13356

ID13356
Data2024-03-06
Symbol2024/03/06/13356
InstytucjaUrząd Miejski w Ostródzie
NazwaWniosek o wydanie zaświadczenia o zameldowaniu/wymeldowaniu lub potwierdzającego brak osób zameldowanych pod danym adresem
Czy Aktualny1

Ustawy (1)

  • URI://Dziennik_Ustaw/2023/57/16b/1
    		• Ustawa z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 57).

    Pliki

    Styl

    <?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2024/03/06/13356/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body>



<table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td><td align="right" style="font-size: 12px; width: 400px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejscowoscNaglowek"/></span></xsl:if></span>, dnia <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></xsl:if></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">wnioskodawca: </td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaFizyczna"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">Imię:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nazwisko:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">PESEL:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:PESEL"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Adres"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px; width: 150px;" valign="top"><strong>Adres zamieszkania lub adres korespondencyjny<br/></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">Ulica:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nr domu:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nr lokalu:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Miejscowość:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Kod pocztowy:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Poczta:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Poczta"/></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Telefon kontaktowy:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Telefon"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">E-mail</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Email"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td valign="top"> </td><td align="center" style="width: 300px;"> </td></tr><tr><td valign="top"> </td><td> </td></tr><tr><td valign="top"> </td><td align="left" style="font-size: 14px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Pracownik/inst:Funkcja"/></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td valign="top"> </td><td style="font-size: 14px;" valign="top"> ul. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td valign="top"> </td><td style="font-size: 14px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top"> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 14px;" valign="top"><strong>WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA</strong></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 14px; text-align: center;" valign="top"> </td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">Wnoszę o wydanie zaświadczenia</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RodzajZaswiadczenia)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>1) o moim zameldowaniu/wymeldowaniu; </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RodzajZaswiadczenia)),' '),  ' 2 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>2) potwierdzającego moje dane; </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RodzajZaswiadczenia)),' '),  ' 3 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>3) o liczbie/braku osób zameldowanych w lokalu pod adresem:  </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:AdresLokalu"/></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Innego)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>4) innego </span></label></span></xsl:if></span> <xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:InneJakie"><xsl:if test="../wnio:Innego=&#34;1&#34;"> (jakiego?) <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Jakiego"/></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong><span style="text-decoration: underline;">Uzasadnienie wydania zaświadczenia:</span></strong>  </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Uzasadnienie"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Rodo"><xsl:if test="true()"><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr><td colspan="2" style="border-color: #000000; font-size: 10px; border-style: solid; border-width: 1px; text-align: justify;">Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych<br/>na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (przetwarzanie w związku z ustawą z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności)<br/><br/><strong>Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, dalej również „RODO”), informujemy, że:</strong></td></tr><tr><td style="border-color: #000000; font-size: 10px; border-style: solid; border-width: 1px; width: 100px;" valign="top">TOŻSAMOŚĆ ADMINISTRATORA</td><td style="border-color: #000000; font-size: 10px; border-style: solid; border-width: 1px; text-align: justify;" valign="top">Administratorami są:<br/><ol><li>Minister Cyfryzacji, mający siedzibę w Warszawie (00-060) przy ul. Królewskiej 27 – odpowiada za utrzymanie i rozwój rejestru PESEL,</li><li>Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji, mający siedzibę w Warszawie (02-591) przy ul Stefana Batorego 5 – odpowiada za kształtowanie jednolitej polityki w zakresie realizacji obowiązków określonych w ustawie.</li></ol><br/>W zakresie danych przetwarzanych w dokumentacji papierowej i innych zbiorach danych prowadzonych przez organ ewidencji ludności administratorem jest  <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Rodo1"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="border-color: #000000; font-size: 10px; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">DANE KONTAKTOWE<br/>ADMINISTRATORA</td><td style="border-color: #000000; font-size: 10px; border-style: solid; border-width: 1px; text-align: justify;" valign="top">Z administratorem – Ministrem Cyfryzacji można się skontaktować poprzez adres email iod@mc.gov.pl, formularz kontaktowy pod adresem https://www.gov.pl/cyfryzacja/kontakt, lub pisemnie na adres siedziby administratora.<br/><br/>Z administratorem – Ministrem Spraw Wewnętrznych i Administracji można się skontaktować pisemnie na adres siedziby administratora.<br/><br/>Z administratorem – <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Rodo2"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="border-color: #000000; font-size: 10px; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">DANE KONTAKTOWE<br/>INSPEKTORA OCHRONY<br/>DANYCH</td><td style="border-color: #000000; font-size: 12px; border-style: solid; border-width: 1px; text-align: justify;" valign="top">Administrator – Minister Cyfryzacji wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani / Pan skontaktować poprzez email iod@mc.gov.pl, lub pisemnie na adres siedziby administratora. Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.<br/><br/>Administrator – Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani / Pan skontaktować poprzez email iod@mswia.gov.pl lub pisemnie na adres siedziby administratora.<br/><br/>Administrator –wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, kontakt: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Rodo3"/></span></xsl:if></span> lub pisemnie na adres siedziby administratora.<br/>Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.</td></tr><tr><td style="border-color: #000000; font-size: 10px; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">CELE PRZETWARZANIA I<br/>PODSTAWA PRAWNA</td><td style="border-color: #000000; font-size: 10px; border-style: solid; border-width: 1px; text-align: justify;" valign="top">Pani / Pana dane będą przetwarzane w celu:<br/><ul><li>zarejestrowania w związku z:</li><li style="list-style: none"><ul><li>nadaniem lub zmianą numeru PESEL,</li><li>zmianą stanu cywilnego, imienia lub nazwiska, zgonem,</li><li>zmianą obywatelstwa,</li><li>wydaniem nowego dowodu osobistego lub paszportu,</li><li>zmianą dokumentu podróży cudzoziemca,</li></ul></li><li>rejestracji obowiązku meldunkowego polegającego na:</li><li style="list-style: none"><ul><li>zameldowaniu się w miejscu pobytu stałego lub czasowego,</li><li>wymeldowaniu się  z miejsca pobytu stałego lub czasowego,</li><li>zgłoszeniu wyjazdu i powrotu z wyjazdu poza granice Polski</li></ul></li><li>uzyskania przez Panią/Pana zaświadczenia o danych własnych zgromadzonych w rejestrze PESEL</li><li>usunięcia  niezgodności w danych</li></ul>Pani/Pana dane będą przetwarzane na podstawie ustawy o ewidencji ludności.</td></tr><tr><td style="border-color: #000000; font-size: 10px; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">ODBIORCY DANYCH</td><td style="border-color: #000000; font-size: 10px; border-style: solid; border-width: 1px; text-align: justify;" valign="top">Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane uprawnionym, zgodnie z przepisami ustawy o ewidencji ludności podmiotom: służbom; organom administracji publicznej; sądom i prokuraturze; komornikom sądowym; państwowym i samorządowym jednostkom organizacyjnym oraz innym podmiotom – w zakresie niezbędnym do realizacji zadań publicznych; osobom i jednostkom organizacyjnym, jeżeli wykażą w tym interes prawny; jednostkom organizacyjnym, w celach badawczych, statystycznych, badania opinii publicznej, jeżeli po wykorzystaniu dane te zostaną poddane takiej modyfikacji, która nie pozwoli ustalić tożsamości osób, których dane dotyczą; innym osobom i jednostkom organizacyjnym, jeżeli wykażą interes prawny lub faktyczny w otrzymaniu danych, pod warunkiem uzyskania zgody osób, których dane dotyczą określonych w odrębnych przepisach. Odbiorcą danych jest także Centrum Personalizacji Dokumentów MSWiA w zakresie realizacji zadania udostępnienia Pani / Pana danych.</td></tr><tr><td style="border-color: #000000; font-size: 10px; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH</td><td style="border-color: #000000; font-size: 10px; border-style: solid; border-width: 1px; text-align: justify;" valign="top">Dane w rejestrze PESEL oraz w rejestrze mieszkańców będą przetwarzane bezterminowo.<br/>Dokumentacja przechowywana będzie przez okresy zgodne z kategoriami archiwalnymi, o których mowa w Rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz.U. z 2011 r. Nr 14, poz. 67)</td></tr><tr><td style="border-color: #000000; font-size: 10px; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">PRAWA PODMIOTÓW<br/>DANYCH</td><td style="border-color: #000000; font-size: 10px; border-style: solid; border-width: 1px; text-align: justify;" valign="top">Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do Pani/Pana danych oraz prawo żądania ich sprostowania, a także danych osób, nad którymi sprawowana jest prawna opieka, np. danych dzieci.</td></tr><tr><td style="border-color: #000000; font-size: 10px; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">PRAWO WNIESIENIA<br/>SKARGI DO ORGANU<br/>NADZORCZEGO</td><td style="border-color: #000000; font-size: 10px; border-style: solid; border-width: 1px; text-align: justify;" valign="top">Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w państwie członkowskim Pani / Pana zwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca popełnienia domniemanego naruszenia.</td></tr><tr><td style="border-color: #000000; font-size: 10px; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">ŹRÓDŁO POCHODZENIA<br/>DANYCH OSOBOWYCH</td><td style="border-color: #000000; font-size: 10px; border-style: solid; border-width: 1px; text-align: justify;" valign="top">Pani / Pana dane do rejestru PESEL wprowadzane są przez następujące organy:<br/><ul><li>kierownik urzędu stanu cywilnego sporządzający akt urodzenia, małżeństwa i zgonu oraz wprowadzający do tych aktów zmiany, a także wydający decyzję o zmianie imienia lub nazwiska,</li><li>organ gminy dokonujący rejestracji obowiązku meldunkowego,</li><li>organ gminy wydający lub unieważniający dowód osobisty,</li><li>wojewoda lub konsul RP wydający lub unieważniający paszport,</li><li>wojewoda lub minister właściwy do spraw wewnętrznych dokonujący zmian w zakresie nabycia lub utraty obywatelstwa polskiego.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="border-color: #000000; font-size: 10px; border-style: solid; border-width: 1px; text-align: justify;" valign="top">Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych<br/>na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (przetwarzanie w związku z ustawą z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności)<br/><br/><strong>Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, dalej również „RODO”), informujemy, że:</strong></td></tr><tr><td style="border-color: #000000; font-size: 10px; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"> </td><td style="border-color: #000000; font-size: 10px; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><ul><li style="text-align: justify;">organ gminy wydający lub unieważniający dowód osobisty,</li><li style="text-align: justify;">wojewoda lub konsul RP wydający lub unieważniający paszport,</li><li style="text-align: justify;">wojewoda lub minister właściwy do spraw wewnętrznych dokonujący zmian w zakresie nabycia lub utraty obywatelstwa polskiego.</li></ul></td></tr><tr><td style="border-color: #000000; font-size: 10px; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">INFORMACJA O<br/>DOWOLNOŚCI LUB<br/>OBOWIĄZKU PODANIA<br/>DANYCH</td><td style="border-color: #000000; font-size: 10px; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">Obowiązek podania danych osobowych wynika z ustawy o ewidencji ludności.</td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 250px;">Plik</td><td style="font-size: 12px;">Opis załącznika</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><p> </p><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>