13284
| ID | 13284 |
|---|
| Data | 2024-02-12 |
|---|
| Symbol | 2024/02/12/13284 |
|---|
| Instytucja | Urząd Miasta i Gminy we Wrześni |
|---|
| Nazwa | Wniosek o rejestrację konta na platformie eUrząd (osoby fizyczne) |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
| URI://Dziennik_Ustaw/2023/57/16b/1 | Ustawa z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 57). |
|---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2024/02/12/13284/" version="1.0">
<xsl:output version="4.0" method="html" indent="yes" encoding="UTF-8"/>
<xsl:template match="/">
<xsl:for-each select="*">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head>
<title>Wniosek o rejestrację konta na platformie eUrząd (osoby fizyczne)</title>
<style>
.page{width:23cm}
.tresc-formularza,.tresc-formularza div,.tresc-formularza td{font-family:Arial;font-size:12px}
.field-label{margin:2px;font-weight:bold;font-size:8pt!important}
.field-value{margin-left:5px;margin-right:5px}
.text-center{text-align:center}
.text-left{text-align:left}
.text-right{text-align:right}
.text-top{vertical-align:top}
.text-middle{vertical-align:middle}
.text-bottom{vertical-align:bottom}
.text-justify{text-align:justify}
.bolder div,.bolder{font-weight:bold}
.field-items span{display:inline-block;white-space:normal}
.field-items span * span{display:inline;white-space:normal}
.field-text{font-style:italic;font-size:16px}
.field-items span{display:inline-block;white-space:normal}
.field-items span * span{display:inline;white-space:normal}
.field-text{font-style:italic;font-size:16px}
.field-text span{font-style:italic;font-size:15px;font-weight:normal}
.field-text{font-style:italic;font-size:15px;font-weight:normal;white-space:pre-line;padding:2px}
.radioChecker{font-size:6pt;font-weight:bold;display:inline-block;border:1px solid black;width:12px;height:13px;text-align:center;vertical-align:middle}
.radio-item{margin-bottom:4px;display:inline-block}
.signature-bold{font-size:7pt;font-weight:bold;text-align:center}
div .signature-description{text-align:center;font-size:10px;font-family:Verdana}
div .signature-date{text-align:center;font-size:10pt;font-family:Verdana}
.title1{font-weight:bold;text-align:left;font-size:medium;border:0;padding:5px}
.title2{font-weight:bold;text-align:left;vertical-align:top;font-size:small;border:0;padding:5px}
.title-form div{font-size:medium;text-align:center;font-weight:bold;padding:5px}
.size-larger div{font-size:larger}
.padding5{padding:5px}
.darker{background-color:#F0F0F0}
.table-with-borders table tr td,table.table-with-borders tr td{border:thin solid black;border-style:solid none none solid}
.table-with-borders table tr td:first-of-type,table.table-with-borders tr td:first-of-type{border-left-style:none}
.table-with-borders table tr td * td,table.table-with-borders tr td * td{border-style:none}
.table-with-borders table:first-of-type tr:first-of-type td,table.table-with-borders tr:first-of-type td{border-top-style:none}
</style>
</head>
<body class="tresc-formularza">
<div class="page " style="">
<table style="width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td class="title-form text-left" style="width:15%;"><div style="width:100%;">
WN-1
</div></td><td class="title-form"><div style="width:100%;">
Wniosek o rejestrację konta na platformie eUrząd<br/>(osoby fizyczne)
</div></td><td style="width:15%;"><div style="width:100%;">
<br/>
</div></td>
</tr>
</table><br/><div class="section" style="border-bottom:none;">
<div class="title1 darker" style="border:1px solid black;">
A. MIEJSCE SKŁADANIA WNIOSKU
</div><xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja">
<div>
<table style="width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td class="text-center text-middle adresat"><div style="width:100%;">
<strong>
<br/><span style="display:inline-block;">
<xsl:value-of select="inst:NazwaInstytucji"/>
</span><br/><span style="display:inline-block;">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</span> <span style="display:inline-block;">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>, ul. <span style="display:inline-block;">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/>
</span> <span style="display:inline-block;">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/>
</span><br/><xsl:if test="string(adr:Kontakt/adr:Telefon) != ''">
Tel: <span>
<xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Telefon"/>
</span>
</xsl:if>
</strong>
</div></td>
</tr>
</table><br/>
</div>
</xsl:for-each>
</div><div class="section" style="border-bottom:none;">
<div class="title1 darker" style="border-top:1px solid black;border-right:1px solid black;border-left:1px solid black;">
B. DANE OSOBY FIZYCZNEJ
</div>
</div><div class="section" style="border-bottom:none;">
<div class="title2 darker" style="border:1px solid black;">
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE
</div><div>
<div class="table-with-borders">
<xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba"> <table style="border-right:1px solid black;border-bottom:1px solid black;border-left:1px solid black;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td class="text-middle text-center"><div style="width:100%;">
<div class="text-left field-label"><span class="text-left">Nazwisko*</span></div>
<div class="field-value">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="oso:Nazwisko"/>
</span>
</div>
</div></td>
</tr><tr style="vertical-align: top;">
<td class="text-middle text-center"><div style="width:100%;">
<div class="text-left field-label"><span class="text-left">Imię*</span></div>
<div class="field-value">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="oso:Imie"/>
</span>
</div>
</div></td>
</tr><tr style="vertical-align: top;">
<td class="text-middle text-center"><div style="width:100%;">
<div class="text-left field-label"><span class="text-left">Email*</span></div>
<div class="field-value">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Email"/>
</span>
</div>
</div></td>
</tr><tr style="vertical-align: top;">
<td class="text-middle input-medium text-center"><div style="width:100%;">
<div class="text-left field-label"><span class="text-left">PESEL*</span></div>
<div class="field-value">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="oso:IdOsoby/oso:PESEL"/>
</span>
</div>
</div></td>
</tr><tr style="vertical-align: top;">
<td class="text-middle text-center"><div style="width:100%;">
<div class="text-left field-label"><span class="text-left">Telefon*</span></div>
<div class="field-value">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Telefon"/>
</span>
</div>
</div></td>
</tr>
</table>
</xsl:for-each>
</div><br/>
</div>
</div><div class="section" style="border-bottom:none;">
<div class="title2 darker" style="border:1px solid black;">
B.2 ADRES ZAMIESZKANIA*
</div><div>
<xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres">
<div class="table-with-borders" style="border-right:1px solid black;border-bottom:1px solid black;border-left:1px solid black;">
<table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td class="full-width" style="width:66%;"><div style="width:100%;">
<div class="field-label">Kraj</div>
<div class="field-value">
<span class="field-text">
<xsl:choose>
<xsl:when test="adr:Kraj=''"/><xsl:when test="adr:Kraj='PL'">POLSKA</xsl:when>
<xsl:otherwise>☐</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</span>
</div>
</div></td><td style="width:34%;"><div style="width:100%;">
<div class="field-label">Województwo</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width"> <span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Wojewodztwo"/>
</span>
</div>
</div>
</div></td>
</tr>
</table><table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td style="width:33%;"><div style="width:100%;">
<div class="field-label">Powiat</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width"> <span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Powiat"/>
</span>
</div>
</div>
</div></td><td style="width:33%;"><div style="width:100%;">
<div class="field-label">Gmina</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width"> <span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Gmina"/>
</span>
</div>
</div>
</div></td><td style="width:34%;"><div style="width:100%;">
<div class="field-label">Miejscowość</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width"> <span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Miejscowosc"/>
</span>
</div>
</div>
</div></td>
</tr>
</table><table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td style="width:33%;"><div style="width:100%;">
<div class="field-label">Kod pocztowy</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width"> <span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:KodPocztowy"/>
</span>
</div>
</div>
</div></td><td style="width:67%;"><div style="width:100%;">
<div class="field-label">Poczta</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width"> <span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Poczta"/>
</span>
</div>
</div>
</div></td>
</tr>
</table><table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td style="width:66%;"><div style="width:100%;">
<div class="field-label">Ulica</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width"> <span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Ulica"/>
</span>
</div>
</div>
</div></td><td style="width:22%;"><div style="width:100%;">
<div class="field-label">Nr domu</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width"> <span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Budynek"/>
</span>
</div>
</div>
</div></td><td style="width:22%;"><div style="width:100%;">
<div class="field-label">Nr lokalu</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width"> <span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Lokal"/>
</span>
</div>
</div>
</div></td>
</tr>
</table>
</div>
</xsl:for-each><br/>* pola obowiązkowe
</div>
</div><div class="section">
<div class="title1 darker" style="border:1px solid black;">
Oświadczenie
</div><div>
<div>
<div class="field-value">
<span class="field-items ">
<span class="radio-item">
<div class="radioChecker">
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Deklaracje/wnio:Deklaracja/wnio:Oswiadczenie='T' or contains(wnio:TrescDokumentu/wnio:Deklaracje/wnio:Deklaracja/wnio:Oswiadczenie,' T ') or starts-with(wnio:TrescDokumentu/wnio:Deklaracje/wnio:Deklaracja/wnio:Oswiadczenie,'T ') or (' T' = substring(wnio:TrescDokumentu/wnio:Deklaracje/wnio:Deklaracja/wnio:Oswiadczenie, string-length(wnio:TrescDokumentu/wnio:Deklaracje/wnio:Deklaracja/wnio:Oswiadczenie)- string-length(' T') +1))">X</xsl:when>
<xsl:otherwise> </xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</div>
Oświadczam, iż rezygnuję z doręczania pism za pomocą środków komunikacji elektronicznej zgodnie z art. 39¹ k.p.a. §1d Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz.U.2023.775 ze zmianami).
</span>
</span>
</div>
</div><br/>
</div>
</div><div class="section" style="border-bottom:none;">
<div class="title2 darker" style="border:1px solid black;">
Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych
</div>
</div><div style="border-top:none;border-right:1px solid black;border-bottom:1px solid black;border-left:1px solid black;">
<table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td class="padding5 text-justify"><xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja">
<div style="width:100%;">
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 2016, nr 119, s. 1) zwanego dalej ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych informuję, iż:<br/>1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta i Gminy Września z siedzibą w Urzędzie Miasta i Gminy we Wrześni, ul. <span style="display:inline-block;">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/>
</span> <span style="display:inline-block;">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/>
</span>,<span style="display:inline-block;">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</span> <span style="display:inline-block;">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>,<br/>2) kontakt z inspektorem ochrony danych w Urzędzie Miasta i Gminy we Wrześni: e-mail:<span style="display:inline-block;">
<xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:InnyKontakt"/>
</span>,<br/>3) Pani/Pana dane osobowe, przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. e ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r., w celu rejestracji konta na platformie eUrząd wraz z wnioskiem o ewentualną dezaktywację konta<br/>4) odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa,<br/>5) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z jednolitym rzeczowym wykazem akt organów gminy i związków międzygminnych oraz urzędów obsługujących te organy i związki,<br/>6) posiada Pani/Pan prawo żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie,<br/>7) ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego,<br/>8) podanie danych osobowych ma charakter dobrowolny.
</div>
</xsl:for-each></td>
</tr>
</table>
</div><table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td style="border:none;width:70%;"><div style="width:100%;">
</div></td><td style="border:none;"><div style="width:100%;">
<xsl:for-each select="ds:Signature/ds:SignatureValue">
<div class="signature-description">
Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć<br/>oprogramowania do weryfikacji podpisu<br/>Data złożenia podpisu:<div>
<div class="field-value">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="../ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']"/>
</span>
</div>
</div><br/><div class="signature-bold">
Podpis elektroniczny
</div><br/>
</div>
</xsl:for-each>
</div></td>
</tr>
</table>
</div>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>