAP"/>
</td>
</tr>
</xsl:for-each>
<tr>
<th colspan="6"><h4>Adres pobytu powyżej 2 miesięcy <i>(jeśli jest inny niż adres zamieszkania)</i></h4><xsl:if test="wnio:AdresPobytu/wnio:CzyJestAdresPobytu='true'"><input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:if><xsl:if test="wnio:AdresPobytu/wnio:CzyJestAdresPobytu!='true'"><input type="checkbox" disabled="disabled"/></xsl:if>
Dołącz adres pobytu
</th>
</tr>
<xsl:for-each select="wnio:AdresPobytu[wnio:CzyJestAdresPobytu='true']">
<tr>
<th>Kraj</th>
<td colspan="5">
<xsl:value-of select="wnio:Kraj"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th style="width:13%">Województwo</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:Wojewodztwo"/>
</td>
<th style="width:13%">Powiat</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:Powiat"/>
</td>
<th style="width:13%">Gmina</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:Gmina"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Miejscowość</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/>
</td>
<th>Kod pocztowy</th>
<td colspan="3">
<xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Ulica</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Ulica"/>
</td>
<th>Nr domu</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Budynek"/>
</td>
<th>Nr lokalu</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Lokal"/>
</td>
</tr>
</xsl:for-each>
<tr>
<th colspan="6"><h4>Adres do korespondencji <i>(jeśli jest inny niż adres zamieszkania)</i></h4><xsl:if test="wnio:AdresKorespondencyjny/wnio:CzyJestAdresKoresp='true'"><input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:if><xsl:if test="wnio:AdresKorespondencyjny/wnio:CzyJestAdresKoresp!='true'"><input type="checkbox" disabled="disabled"/></xsl:if>
Dołącz adres do korespondencji
</th>
</tr>
<xsl:for-each select="wnio:AdresKorespondencyjny[wnio:CzyJestAdresKoresp='true']">
<tr>
<th>Kraj</th>
<td colspan="5">
<xsl:value-of select="wnio:Kraj"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th style="width:13%">Województwo</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:Wojewodztwo"/>
</td>
<th style="width:13%">Powiat</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:Powiat"/>
</td>
<th style="width:13%">Gmina</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:Gmina"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Miejscowość</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/>
</td>
<th>Kod pocztowy</th>
<td colspan="3">
<xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Ulica</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Ulica"/>
</td>
<th>Nr domu</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Budynek"/>
</td>
<th>Nr lokalu</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Lokal"/>
</td>
</tr>
</xsl:for-each>
</table>
</xsl:for-each>
<table>
<tr>
<th colspan="6"><h3>Dane przedstawiciela ustawowego</h3><xsl:if test="wnio:DanePrzedstawiciela/wnio:CzyJestPrzedstawiciel='true'"><input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:if><xsl:if test="wnio:DanePrzedstawiciela/wnio:CzyJestPrzedstawiciel!='true'"><input type="checkbox" disabled="disabled"/></xsl:if>
Dołącz przedstawiciela ustawowego
</th>
</tr>
<xsl:for-each select="wnio:DanePrzedstawiciela[wnio:CzyJestPrzedstawiciel='true']">
<tr>
<th style="width:13%">Imię</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:Imie"/>
</td>
<th style="width:13%">Nazwisko</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/>
</td>
<th style="width:13%">PESEL</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:PESEL"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th style="width:13%">Data urodzenia</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:DataUrodzenia"/>
</td>
<th style="width:13%">Miejsce urodzenia</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:MiejsceUrodzenia"/>
</td>
<th style="width:13%">Obywatelstwo</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:Obywatelstwo"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th style="width:13%">Rodzaj dokumentu tożsamości</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:RodzajDokTozsamosci"/>
</td>
<th style="width:13%">Seria i numer</th>
<td colspan="3">
<xsl:value-of select="wnio:SeriaNumerDokTozsamosci"/>
</td>
</tr>
<xsl:for-each select="wnio:Adres">
<tr>
<th colspan="6">
<h4>Adres zamieszkania</h4>
</th>
</tr>
<tr>
<th>Kraj</th>
<td colspan="5">
<xsl:value-of select="wnio:Kraj"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th style="width:13%">Województwo</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:Wojewodztwo"/>
</td>
<th style="width:13%">Powiat</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:Powiat"/>
</td>
<th style="width:13%">Gmina</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:Gmina"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Miejscowość</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/>
</td>
<th>Kod pocztowy</th>
<td colspan="3">
<xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Ulica</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Ulica"/>
</td>
<th>Nr domu</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Budynek"/>
</td>
<th>Nr lokalu</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Lokal"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Telefon</th>
<td colspan="5">
<xsl:value-of select="wnio:Telefon"/>
</td>
</tr>
</xsl:for-each>
<tr>
<th colspan="6"><h4>Adres do korespondencji <i>(jeśli jest inny niż adres zamieszkania)</i></h4><xsl:if test="wnio:AdresKorespondencyjny/wnio:CzyJestAdresKoresp='true'"><input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:if><xsl:if test="wnio:AdresKorespondencyjny/wnio:CzyJestAdresKoresp!='true'"><input type="checkbox" disabled="disabled"/></xsl:if>
Dołącz adres do korespondencji
</th>
</tr>
<xsl:for-each select="wnio:AdresKorespondencyjny[wnio:CzyJestAdresKoresp='true']">
<tr>
<th>Kraj</th>
<td colspan="5">
<xsl:value-of select="wnio:Kraj"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th style="width:13%">Województwo</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:Wojewodztwo"/>
</td>
<th style="width:13%">Powiat</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:Powiat"/>
</td>
<th style="width:13%">Gmina</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:Gmina"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Miejscowość</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/>
</td>
<th>Kod pocztowy</th>
<td colspan="3">
<xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Ulica</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Ulica"/>
</td>
<th>Nr domu</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Budynek"/>
</td>
<th>Nr lokalu</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Lokal"/>
</td>
</tr>
</xsl:for-each>
</xsl:for-each>
</table>
<h2>TREŚĆ FORMULARZA</h2>
<xsl:for-each select="/wnio:Dokument/wnio:TrescDokumentu">
<table>
<tr>
<th>
<h3>Wniosek składam dla celów:</h3>
</th>
</tr>
<tr>
<td><xsl:choose><xsl:when test="contains(wnio:WniosekSkladanyDlaCelow , 'odp_zatrudnienia')"><input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:when><xsl:otherwise><input type="checkbox" disabled="disabled"/></xsl:otherwise></xsl:choose>
odpowiedniego zatrudnienia
<br/>
<xsl:choose><xsl:when test="contains(wnio:WniosekSkladanyDlaCelow , 'szkolenia')"><input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:when><xsl:otherwise><input type="checkbox" disabled="disabled"/></xsl:otherwise></xsl:choose>
szkolenia
<br/>
<xsl:choose><xsl:when test="contains(wnio:WniosekSkladanyDlaCelow , 'terapia_zajeciowa')"><input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:when><xsl:otherwise><input type="checkbox" disabled="disabled"/></xsl:otherwise></xsl:choose>
uczestnictwa w warsztatach terapii zajęciowej
<br/>
<xsl:choose><xsl:when test="contains(wnio:WniosekSkladanyDlaCelow , 'zaopatrzenie')"><input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:when><xsl:otherwise><input type="checkbox" disabled="disabled"/></xsl:otherwise></xsl:choose>
konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
<br/>
<xsl:choose><xsl:when test="contains(wnio:WniosekSkladanyDlaCelow , 'wsparcie_w_egzystencji')"><input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:when><xsl:otherwise><input type="checkbox" disabled="disabled"/></xsl:otherwise></xsl:choose>
korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji
<br/>
<xsl:choose><xsl:when test="contains(wnio:WniosekSkladanyDlaCelow , 'usługi')"><input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:when><xsl:otherwise><input type="checkbox" disabled="disabled"/></xsl:otherwise></xsl:choose>
korzystania z usług socjalnych, opiekuńczych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych
<br/>
<xsl:choose><xsl:when test="contains(wnio:WniosekSkladanyDlaCelow , 'zasiłek_stały')"><input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:when><xsl:otherwise><input type="checkbox" disabled="disabled"/></xsl:otherwise></xsl:choose>
uzyskania zasiłku stałego
<br/>
<xsl:choose><xsl:when test="contains(wnio:WniosekSkladanyDlaCelow , 'zasiłek_pielęgnacyjny')"><input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:when><xsl:otherwise><input type="checkbox" disabled="disabled"/></xsl:otherwise></xsl:choose>
uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego
<br/>
<xsl:choose><xsl:when test="contains(wnio:WniosekSkladanyDlaCelow , 'świadczenie_pielęgnacyjne')"><input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:when><xsl:otherwise><input type="checkbox" disabled="disabled"/></xsl:otherwise></xsl:choose>
uzyskania przez opiekuna świadczenia pielęgnacyjnego
<br/>
<xsl:choose><xsl:when test="contains(wnio:WniosekSkladanyDlaCelow , 'zam_w_oddzielnym_pokoju')"><input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:when><xsl:otherwise><input type="checkbox" disabled="disabled"/></xsl:otherwise></xsl:choose>
zamieszkiwanie w oddzielnym pokoju
<br/>
<xsl:choose><xsl:when test="contains(wnio:WniosekSkladanyDlaCelow , 'dodatkowy_urlop')"><input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:when><xsl:otherwise><input type="checkbox" disabled="disabled"/></xsl:otherwise></xsl:choose>
uzyskania przez opiekuna urlopu wychowawczego w dodatkowym wymiarze
<br/>
<xsl:choose><xsl:when test="contains(wnio:WniosekSkladanyDlaCelow , 'karta_parkingowa')"><input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:when><xsl:otherwise><input type="checkbox" disabled="disabled"/></xsl:otherwise></xsl:choose>
korzystania z karty parkingowej
<br/>
<xsl:choose><xsl:when test="contains(wnio:WniosekSkladanyDlaCelow , 'ulgi_i_uprawnienia')"><input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:when><xsl:otherwise><input type="checkbox" disabled="disabled"/></xsl:otherwise></xsl:choose>
korzystania z ulg i uprawnień na podstawie odrębnych przepisów
<br/>
<xsl:choose><xsl:when test="contains(wnio:WniosekSkladanyDlaCelow , 'inne')"><input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled"/>
inne: <xsl:value-of select="wnio:WniosekSkladanyDlaCelow_Inne"/>
</xsl:when><xsl:otherwise><input type="checkbox" disabled="disabled"/>
inne
</xsl:otherwise></xsl:choose>
</td>
</tr>
</table>
<xsl:for-each select="wnio:SytuacjaSpolecznaZawodowa">
<table>
<tr>
<th colspan="2">
<h3>Sytuacja społeczna i zawodowa osoby zainteresowanej:</h3>
</th>
</tr>
<tr>
<th>Stan cywilny:</th>
<td><xsl:choose><xsl:when test="wnio:StanCywilny = 'wolny/a'"><input type="radio" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:when><xsl:otherwise><input type="radio" disabled="disabled"/></xsl:otherwise></xsl:choose>
wolny/a
<br/>
<xsl:choose><xsl:when test="wnio:StanCywilny = 'żonaty/mężatka'"><input type="radio" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:when><xsl:otherwise><input type="radio" disabled="disabled"/></xsl:otherwise></xsl:choose>
żonaty/mężatka
<br/>
<xsl:choose><xsl:when test="wnio:StanCywilny = 'wdowiec/wdowa'"><input type="radio" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:when><xsl:otherwise><input type="radio" disabled="disabled"/></xsl:otherwise></xsl:choose>
wdowiec/wdowa
<br/>
<xsl:choose><xsl:when test="wnio:StanCywilny = 'inne'"><input type="radio" checked="checked" disabled="disabled"/>
inne: <xsl:value-of select="wnio:StanCywilny_Inny"/>
</xsl:when><xsl:otherwise><input type="radio" disabled="disabled"/>
inne
</xsl:otherwise></xsl:choose>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Sytuacja rodzinna:</th>
<td><xsl:choose><xsl:when test="wnio:SytuacjaRodzinna = 'samotny'"><input type="radio" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:when><xsl:otherwise><input type="radio" disabled="disabled"/></xsl:otherwise></xsl:choose>
samotny
<br/>
<xsl:choose><xsl:when test="wnio:SytuacjaRodzinna = 'posiada rodzinę/osoby bliskie'"><input type="radio" checked="checked" disabled="disabled"/>
posiada rodzinę/osoby bliskie: <xsl:value-of select="wnio:OsobyBliskie"/>
</xsl:when><xsl:otherwise><input type="radio" disabled="disabled"/>
posiada rodzinę/osoby bliskie
</xsl:otherwise></xsl:choose>
</td>
</tr>
<tr>
<th style="width: 40%;">Warunki mieszkaniowe:</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:WarunkiMieszkaniowe"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Liczba osób zamieszkujących razem:</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:LiczbaOsobZamRazem"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Źródła dochodu:</th>
<td><xsl:choose><xsl:when test="wnio:ZrodlaDochodu = 'wynagrodzenie'"><input type="radio" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:when><xsl:otherwise><input type="radio" disabled="disabled"/></xsl:otherwise></xsl:choose>
wynagrodzenie
<br/>
<xsl:choose><xsl:when test="wnio:ZrodlaDochodu = 'na utrzymaniu rodziny'"><input type="radio" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:when><xsl:otherwise><input type="radio" disabled="disabled"/></xsl:otherwise></xsl:choose>
na utrzymaniu rodziny
<br/>
<xsl:choose><xsl:when test="wnio:ZrodlaDochodu = 'pomoc społeczna'"><input type="radio" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:when><xsl:otherwise><input type="radio" disabled="disabled"/></xsl:otherwise></xsl:choose>
pomoc społeczna
<br/>
<xsl:choose><xsl:when test="wnio:ZrodlaDochodu = 'zasiłek dla bezrobotnych'"><input type="radio" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:when><xsl:otherwise><input type="radio" disabled="disabled"/></xsl:otherwise></xsl:choose>
zasiłek dla bezrobotnych
<br/>
<xsl:choose><xsl:when test="wnio:ZrodlaDochodu = 'emerytura/renta'"><input type="radio" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:when><xsl:otherwise><input type="radio" disabled="disabled"/></xsl:otherwise></xsl:choose>
emerytura/renta
<br/>
<xsl:choose><xsl:when test="wnio:ZrodlaDochodu = 'brak'"><input type="radio" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:when><xsl:otherwise><input type="radio" disabled="disabled"/></xsl:otherwise></xsl:choose>
brak
<br/>
<xsl:choose><xsl:when test="wnio:ZrodlaDochodu = 'inne'"><input type="radio" checked="checked" disabled="disabled"/>
inne: <xsl:value-of select="wnio:ZrodlaDochodu_Inne"/>
</xsl:when><xsl:otherwise><input type="radio" disabled="disabled"/>
inne
</xsl:otherwise></xsl:choose>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2">Zdolność do samodzielnego funkcjonowania:</th>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<table>
<tr>
<th/>
<th style="text-align: center; width: 20%;">samodzielnie</th>
<th style="text-align: center; width: 20%;">z pomocą</th>
<th style="text-align: center; width: 20%;">pod opieką</th>
</tr>
<tr>
<th>Wykonywanie czynności samoobsługowych</th>
<td>
<div class="centered">
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:CzynnosciSamoobslugowe = 'samodzielnie'">
<input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled" class="boxsize"/>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<input type="checkbox" disabled="disabled" class="boxsize"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</div>
</td>
<td>
<div class="centered">
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:CzynnosciSamoobslugowe = 'z pomocą'">
<input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled" class="boxsize"/>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<input type="checkbox" disabled="disabled" class="boxsize"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</div>
</td>
<td>
<div class="centered">
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:CzynnosciSamoobslugowe = 'pod opieką'">
<input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled" class="boxsize"/>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<input type="checkbox" disabled="disabled" class="boxsize"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Poruszanie się</th>
<td>
<div class="centered">
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:PoruszanieSie = 'samodzielnie'">
<input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled" class="boxsize"/>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<input type="checkbox" disabled="disabled" class="boxsize"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</div>
</td>
<td>
<div class="centered">
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:PoruszanieSie = 'z pomocą'">
<input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled" class="boxsize"/>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<input type="checkbox" disabled="disabled" class="boxsize"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</div>
</td>
<td>
<div class="centered">
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:PoruszanieSie = 'pod opieką'">
<input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled" class="boxsize"/>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<input type="checkbox" disabled="disabled" class="boxsize"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Prowadzenie gospodarstwa domowego</th>
<td>
<div class="centered">
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:ProwadzenieGospodarstwaDomowego = 'samodzielnie'">
<input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled" class="boxsize"/>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<input type="checkbox" disabled="disabled" class="boxsize"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</div>
</td>
<td>
<div class="centered">
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:ProwadzenieGospodarstwaDomowego = 'z pomocą'">
<input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled" class="boxsize"/>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<input type="checkbox" disabled="disabled" class="boxsize"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</div>
</td>
<td>
<div class="centered">
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:ProwadzenieGospodarstwaDomowego = 'pod opieką'">
<input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled" class="boxsize"/>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<input type="checkbox" disabled="disabled" class="boxsize"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</div>
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Korzystanie ze sprzętu rehabilitacyjnego:</th>
<td><xsl:choose><xsl:when test="wnio:SprzetRehabilitacyjny = 'nie'"><input type="radio" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:when><xsl:otherwise><input type="radio" disabled="disabled"/></xsl:otherwise></xsl:choose>
nie
<br/>
<xsl:choose><xsl:when test="wnio:SprzetRehabilitacyjny = 'tak'"><input type="radio" checked="checked" disabled="disabled"/>
tak <i>(wymienić): </i> <xsl:value-of select="wnio:SprzetRehabilitacyjny_Jaki"/>
</xsl:when><xsl:otherwise><input type="radio" disabled="disabled"/>
tak
</xsl:otherwise></xsl:choose>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2">Sytuacja zawodowa:</th>
</tr>
<tr>
<th>wykształcenie</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Wyksztalcenie"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th>aktywność zawodowa</th>
<td><xsl:choose><xsl:when test="wnio:AktywnoscZawodowa = 'aktywny zawodowo'"><input type="radio" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:when><xsl:otherwise><input type="radio" disabled="disabled"/></xsl:otherwise></xsl:choose>
aktywny zawodowo
<br/>
<xsl:choose><xsl:when test="wnio:AktywnoscZawodowa = 'bezrobotny'"><input type="radio" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:when><xsl:otherwise><input type="radio" disabled="disabled"/></xsl:otherwise></xsl:choose>
bezrobotny
<br/>
<xsl:choose><xsl:when test="wnio:AktywnoscZawodowa = 'uczeń/student'"><input type="radio" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:when><xsl:otherwise><input type="radio" disabled="disabled"/></xsl:otherwise></xsl:choose>
uczeń/student
<br/>
<xsl:choose><xsl:when test="wnio:AktywnoscZawodowa = 'emeryt/rencista'"><input type="radio" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:when><xsl:otherwise><input type="radio" disabled="disabled"/></xsl:otherwise></xsl:choose>
emeryt/rencista
</td>
</tr>
<tr>
<th>staż pracy</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:StazPracy"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th>zawód aktualnie wykonywany</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:ZawodAktualnieWykonywany"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th>doświadczenie zawodowe</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:DoswiadczenieZawodowe"/>
</td>
</tr>
</table>
</xsl:for-each>
<xsl:for-each select="wnio:Oswiadczenia">
<table>
<tr>
<th>
<h3>Oświadczenia:</h3>
</th>
</tr>
<tr>
<td class="pogrubienie">
<ul type="none">
<li>1.
<xsl:choose><xsl:when test="wnio:PobieraSwiadczenia_Select = 'Nie pobieram'"><b>Nie pobieram</b></xsl:when><xsl:otherwise><s>Nie pobieram</s></xsl:otherwise></xsl:choose>/<xsl:choose><xsl:when test="wnio:PobieraSwiadczenia_Select = 'Pobieram'"><b>pobieram</b></xsl:when><xsl:otherwise><s>pobieram</s></xsl:otherwise></xsl:choose>
następujące świadczenia z ubezpieczenia społecznego:
<div style="padding-left: 1.5em;"><xsl:choose><xsl:when test="contains(wnio:PobieraSwiadczenia_Checkboxy , 'emerytura')"><input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:when><xsl:otherwise><input type="checkbox" disabled="disabled"/></xsl:otherwise></xsl:choose>
emerytura
<br/>
<xsl:choose><xsl:when test="contains(wnio:PobieraSwiadczenia_Checkboxy , 'renta_rodzinna')"><input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:when><xsl:otherwise><input type="checkbox" disabled="disabled"/></xsl:otherwise></xsl:choose>
renta rodzinna
<br/>
<xsl:choose><xsl:when test="contains(wnio:PobieraSwiadczenia_Checkboxy , 'swiadczenie_rehabilitacyjne')"><input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:when><xsl:otherwise><input type="checkbox" disabled="disabled"/></xsl:otherwise></xsl:choose>
świadczenie rehabilitacyjne
<br/>
<xsl:choose><xsl:when test="contains(wnio:PobieraSwiadczenia_Checkboxy , 'renta_niezdolnosc')"><input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:when><xsl:otherwise><input type="checkbox" disabled="disabled"/></xsl:otherwise></xsl:choose>
renta z tytułu niezdolności do pracy
<br/>
<xsl:choose><xsl:when test="contains(wnio:PobieraSwiadczenia_Checkboxy , 'inne')"><input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled"/>
inne: <xsl:value-of select="wnio:PobieraSwiadczenia_Inne"/>
</xsl:when><xsl:otherwise><input type="checkbox" disabled="disabled"/>
inne
</xsl:otherwise></xsl:choose>
</div>
<br/>
</li>
<li>2.
<xsl:choose><xsl:when test="wnio:WydanieOrzeczenia_Select = 'Nie składałem/am'"><b>Nie składałem/am</b></xsl:when><xsl:otherwise><s>Nie składałem/am</s></xsl:otherwise></xsl:choose>/<xsl:choose><xsl:when test="wnio:WydanieOrzeczenia_Select = 'Składałem/am'"><b>składałem/am</b></xsl:when><xsl:otherwise><s>składałem/am</s></xsl:otherwise></xsl:choose>
uprzednio wniosek w sprawie wydania orzeczenia przez zespół do spraw orzekania o niepełnosprawności w dniu
<xsl:choose><xsl:when test="wnio:WydanieOrzeczenia_Data != ''"><b><xsl:value-of select="wnio:WydanieOrzeczenia_Data"/></b>.
</xsl:when><xsl:otherwise><i>(nie dotyczy)</i>.
</xsl:otherwise></xsl:choose>
<br/>
<xsl:choose><xsl:when test="wnio:PosiadaOrzeczenie_Select = 'Nie posiadam'"><b>Nie posiadam</b></xsl:when><xsl:otherwise><s>Nie posiadam</s></xsl:otherwise></xsl:choose>/<xsl:choose><xsl:when test="wnio:PosiadaOrzeczenie_Select = 'Posiadam'"><b>posiadam</b></xsl:when><xsl:otherwise><s>posiadam</s></xsl:otherwise></xsl:choose>
orzeczenie o
<xsl:choose><xsl:when test="wnio:PosiadaOrzeczenie_O != ''"><b><xsl:value-of select="wnio:PosiadaOrzeczenie_O"/></b></xsl:when><xsl:otherwise><i>(nie dotyczy)</i></xsl:otherwise></xsl:choose>
stopniu niepełnosprawności, wydane w dniu
<xsl:choose><xsl:when test="wnio:PosiadaOrzeczenie_Data_Od != ''"><b><xsl:value-of select="wnio:PosiadaOrzeczenie_Data_Od"/></b></xsl:when><xsl:otherwise><i>(nie dotyczy)</i></xsl:otherwise></xsl:choose>
ważne do dnia
<xsl:choose><xsl:when test="wnio:PosiadaOrzeczenie_Data_Do != ''"><b><xsl:value-of select="wnio:PosiadaOrzeczenie_Data_Do"/></b>.
</xsl:when><xsl:otherwise><i>(nie dotyczy)</i>.
</xsl:otherwise></xsl:choose>
<br/>
<br/>
</li>
<li>3.
<xsl:choose><xsl:when test="wnio:PrzybycieNaPosiedzenie_Select = 'nie mogę'"><b>Nie mogę</b></xsl:when><xsl:otherwise><s>Nie mogę</s></xsl:otherwise></xsl:choose>/<xsl:choose><xsl:when test="wnio:PrzybycieNaPosiedzenie_Select = 'mogę'"><b>mogę</b></xsl:when><xsl:otherwise><s>mogę</s></xsl:otherwise></xsl:choose>
samodzielnie przybyć na posiedzenie składu orzekającego <i>(jeśli nie, należy załączyć <u>zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu obłożnej i długotrwałej choroby</u>)</i>.
<br/>
<br/>
</li>
<li>
<xsl:value-of select="wnio:Osw_3_Tresc"/>
<br/>
<br/>
</li>
<li>
<xsl:value-of select="wnio:Osw_4_Tresc"/>
<br/>
<br/>
</li>
<li>
<xsl:value-of select="wnio:Osw_5_Tresc"/>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
</table>
</xsl:for-each>
</xsl:for-each>
<h2>STOPKA</h2>
<xsl:for-each select="wnio:Kontakt">
<table>
<tr>
<th colspan="2">
<h3>Wyrażam zgodę na kontakt:</h3>
</th>
</tr>
<tr>
<td style="width: 25%;"><xsl:if test="wnio:EmailCheck='true'"><input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:if><xsl:if test="wnio:EmailCheck!='true'"><input type="checkbox" disabled="disabled"/></xsl:if>
E-mail
</td>
<td>
<xsl:if test="wnio:EmailCheck='true'">
na adres:
<xsl:value-of select="adr:Email[../wnio:EmailCheck='true']"/>
</xsl:if>
</td>
</tr>
<tr>
<td><xsl:if test="wnio:TelefonCheck='true'"><input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:if><xsl:if test="wnio:TelefonCheck!='true'"><input type="checkbox" disabled="disabled"/></xsl:if>
Telefon
</td>
<td>
<xsl:if test="wnio:TelefonCheck='true'">
na numer:
<xsl:value-of select="adr:Telefon[../wnio:TelefonCheck='true']"/>
</xsl:if>
</td>
</tr>
<tr>
<td><xsl:if test="wnio:SkrytkaEpuapCheck='true'"><input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:if><xsl:if test="wnio:SkrytkaEpuapCheck!='true'"><input type="checkbox" disabled="disabled"/></xsl:if>
Skrytkę e-PUAP
</td>
<td>
<xsl:if test="wnio:SkrytkaEpuapCheck='true'">
na adres skrytki:
<xsl:value-of select="wnio:SkrytkaEpuap[../wnio:SkrytkaEpuapCheck='true']"/>
</xsl:if>
</td>
</tr>
</table>
</xsl:for-each>
<xsl:for-each select="str:Zalaczniki">
<table>
<tr>
<th colspan="2">
<h3>Załączniki:</h3>
</th>
</tr>
<tr>
<th>Opis</th>
<th>Plik</th>
</tr>
<xsl:for-each select="/wnio:Dokument/wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki/str:Zalacznik[str:DaneZalacznika!='']">
<tr>
<td style="width:60%">
<xsl:value-of select="str:OpisZalacznika"/>
</td>
<td>
<xsl:value-of select="@nazwaPliku"/>
</td>
</tr>
</xsl:for-each>
</table>
</xsl:for-each>
<xsl:for-each select="wnio:SekcjaPodpis">
<table>
<tr>
<th colspan="2">
<h3>Podpis osoby składającej wniosek:</h3>
</th>
</tr>
<tr>
<th style="width:60%">Imię</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:PodpisImie"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Nazwisko</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:PodpisNazwisko"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Data wypełnienia</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:PodpisData"/>
</td>
</tr>
</table>
</xsl:for-each>
</xsl:for-each>
<xsl:call-template name="Podpisy_elektroniczne"/>
</div>
</body>
</html>
</xsl:template>
<xsl:template xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml" name="Podpisy_elektroniczne">
<h2>Podpisy elektroniczne</h2>
<table>
<tr>
<td>
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0">
<xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu</xsl:text>
<xsl:choose>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) > 1">
<br/>
<xsl:text>Daty złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) = 1">
<br/>
<xsl:text>Data złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="0 >= count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime'])">
</xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</td>
</tr>
</table>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>