13321

ID13321
Data2024-02-22
Symbol2024/02/22/13321
InstytucjaStarostwo Powiatowe w Łomży
NazwaWniosek o wydanie zaświadczenia o posiadaniu gospodarstwa rolnego
Czy Aktualny1

Ustawy (1)

  • URI://Dziennik_Ustaw/2023/57/16b/1
    		• Ustawa z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 57).

    Pliki

    Styl

    <?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2024/02/22/13321/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body>



<table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td><td align="right" style="font-size: 12px; width: 400px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejscowoscNaglowek"/></span></xsl:if></span>, dnia <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></xsl:if></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">wnioskodawca: </td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaFizyczna"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">Imię:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nazwisko:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">PESEL:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:PESEL"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:InnyPodmiot"><xsl:if test="false()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">Nazwa instytucji:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">NIP:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NIP"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Adres"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px; width: 150px;" valign="top"><strong>Adres zamieszkania<br/></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">Ulica:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nr domu:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nr lokalu:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Miejscowość:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Kod pocztowy:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Poczta:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Poczta"/></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Telefon:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Telefon"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">E-mail</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Email"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td valign="top"> </td><td align="center"> </td></tr><tr><td valign="top"> </td><td> </td></tr><tr><td valign="top"> </td><td style="width: 300px; font-size: 14px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td valign="top"> </td><td valign="top"> </td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td align="center" style="font-size: 14px;" valign="top"><strong> <br/></strong></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;">Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia, że moi <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Moi = 1">rodzice</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Moi = 2">teściowie</xsl:if></span></xsl:if></span>: </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"><table border="0" style="width: 645px;"><tbody><tr><td align="center" style="font-size: 12px; width: 250px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NazwiskoiImieOjca"/></span></xsl:if></span></td><td align="center" style="font-size: 12px; width: 70px;">syn</td><td align="center" style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ImionaRodzicowOjca"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 12px;">(nazwisko i imię ojca)</td><td align="center" style="font-size: 12px;"> </td><td align="center" style="font-size: 12px;">(imiona rodziców)</td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"><table border="0" style="width: 645px;"><tbody><tr><td align="center" style="font-size: 12px; width: 250px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NazwiskoiImieMatki"/></span></xsl:if></span></td><td align="center" style="font-size: 12px; width: 70px;">córka</td><td align="center" style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:IionaRodzicowMatki"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 12px;">(nazwisko i imię matki)</td><td align="center" style="font-size: 12px;"> </td><td align="center" style="font-size: 12px;">(imiona rodziców)</td></tr></tbody></table> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;">Posiadali gospodarstwo rolne położone w  <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PosiadaliW"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;">gmina <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Gmina"/></span></xsl:if></span> w latach <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WLatach"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;">Po rodzicach/teściach gospodarstwo rolne przejął/przejęła </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:GospodarstwoPrzejal"/></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Powyższe zaświadczenie potrzebne jest mi do celów <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:cel = 1">emerytalno-rentowych</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:cel = 2">stażu pracy</xsl:if></span></xsl:if></span>. </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"><p><strong><span style="text-decoration: underline;">Załącznik do wniosku:</span></strong></p><p>Klauzula informacyjna RODO</p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"> </td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 250px;">Plik</td><td style="font-size: 12px;">Opis załącznika</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Rodo"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; text-align: left;"><p align="center"><strong>Klauzula informacyjna</strong></p><p align="center"> </p><p><strong>Zgodnie z art. 13 RODO - Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 2016/679<br/> z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 4.05.2016, str. 1) informuje się, że:</strong></p><p> </p><p>1. Administratorem danych osobowych zamieszczonych w formularzu jest <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Rodo1"/></span></xsl:if></span></p><p>2. Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych osobowych, z którym można się kontaktować w sprawie swoich danych osobowych, kontakt email: <span style="text-decoration: underline;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Rodo2"/></span></xsl:if></span></span></p><p>3. Dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zadań wynikających z ustawy z dnia<br/> 17 maja 1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne - na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a i lit. c RODO.</p><p>4. Dane osobowe przetwarzane będą przez okres niezbędny do realizacji wskazanego w pkt 3 celu przetwarzania, w tym również obowiązku archiwizacyjnego wynikającego z przepisów prawa.</p><p>5. Każda osoba posiada prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania - w ramach dopuszczonych przepisami prawa.</p><p>6. Każda osoba posiada prawo do wycofania zgody na przetwarzanie danych osobowych, ale cofnięcie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie tej zgody przed jej wycofaniem.</p><p>7. W związku z przetwarzaniem każdy ma prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego - Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.</p><p>8. Administrator nie będzie przekazywać danych osobowych zawartych w formularzu do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowych.</p><p>9. Dane osobowe zawarte w formularzu zostaną przekazane jedynie organom upoważnionym do tego przepisami prawa.</p><p>10. Dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany oraz nie będą profilowane.</p></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>