13352
| ID | 13352 |
|---|
| Data | 2024-03-04 |
|---|
| Symbol | 2024/03/04/13352 |
|---|
| Instytucja | Urząd Miejski w Rajgrodzie |
|---|
| Nazwa | Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie robót w pasie drogowym oraz umieszczenie urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
| URI://Dziennik_Ustaw/2023/57/16b/1 | Ustawa z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 57). |
|---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2024/03/04/13352/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body>
<table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td><td align="right" style="font-size: 12px; width: 400px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejscowoscNaglowek"/></span></xsl:if></span>, dnia <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></xsl:if></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">wnioskodawca: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>osoba fizyczna </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>inny podmiot </span></label></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaFizyczna"><xsl:if test="../wnio:Wnioskodawca=1"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">Imię:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nazwisko:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">PESEL:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:PESEL"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:InnyPodmiot"><xsl:if test="../wnio:Wnioskodawca=2"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">Nazwa instytucji:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">NIP:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NIP"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Adres"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px; width: 150px;" valign="top"><strong>Adres<br/></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">Ulica:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nr domu:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nr lokalu:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Miejscowość:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Kod pocztowy:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Poczta:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Poczta"/></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Telefon:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Telefon"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">E-mail</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Email"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td valign="top"> </td><td align="center"> </td></tr><tr><td valign="top"> </td><td> </td></tr><tr><td valign="top"> </td><td align="center"> </td></tr><tr><td valign="top"> </td><td style="width: 250px; font-size: 14px;"> </td></tr><tr><td valign="top"> </td><td style="width: 300px; font-size: 14px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td valign="top"> </td><td valign="top">ul. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td valign="top"> </td><td valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top"> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 14px;" valign="top"><strong> WNIOSEK<br/></strong></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 14px; text-align: center;" valign="top"><strong>o wydanie zezwolenia na prowadzenie robót w pasie drogowym oraz umieszczenie urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego<br/></strong></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"><strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:A)),' '), ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>A/ Prowadzenie robót w pasie drogowym </span></label></span></xsl:if></span></strong></td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SekcjaA"><xsl:if test="../wnio:A="1""><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">1. Zajmujący pas drogowy:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:ZajmujacyPasDrogowy"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> 2. Cel zajęcia pasa drogowego:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:CelZajeciaPasa"/></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">3. Lokalizacja:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">miejscowość: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:LokalizacjaMiejscowosc"/></span></xsl:if></span>,</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">nazwa ulicy <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:LokalizacjaUlica"/></span></xsl:if></span> ,</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">nr drogi lub nr działki <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:LokalizacjaNrDrogi"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;">4. Wykonawca:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Wykonawca"/></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;">Osoba odpowiedzialna z ramienia Wykonawcy za prowadzenie robót oraz właściwe oznakowanie: </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;">Imię: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:OsobaOdpowiedzialnaImie"/></span></xsl:if></span>, nazwisko: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:OsobaOdpowiedzialnaNazwisko"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;">adres</td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:OsobaOdpowiedzialnaAdres"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;">tel. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:OsobaOdpowiedzialnaTelefon"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;">5. Dane do obliczenia należnej opłaty za zajęcie pasa drogowego, na czas prowadzenia robót:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"><xsl:for-each select="wnio:DaneDoObliczenia"><xsl:if test="true()"><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 640px; border-style: solid;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 128px; text-align: left;">Rodzaj elementu (jezdnia, chodnik, pobocze itp.)</td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 100px;" valign="top">Pow. w m<sup>2</sup></td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 150px;" valign="top">Okres zajęcia</td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 100px;" valign="top">Ilość dni</td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">Uwagi</td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Zajmowanie jezdni</td><td align="right" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Powierzchnia"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><p>Od <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:Od"/></xsl:if></p><p>Do <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:Do"/></xsl:if></p></td><td align="right" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:IloscDni"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Uwagi"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; text-align: left;">Zajmowanie innych elementów pasa drogowego<br/>(chodnik, pobocze)</td><td align="right" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; text-align: right;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Powierzchnia2"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><p>Od <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:Od2"/></xsl:if></p><p>Do <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:Do2"/></xsl:if></p></td><td align="right" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:IloscDni2"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Uwagi2"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;">6. Procentowa wielkość zajmowanej szerokości jezdni z podaniem powierzchni w m<sup>2</sup>:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;">- do 20% szerokości jezdni: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Do20"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;">- od 20% do 50% szerokości jezdni: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Od20Do50"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;">- od 50% do 100% szerokości jezdni: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Od50"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"> </td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"><strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:B)),' '), ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>B/ Umieszczenie w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanej z potrzebami zarządzania lub potrzebami ruchu drogowego. </span></label></span></xsl:if></span></strong></td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SekcjaB"><xsl:if test="../wnio:B="1""><table><tbody><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;">1. Zajmujący pas drogowy:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:ZajmujacyPasDrogowy2"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;">2. Cel zajęcia pasa drogowego:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:CelZajecia2"/></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;">3. Lokalizacja</td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;">miejscowość <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:LokalizacjaMiejscowosc2"/></span></xsl:if></span>,</td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;">nazwa ulicy <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:LokalizacjaUlica2"/></span></xsl:if></span>,</td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;">nr drogi lub nr działki <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:LokalizacjaNrDrogi2"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;">4. Dane do obliczenia należnej opłaty za umieszczenie urządzenia nie związanego z funkcjonowaniem drogi lub potrzebami ruchu, na czas nieokreślony:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"><xsl:for-each select="wnio:DaneDoObliczenia2"><xsl:if test="true()"><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Lokalizacja urządzenia</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 200px;">Powierzchnia pasa drogowego zajęta<br/>przez rzut poziomy urządzeń infrastruktury technicznej</td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Na obiekcie mostowym</td><td align="right" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Powierzchnia1"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Nad drogą </td><td align="right" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Powierzchnia2"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Pod drogą</td><td align="right" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Powierzchnia3"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">W poboczu</td><td align="right" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Powierzchnia4"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">W chodniku</td><td align="right" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Powierzchnia5"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">W trawniku</td><td align="right" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Powierzchnia6"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Teren zabudowany</td><td align="right" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Powierzchnia7"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Poza terenem zabudowanym</td><td align="right" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Powierzchnia8"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;">5. Oświadczam, że budowa realizowana będzie na podstawie:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:BudowaNaPodstawie"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><p> </p><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Rodo"><xsl:if test="true()"><p style="text-align: center;"><strong>Informacje dot. ochrony danych osobowych</strong></p><p><br/>Zgodnie z art Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r - RODO informuję, że:</p><ol><li style="text-align: justify;">Administratorem Pana/Pani danych jest <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Rodo1"/></span></xsl:if></span>.</li><li style="text-align: justify;">Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można się skontaktować pod adresem mailowym: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Rodo2"/></span></xsl:if></span>.</li><li style="text-align: justify;">Pani/Pana dane osobowe: przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań urzędu tj. wydanie decyzji zezwalającej na prowadzenie robót oraz umieszczenia w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego.</li><li style="text-align: justify;">Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym; niepodanie danych osobowych będzie skutkowało wezwaniem do ich uzupełnienia, a w przypadku nieuzupełnienia — pozostawieniem wniosku bez rozpoznania;</li><li style="text-align: justify;">Dane osobowe będą udostępniane innym organom wyłącznie a podstawie przepisów prawa.</li><li style="text-align: justify;">Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania, a następnie dla wypełnienia obowiązku archiwizacji dokumentów wynikającego z ustawy z dnia 14 lipca 1983r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.</li><li style="text-align: justify;">Osoba, której dane dotyczą ma prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania. usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz o prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych.</li><li style="text-align: justify;">Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorującego przestrzeganie przepisów ochrony danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych</li><li style="text-align: justify;">Administrator nie przekazuje ani nie zamierza przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego czy organizacji międzynarodowych.</li><li style="text-align: justify;">Administrator nie stosuje mechanizmów zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym nie stosuje profilowania.</li></ol><p> </p></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><p><strong>Załączniki:</strong></p><ol><li style="text-align: justify;">Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego i urządzeń umieszczonych w pasie drogowym, a w przypadku umieszczenia reklamy z podaniem jej wymiarów.</li><li style="text-align: justify;">Zatwierdzony projekt organizacji ruchu, jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych.</li><li style="text-align: justify;">Ogólny plan orientacyjny w skali 1:10 000 lub 1: 25 000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego.</li><li style="text-align: justify;">Informację o sposobie zabezpieczenia robót, jeżeli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu.</li><li style="text-align: justify;">Skan zezwolenia zarządcy drogi na lokalizację urządzenia w pasie drogowym</li><li style="text-align: justify;">Pełnomocnictwo w przypadku ustanowienia pełnomocnika w przedmiotowej sprawie, które powinno spełniać wymogi określane przepisami Kodeksu Postępowania Administracyjnego oraz ustawy o opłacie skarbowej (należy uiścić opłatę 17zł i dowód wpłaty dołączyć do pełnomocnictwa).</li></ol></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 250px;">Plik</td><td style="font-size: 12px;">Opis załącznika</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZabezpieczanieRobot"><xsl:if test="true()"> <table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td align="right" style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:MiejscowoscWniosku"/></span></xsl:if></span> dnia <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Data"/></xsl:if></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="0" style="width: 640px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 200px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Wnioskodawca"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 12px;">(dane wnioskodawcy)</td><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 12px;"><strong>INFORMACJA O SPOSOBIE ZABEZPIECZENIA ROBÓT</strong></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 12px;">(w przypadku jeżeli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu)</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Jako zajmujący pas drogowy drogi gminnej <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NazwaDrogi"/></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">w miejscowości <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">dla potrzeb prowadzenia robót zawiązanych z </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:PotrzebyProwadzeniaRobot"/></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;">Informuję, że powyższe roboty zostaną zabezpieczone zgodnie z obowiązującymi przepisami, w sposób zapewniający bezpieczne poruszanie się osób trzecich w rejonie ich prowadzenia i nie będą miały wpływu na ruch drogowy oraz nie będą ograniczać widoczności na drodze.<br/>Ponadto, w pełni odpowiadam za stan bezpieczeństwa na zajmowanym odcinku pasa drogowego i ponoszę pełną odpowiedzialność za szkody wobec osób trzecich mogące zaistnieć na tym terenie, w związku z prowadzonymi robotami.<br/><br/></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>