13240

ID13240
Data2024-02-02
Symbol2024/02/02/13240
InstytucjaUrząd Miasta i Gminy w Kunowie
NazwaWniosek o wydanie zaświadczenia o figurowaniu/niefigurowaniu w ewidencji podatkowej
Czy Aktualny1

Ustawy (1)

  • URI://Dziennik_Ustaw/2023/57/16b/1
    		• Ustawa z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 57).

    Pliki

    Styl

    <?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2024/02/02/13240/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body>



<table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr><td align="center" style="font-size: 16px; border-color: #000000; background-color: #dcdcdc; border-style: solid; border-width: 1px; width: 100px;" valign="middle"><p style="font-size: 9px;"><strong><br/></strong></p><p> </p></td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><strong>WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA</strong><br/><strong>O FIGUROWANIU/NIEFIGUROWANIU W EWIDENCJI PODATKOWEJ <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Tytul"/></span></xsl:if></span></strong></td><td align="center" style="font-size: 8px; border-color: #000000; background-color: #dcdcdc; border-style: solid; border-width: 1px; width: 100px;" valign="top"> </td></tr><tr><td colspan="3" style="font-size: 12px; border-color: #000000; background-color: #dcdcdc; border-style: solid; border-width: 1px; width: 100px;">Podstawa prawna:<br/><ul><li>ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa</li><li>ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej</li></ul></td></tr></tbody></table><table border="1" frame="void" rules="all" style="width: 650px; border-color: #000000; border-width: 1px; border-style: solid;"><tbody><tr><td colspan="2" style="font-size: 14px; border-color: #000000; background-color: #dcdcdc; border-style: solid; border-width: 1px;"><strong>A. MIEJSCE ZŁOŻENIA WNIOSKU</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 325px; padding-left: 30px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Pracownik/inst:Funkcja"/></span></xsl:if></span><br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span><br/>ul. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span>, <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr><td colspan="2" style="font-size: 14px; border-color: #000000; background-color: #dcdcdc; border-style: solid; border-width: 1px;"><strong>- B. DANE WNIOSKODAWCY</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 14px; border-color: #000000; background-color: #dcdcdc; border-style: solid; border-width: 1px;">B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE</td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborPodmiotu) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Osoba fizyczna </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborPodmiotu) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Inny podmiot </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc; width: 25px;" valign="top"> </td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneSkladajacegoOsobaFizyczna"><xsl:if test="../wnio:WyborPodmiotu=1"><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 621px; border-style: solid;"><tbody><tr><td colspan="3" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">numer PESEL: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:PESEL"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 300px;" valign="top">Imię<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span></td><td colspan="2" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">Nazwisko<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">Imię ojca<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:ImieOjca"/></span></xsl:if></span></td><td colspan="2" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">Imię matki<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:ImieMatki"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="3" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">Numer i seria paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, lub inny numer identyfikacyjny<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Paszport"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneSkladajacegoInnyPodmiot"><xsl:if test="../wnio:WyborPodmiotu=2"><table border="1" frame="void" rules="all" style="width: 621px; border-color: #000000; border-width: 1px; border-style: solid;"><tbody><tr><td colspan="3" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">NIP: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NIP"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="3" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">Nazwa przedsiębiorcy<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Nazwa"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="3" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">Numer i seria paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, lub inny numer identyfikacyjny<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Paszport"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 14px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc; width: 25px;" valign="top">B.2. ADRES ZAMIESZKANIA/ ADRES SIEDZIBY</td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc; width: 25px;" valign="top"> </td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:AdresZamieszkaniaSiedziby"><xsl:if test="true()"><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 621px; border-style: solid;"><tbody><tr><td colspan="3" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">Miejscowość <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="3" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">Ulica <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">Nr domu<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">Nr lokalu<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">Kod pocztowy<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">Numer telefonu<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Telefon"/></span></xsl:if></span></td><td colspan="2" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">Adres e-mail<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Email"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr></tbody></table><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr><td colspan="2" style="font-size: 14px; border-color: #000000; background-color: #dcdcdc; border-style: solid; border-width: 1px;"><strong>C. DANE WSPÓŁMAŁŻONKA (WSPÓŁPODATNIKA)</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 14px; border-color: #000000; background-color: #dcdcdc; border-style: solid; border-width: 1px;">C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE</td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; background-color: #dcdcdc; border-style: solid; border-width: 1px; width: 25px;"> </td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WspolmalzonekWybor) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>osoba fizyczna </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WspolmalzonekWybor) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>inny podmiot </span></label></span></xsl:if></span> <xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WspolmalzonekOsobaFizyczna"><xsl:if test="../wnio:WspolmalzonekWybor=1"><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 621px; border-style: solid;"><tbody><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">numer PESEL <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:PESEL"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 300px;">Imię <br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Nazwisko<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Imię ojca<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:ImieOjca"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Imię matki<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:ImieMatki"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Numer i seria paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, lub inny numer identyfikacyjny<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Paszport"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WspolpodatnikInnyPodmiot"><xsl:if test="../wnio:WspolmalzonekWybor=2"><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 621px; border-style: solid;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Identyfikator podatkowy NIP <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NIP"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Nazwa przedsiębiorcy<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:NazwaPrzedsiebiorcy"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Numer i seria paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, lub inny numer identyfikacyjny  <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Paszport"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:AresDoKorespondencji"><xsl:if test="true()"><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 621px; border-style: solid;"><tbody><tr><td colspan="3" style="font-size: 14px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc;" valign="top">C.2. ADRES ZAMIESZKANIA/  ADRES SIEDZIBY</td></tr><tr><td colspan="3" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">Miejscowość <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="3" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">Ulica <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 200px;" valign="top">Nr domu <br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 200px;" valign="top">Nr lokalu<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">Kod pocztowy <br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">Numer telefonu <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Telefon"/></span></xsl:if></span></td><td colspan="2" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">Adres e-mail<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Email"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr></tbody></table><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr><td colspan="2" style="font-size: 14px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc;"><strong>D. TREŚĆ WNIOSKU</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 25px; background-color: #dcdcdc;"> </td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><p>Wnoszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego:</p><p><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Podatnik) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>figurowanie </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Podatnik) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>niefigurowanie </span></label></span></xsl:if></span></p><p>wnioskodawcy w ewidencji podatkowej <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TrescGmina"/></span></xsl:if></span> jako podatnik podatku:</p><p><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Podatku)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>rolnego </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Podatku)),' '),  ' 2 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>leśnego </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Podatku)),' '),  ' 3 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>od nieruchomości </span></label></span></xsl:if></span></p><p>za okres/y:</p><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wiersz"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 619px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 50px;">Od</td><td style="font-size: 12px; width: 200px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Od"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px; width: 50px;">do</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Do"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><div> </div><div>Powyższe zaświadczenie zostanie przedłożone w:<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZaswiadczeniePrzedlozoneW"/></span></xsl:if></span></div><div><div>w celu:<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZaswiadczenieWCelu"/></span></xsl:if></span></div></div><p>Oświadczam, że zapoznałem się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania moich danych osobowych:<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Klauzula) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>TAK </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Klauzula) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>NIE </span></label></span></xsl:if></span><br/> </p></td></tr></tbody></table><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr><td colspan="2" style="font-size: 14px; border-color: #000000; background-color: #dcdcdc; border-style: solid; border-width: 1px;"><strong>E. SPOSÓB ODBIORU DOKUMENTU</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc; width: 25px;"> </td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Odbior) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>na adres elektroniczny skrytki użytkownika ePUAP </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Odbior) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>osobiście </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Odbior) = normalize-space(' 3 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>przez osobę upoważnioną </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Odbior) = normalize-space(' 4 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>listownie na wskazany adres wnioskodawcy  </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 14px; background-color: #dcdcdc; border-style: solid; border-width: 1px; border-color: #000000;"><p><strong>F. UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU ZAŚWIADCZENIA</strong></p><p style="font-size: 12px;">Część F wypełnić wyłącznie w przypadku, gdy zaświadczenie ma być odebrane przez osobę inną niż wnioskodawca</p></td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 14px; background-color: #dcdcdc; border-style: solid; border-width: 1px; border-color: #000000;">F.1. DANE UPOWAŻNIONEGO</td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc; width: 25px;"> </td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneUpowaznionego"><xsl:if test="true()"><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 621px; border-style: solid;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 205px;" valign="top">Nazwisko<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 205px;" valign="top">Imię<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">Stopień pokrewieństwa<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:StopienPokrewienstwa"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">Rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość <br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:RodzajDokumentu"/></span></xsl:if></span></td><td colspan="2" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Dokument"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:AdresUpowaznionego"><xsl:if test="true()"><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 621px; border-style: solid;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 207px;" valign="top">Ulica<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 207px;" valign="top">Nr domu<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">Nr lokalu<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">Miejscowość<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">Kod pocztowy<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">Numer telefonu / adres e-mail<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Telefon"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr></tbody></table><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr><td colspan="2" style="font-size: 14px; border-color: #000000; background-color: #dcdcdc; border-style: solid; border-width: 1px;"><p><strong>G. ZAŁĄCZNIKI:</strong></p><p style="font-size: 12px;">Opłata skarbowa:<br/>- 17 zł od zaświadczenia. Nie podlega opłacie skarbowej wydanie poświadczenia w sprawach wymienionych w art. 2 ust. 1 ustawy o opłacie skarbowej. Zwalnia się od opłaty skarbowej osoby, które składając wniosek przedstawią zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pomocy społecznej z powodu ubóstwa (art. 7 pkt 5 ustawy o opłacie skarbowej);<br/>- 17 zł od pełnomocnictwa, za wyjątkiem pełnomocnictwa udzielonego małżonkowi, dzieciom, rodzicom lub rodzeństwu, które nie podlega opłacie skarbowej (Część IV załącznika do ustawy o opłacie skarbowej pt. Wykaz przedmiotów opłaty skarbowej, stawki tej opłaty oraz zwolnienia).</p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; background-color: #dcdcdc; border-style: solid; border-width: 1px; width: 25px;"> </td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZalacznikiA)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Dowód uiszczenia opłaty skarbowej, za zaświadczenie. </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZalacznikiA)),' '),  ' 2 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Dowód uiszczenia opłaty skarbowej z tytułu udzielenia upoważnienia, o ile zostało udzielone. </span></label></span></xsl:if></span><br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZalacznikiInne)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Inne załączniki: </span></label></span></xsl:if></span> <xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:JakieZalaczniki"><xsl:if test="../wnio:ZalacznikiInne=&#34;1&#34;">(jakie?) <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Jakie"/></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each></td></tr></tbody></table><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr><td colspan="2" style="font-size: 14px; border-color: #000000; background-color: #dcdcdc; border-style: solid; border-width: 1px;"><strong>H. DATA I PODPIS</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; background-color: #dcdcdc; border-style: solid; border-width: 1px; width: 25px;"> </td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></xsl:if></td></tr></tbody></table><p> </p><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr><td style="font-size: 14px; border-color: #000000; background-color: #dcdcdc; border-style: solid; border-width: 1px;"><strong>Załączniki<br/></strong></td></tr></tbody></table><table border="0"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">Załącznik</td><td style="font-size: 12px;">Opis załącznika</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Rodo"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"><br/><div style="text-align: center;"><strong>KLAUZULA INFORMACYJNA</strong><br/><strong>DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W ZWIĄZKU Z WYDANIEM ZAŚWIADCZENIA</strong></div><div><br/>Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119, str. 1, z 2018 r. Nr 127, str. 2 oraz z 2021 r. Nr 74, str. 35, zwanym dalej „RODO”) informuję, że:</div><div><br/><strong>Tożsamość administratora i dane kontaktowe:</strong><br/>Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych jest <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Rodo1"/></span></xsl:if></span>.</div><div> </div><div style="text-align: justify;"><strong>Dane kontaktowe inspektora ochrony danych osobowych:</strong><br/>W sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych prosimy o kontakt z Inspektorem Ochrony Danych drogą elektroniczną <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Rodo2"/></span></xsl:if></span>.</div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><strong>Cele przetwarzania i podstawa prawna przetwarzania:</strong><br/>Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu wydania zaświadczenia. Podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO, (tzn. przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego).  </div><div style="text-align: justify;"><br/><strong>Odbiorcy danych lub kategorie odbiorców danych:</strong><br/>Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane podmiotom przetwarzającym dane osobowe na zlecenie administratora w zakresie realizowanych przez niego obowiązków, na podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych (tzw. podmioty przetwarzające), a także innym podmiotom upoważnionym do pozyskania Pani/Pana danych na podstawie odpowiednich przepisów prawa.</div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><strong>Okres przechowywania danych:</strong><br/>Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do osiągnięcia wskazanych powyżej celów, dla których zostały zebrane i przez okres wskazany w przepisach prawa (tj. § 63 ust. 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych - Dz. U. z 2011 r. Nr 14, poz. 67 z późn. zm.), a następnie archiwizowane zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa (okres wskazany w wyżej wymienionym rozporządzeniu).</div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><strong>Przekazanie danych poza EOG:</strong><br/>Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.</div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><strong>Prawa podmiotów danych:  </strong>  <br/>Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych, prawo do żądania ich sprostowania, do ograniczania przetwarzania tych danych,  prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych oraz prawo do żądania ich usunięcia po upływie okresu, o którym mowa powyżej. Realizacja powyższych praw musi być zgodna z przepisami prawa, na podstawie których odbywa się przetwarzanie danych osobowych, a także m.in. z zasadami wynikającymi z przepisów prawa i zasadami archiwizacji. Osobie, której dane przetwarzane są na podstawie wyrażonej zgody przysługuje prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie. Cofnięcie zgody nie ma wpływu na zgodność przetwarzania z prawem, którego dokonano na podstawie wcześniej wyrażonej zgody.</div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><strong>Zautomatyzowane podejmowanie decyzji w tym profilowanie:</strong><br/>W trakcie przetwarzania Pani/Pana danych osobowych nie będzie dochodzić do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani do profilowania.</div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><strong>Prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego:</strong><br/>Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO) ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, tel.: 22 531 03 00.</div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><strong>Informacja o dobrowolności lub obowiązku podania danych:</strong><br/>Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkowe, gdyż przesłankę przetwarzania danych osobowych stanowi przepis prawa. Niepodanie danych osobowych będzie skutkowało brakiem możliwości wydania zaświadczenia.<br/><br/></div><div> </div></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>