13195

ID13195
Data2024-01-25
Symbol2024/01/25/13195
InstytucjaMinisterstwo Rodziny i Polityki Społecznej
NazwaOświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych - ZSR-05
Czy Aktualny1

Ustawy (1)

  • URI://Dziennik_Ustaw/2023/390/23/5d/2
  • Ustawa z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. z 2023 r. poz. 390 z późn. zm.)

    Pliki

    Styl

    <?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2024/01/25/13195/" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.1" xsi:schemaLocation="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform http://www.w3.org/2007/schema-for-xslt20.xsd">
      <xsl:template match="/">
        <html>
          <head>
            <title>ZSR-05 - Ministerstwo Rodziny i Polityki Społecznej</title>
            <meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"/>
          </head>
          <body style="font-family: Arial; text-align: center; ">
            <div style="background-color: white; border: 1px solid black; margin-left: auto; overflow: hidden; width: 880px; page-break-after: always; margin-top: 15px; position: relative; margin-bottom: 15px; height: 1280px; margin-right: auto; text-align: left; ">
              <div style="top: 0px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 26px; ">
                <div style="color: #000000; top: 0px; left: 322px; font-weight: bold; width: 545px; font-size: 20px; position: absolute; height: 24px; text-align: right; " class="SofLabel formName">ZSR-05</div>
                <span style="color: #000000; top: 8px; left: 5px; font-weight: normal; width: 300px; font-size: 12px; position: absolute; height: 14px; " class="SofLabel page"/>
                <div style="border-top: 2px solid black; top: 25px; left: 0px; width: 100%; position: absolute; height: 1px; " class="SofHRule">
                  <span/>
                </div>
              </div>
              <div style="top: 305px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 194px; ">
                <div style="background-color: #ebd7ff; top: 0px; left: 0px; width: 100%; border-color: #ebd7ff; border-width: 1px; position: absolute; border-style: solid; height: 100%; " class="SofBorderContainer violetAll">
                  <div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 8px; left: 10px; font-weight: bold; " class="SofLabel sectionHeader">DANE WNIOSKODAWCY</div>
                  <div style="background-color: #ffffff; width: 870px; position: absolute; top: 23px; left: 10px; height: 161px; " class="SofBorderContainer">
                    <div style="width: 123px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 93px; left: 3px; " class="SofLabel">03. Numer PESEL</div>
                    <div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 106px; left: 3px; display: block; width: 265px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput">
                      <span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
                        <xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
                          <xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyUbiegajacejSie/wnio:PESEL"/>
                          <xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
                          <xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="265"/>
                        </xsl:call-template>
                      </span>
                    </div>
                    <div style="width: 856px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 143px; left: 3px; " class="SofLabel"/>
                    <div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 93px; left: 291px; " class="SofLabel">04. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość</div>
                    <div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 106px; left: 291px; display: block; width: 361px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
                      <span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
                        <xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
                          <xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyUbiegajacejSie/wnio:NumerDokumentu"/>
                          <xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
                          <xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="361"/>
                        </xsl:call-template>
                      </span>
                    </div>
                    <div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 49px; left: 3px; " class="SofLabel">02. Nazwisko</div>
                    <div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 62px; left: 3px; display: block; width: 865px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
                      <span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
                        <xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
                          <xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyUbiegajacejSie/wnio:Nazwisko"/>
                          <xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
                          <xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="865"/>
                        </xsl:call-template>
                      </span>
                    </div>
                    <div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 5px; left: 3px; " class="SofLabel">01. Imię</div>
                    <div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 18px; left: 3px; display: block; width: 865px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
                      <span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
                        <xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
                          <xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyUbiegajacejSie/wnio:Imie"/>
                          <xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
                          <xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="865"/>
                        </xsl:call-template>
                      </span>
                    </div>
                  </div>
                </div>
              </div>
              <div style="background-color: #E7E5E6; top: 509px; left: 0px; width: 880px; border-color: #E7E5E6; border-width: 1px; position: absolute; border-style: solid; height: 181px; " class="SofBorderContainer lightGrayAll">
                <div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 7px; left: 10px; font-weight: bold; " class="SofLabel sectionHeader">DANE CZŁONKA RODZINY, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE </div>
                <div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 68px; left: 13px; " class="SofLabel">Nazwisko</div>
                <div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 81px; left: 13px; display: block; width: 865px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
                  <span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
                    <xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
                      <xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneCzlonkaRodziny/wnio:Nazwisko"/>
                      <xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
                      <xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="865"/>
                    </xsl:call-template>
                  </span>
                </div>
                <div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 24px; left: 13px; " class="SofLabel">Imię</div>
                <div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 37px; left: 13px; display: block; width: 865px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
                  <span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
                    <xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
                      <xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneCzlonkaRodziny/wnio:Imie"/>
                      <xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
                      <xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="865"/>
                    </xsl:call-template>
                  </span>
                </div>
                <div style="width: 123px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 112px; left: 13px; " class="SofLabel">Numer PESEL</div>
                <div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 125px; left: 13px; display: block; width: 265px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput">
                  <span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
                    <xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
                      <xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneCzlonkaRodziny/wnio:PESEL"/>
                      <xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
                      <xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="265"/>
                    </xsl:call-template>
                  </span>
                </div>
                <div style="width: 361px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 112px; left: 301px; " class="SofLabel">Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość</div>
                <div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 125px; left: 301px; display: block; width: 361px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
                  <span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
                    <xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
                      <xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneCzlonkaRodziny/wnio:NumerDokumentu"/>
                      <xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
                      <xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="361"/>
                    </xsl:call-template>
                  </span>
                </div>
                <div style="width: 856px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 162px; left: 13px; " class="SofLabel"/>
              </div>
              <div style="background-color: #E7E5E6; top: 699px; left: 0px; width: 880px; border-color: #E7E5E6; border-width: 1px; position: absolute; border-style: solid; height: 94px; " class="SofBorderContainer lightGrayAll">
                <div style="color: #000000; top: 30px; left: 13px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Oświadczam, że Ja albo wyżej wymieniony członek rodziny w roku kalendarzowym:</div>
                <div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 9px; left: 546px; " class="SofLabel">Rok (rrrr)</div>
                <div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 22px; left: 546px; display: block; width: 97px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput">
                  <span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
                    <xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
                      <xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOUzyskanymDochodzie/wnio:Rok"/>
                      <xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
                      <xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="97"/>
                    </xsl:call-template>
                  </span>
                </div>
                <div style="color: #000000; top: 66px; left: 13px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">uzyskał dochód w wysokości:</div>
                <div style="color: #000000; top: 66px; left: 414px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">zł  z tytułu:</div>
                <div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 58px; left: 213px; display: block; width: 193px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; text-align: right; " class="SofTextInput">
                  <span style="padding-left:5px ;line-height:25px;padding-right: 5px; display:block;">
                    <xsl:value-of select="translate(//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOUzyskanymDochodzie/wnio:WysokoscDochodu,'.',',')"/>
                  </span>
                </div>
              </div>
              <div style="background-color: #E7E5E6; top: 827px; left: 0px; width: 880px; border-color: #E7E5E6; border-width: 1px; position: absolute; border-style: solid; height: 55px; " class="SofBorderContainer lightGrayAll">
                <div style="color: #000000; top: 19px; left: 13px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">1.</div>
                <div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 11px; left: 30px; display: block; width: 601px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
                  <span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
                    <xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
                      <xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOUzyskanymDochodzie/wnio:UzyskanieDochoduZTytulu/wnio:InnyDochod2"/>
                      <xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
                      <xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="601"/>
                    </xsl:call-template>
                  </span>
                </div>
                <div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 11px; left: 660px; display: block; width: 193px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; text-align: right; " class="SofTextInput">
                  <span style="padding-left:5px ;line-height:25px;padding-right: 5px; display:block;">
                    <xsl:value-of select="translate(//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOUzyskanymDochodzie/wnio:UzyskanieDochoduZTytulu/wnio:WysokoscDochodu2,'.',',')"/>
                  </span>
                </div>
                <div style="color: #000000; top: 19px; left: 860px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">zł,</div>
                <div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 41px; left: 255px; " class="SofLabel"/>
              </div>
              <div style="background-color: #E7E5E6; top: 901px; left: 0px; width: 880px; border-color: #E7E5E6; border-width: 1px; position: absolute; border-style: solid; height: 55px; " class="SofBorderContainer lightGrayAll">
                <div style="color: #000000; top: 19px; left: 13px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">2.</div>
                <div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 11px; left: 30px; display: block; width: 601px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
                  <span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
                    <xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
                      <xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOUzyskanymDochodzie/wnio:UzyskanieDochoduZTytulu/wnio:InnyDochod3"/>
                      <xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
                      <xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="601"/>
                    </xsl:call-template>
                  </span>
                </div>
                <div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 11px; left: 660px; display: block; width: 193px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; text-align: right; " class="SofTextInput">
                  <span style="padding-left:5px ;line-height:25px;padding-right: 5px; display:block;">
                    <xsl:value-of select="translate(//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOUzyskanymDochodzie/wnio:UzyskanieDochoduZTytulu/wnio:WysokoscDochodu3,'.',',')"/>
                  </span>
                </div>
                <div style="color: #000000; top: 19px; left: 860px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">zł,</div>
                <div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 41px; left: 255px; " class="SofLabel"/>
              </div>
              <div style="background-color: #E7E5E6; top: 975px; left: 0px; width: 880px; border-color: #E7E5E6; border-width: 1px; position: absolute; border-style: solid; height: 55px; " class="SofBorderContainer lightGrayAll">
                <div style="color: #000000; top: 19px; left: 13px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">3.</div>
                <div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 11px; left: 30px; display: block; width: 601px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
                  <span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
                    <xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
                      <xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOUzyskanymDochodzie/wnio:UzyskanieDochoduZTytulu/wnio:InnyDochod4"/>
                      <xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
                      <xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="601"/>
                    </xsl:call-template>
                  </span>
                </div>
                <div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 11px; left: 660px; display: block; width: 193px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; text-align: right; " class="SofTextInput">
                  <span style="padding-left:5px ;line-height:25px;padding-right: 5px; display:block;">
                    <xsl:value-of select="translate(//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOUzyskanymDochodzie/wnio:UzyskanieDochoduZTytulu/wnio:WysokoscDochodu4,'.',',')"/>
                  </span>
                </div>
                <div style="color: #000000; top: 19px; left: 860px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">zł,</div>
                <div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 41px; left: 255px; " class="SofLabel"/>
              </div>
              <div style="background-color: #E7E5E6; top: 1049px; left: 0px; width: 880px; border-color: #E7E5E6; border-width: 1px; position: absolute; border-style: solid; height: 55px; " class="SofBorderContainer lightGrayAll">
                <div style="color: #000000; top: 19px; left: 13px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">4.</div>
                <div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 11px; left: 30px; display: block; width: 601px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
                  <span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
                    <xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
                      <xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOUzyskanymDochodzie/wnio:UzyskanieDochoduZTytulu/wnio:InnyDochod5"/>
                      <xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
                      <xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="601"/>
                    </xsl:call-template>
                  </span>
                </div>
                <div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 11px; left: 660px; display: block; width: 193px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; text-align: right; " class="SofTextInput">
                  <span style="padding-left:5px ;line-height:25px;padding-right: 5px; display:block;">
                    <xsl:value-of select="translate(//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOUzyskanymDochodzie/wnio:UzyskanieDochoduZTytulu/wnio:WysokoscDochodu5,'.',',')"/>
                  </span>
                </div>
                <div style="color: #000000; top: 19px; left: 860px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">zł,</div>
                <div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 41px; left: 255px; " class="SofLabel"/>
              </div>
              <div style="background-color: #E7E5E6; top: 1123px; left: 0px; width: 880px; border-color: #E7E5E6; border-width: 1px; position: absolute; border-style: solid; height: 55px; " class="SofBorderContainer lightGrayAll">
                <div style="color: #000000; top: 19px; left: 13px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">5.</div>
                <div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 11px; left: 30px; display: block; width: 601px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
                  <span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
                    <xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
                      <xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOUzyskanymDochodzie/wnio:UzyskanieDochoduZTytulu/wnio:InnyDochod6"/>
                      <xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
                      <xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="601"/>
                    </xsl:call-template>
                  </span>
                </div>
                <div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 11px; left: 660px; display: block; width: 193px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; text-align: right; " class="SofTextInput">
                  <span style="padding-left:5px ;line-height:25px;padding-right: 5px; display:block;">
                    <xsl:value-of select="translate(//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOUzyskanymDochodzie/wnio:UzyskanieDochoduZTytulu/wnio:WysokoscDochodu6,'.',',')"/>
                  </span>
                </div>
                <div style="color: #000000; top: 19px; left: 860px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">zł.</div>
                <div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 41px; left: 255px; " class="SofLabel"/>
              </div>
              <div style="top: 1223px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 16px; ">
                <div style="color: #000000; top: 3px; left: 559px; width: 300px; font-size: 11px; font-family: verdana; position: absolute; height: 14px; text-align: right; " class="SofLabel footnote">wersja: ZSR-05(6)</div>
                <div style="color: #000000; top: 3px; left: 10px; width: 850px; font-size: 11px; font-family: verdana; position: absolute; height: 14px; text-align: center; " class="SofLabel footnote">strona: 1/3</div>
                <div style="border-top: 2px solid black; top: 1px; left: 0px; width: 100%; position: absolute; height: 1px; " class="SofHRule">
                  <span/>
                </div>
              </div>
              <div style="color: #000000; top: 60px; left: 0px; font-weight: bold; width: 100%; font-size: 16px; position: absolute; text-align: center; height: 140px; " class="SofLabel formTitle">
                OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
                <br/>
                O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM
                <br/>
                POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU
                <br/>
                PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH
                <br/>
                W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R.
                <br/>
                O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH
              </div>
            </div>
            <div style="background-color: white; border: 1px solid black; margin-left: auto; overflow: hidden; width: 880px; page-break-after: always; margin-top: 15px; position: relative; margin-bottom: 15px; height: 1280px; margin-right: auto; text-align: left; ">
              <div style="top: 0px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 26px; ">
                <div style="color: #000000; top: 0px; left: 322px; font-weight: bold; width: 545px; font-size: 20px; position: absolute; height: 24px; text-align: right; " class="SofLabel formName">ZSR-05</div>
                <span style="color: #000000; top: 8px; left: 5px; font-weight: normal; width: 300px; font-size: 12px; position: absolute; height: 14px; " class="SofLabel page"/>
                <div style="border-top: 2px solid black; top: 25px; left: 0px; width: 100%; position: absolute; height: 1px; " class="SofHRule">
                  <span/>
                </div>
              </div>
              <div style="background-color: #ffffff; width: 880px; position: absolute; top: 35px; left: 0px; height: 1169px; " class="SofBorderContainer">
                <div style="color: #000000; top: 0px; left: 6px; font-weight: bold; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; " class="SofLabel justified14Bold">POUCZENIE</div>
                <div style="color: #000000; top: 20px; left: 16px; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 52px; " class="SofLabel justified14">Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej „ustawą”:</div>
                <div style="color: #000000; top: 64px; left: 6px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">-</div>
                <div style="color: #000000; top: 64px; left: 16px; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 19px; " class="SofLabel justified14">renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,</div>
                <div style="color: #000000; top: 91px; left: 6px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">-</div>
                <div style="color: #000000; top: 91px; left: 16px; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 48px; " class="SofLabel justified14">renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,</div>
                <div style="color: #000000; top: 135px; left: 6px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">-</div>
                <div style="color: #000000; top: 135px; left: 16px; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 52px; " class="SofLabel justified14">świadczenie pieniężne, dodatek kompensacyjny oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,</div>
                <div style="color: #000000; top: 195px; left: 6px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">-</div>
                <div style="color: #000000; top: 195px; left: 16px; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 36px; " class="SofLabel justified14">dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,</div>
                <div style="color: #000000; top: 239px; left: 6px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">-</div>
                <div style="color: #000000; top: 239px; left: 16px; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 45px; " class="SofLabel justified14">świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,</div>
                <div style="color: #000000; top: 283px; left: 6px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">-</div>
                <div style="color: #000000; top: 283px; left: 16px; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 36px; " class="SofLabel justified14">ryczałt energetyczny, emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,</div>
                <div style="color: #000000; top: 327px; left: 6px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">-</div>
                <div style="color: #000000; top: 327px; left: 16px; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 63px; " class="SofLabel justified14">renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy,</div>
                <div style="color: #000000; top: 388px; left: 6px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">-</div>
                <div style="color: #000000; top: 388px; left: 16px; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 29px; " class="SofLabel justified14">zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych,</div>
                <div style="color: #000000; top: 414px; left: 6px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">-</div>
                <div style="color: #000000; top: 414px; left: 16px; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 86px; " class="SofLabel justified14">środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc,</div>
                <div style="color: #000000; top: 508px; left: 6px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">-</div>
                <div style="color: #000000; top: 508px; left: 16px; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 78px; " class="SofLabel justified14">należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy,</div>
                <div style="color: #000000; top: 584px; left: 6px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">-</div>
                <div style="color: #000000; top: 584px; left: 16px; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 80px; " class="SofLabel justified14">należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,</div>
                <div style="color: #000000; top: 662px; left: 6px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">-</div>
                <div style="color: #000000; top: 662px; left: 16px; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 37px; " class="SofLabel justified14">należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu i Służby Więziennej, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,</div>
                <div style="color: #000000; top: 707px; left: 6px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">-</div>
                <div style="color: #000000; top: 707px; left: 16px; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 45px; " class="SofLabel justified14">dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne,</div>
                <div style="color: #000000; top: 747px; left: 6px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">-</div>
                <div style="color: #000000; top: 747px; left: 16px; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">alimenty na rzecz dzieci,</div>
                <div style="color: #000000; top: 771px; left: 6px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">-</div>
                <div style="color: #000000; top: 771px; left: 16px; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 111px; " class="SofLabel justified14">stypendia doktoranckie przyznane na podstawie art. 209 ust. 1 i 7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce, a także - zgodnie przepisem przejściowym: art. 336 pkt 1 ustawy o ustawy z dnia 3 lipca 2018 r.  Przepisy wprowadzające ustawę - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce – dotychczasowe stypendia doktoranckie określone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym, stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom</div>
                <div style="color: #000000; top: 865px; left: 6px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">-</div>
                <div style="color: #000000; top: 865px; left: 16px; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 38px; " class="SofLabel justified14">kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich,</div>
                <div style="color: #000000; top: 911px; left: 6px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">-</div>
                <div style="color: #000000; top: 911px; left: 16px; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 39px; " class="SofLabel justified14">należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,</div>
                <div style="color: #000000; top: 953px; left: 6px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">-</div>
                <div style="color: #000000; top: 953px; left: 16px; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 34px; " class="SofLabel justified14">dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela,</div>
                <div style="color: #000000; top: 977px; left: 6px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">-</div>
                <div style="color: #000000; top: 977px; left: 16px; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 35px; " class="SofLabel justified14">dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,</div>
                <div style="color: #000000; top: 1017px; left: 6px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">-</div>
                <div style="color: #000000; top: 1017px; left: 16px; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 41px; " class="SofLabel justified14">ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego „Polskie Koleje Państwowe”,</div>
                <div style="color: #000000; top: 1057px; left: 6px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">-</div>
                <div style="color: #000000; top: 1057px; left: 16px; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 41px; " class="SofLabel justified14">ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003-2006,</div>
                <div style="color: #000000; top: 1097px; left: 6px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">-</div>
                <div style="color: #000000; top: 1097px; left: 18px; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,</div>
              </div>
              <div style="top: 1223px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 16px; ">
                <div style="color: #000000; top: 3px; left: 559px; width: 300px; font-size: 11px; font-family: verdana; position: absolute; height: 14px; text-align: right; " class="SofLabel footnote">wersja: ZSR-05(6)</div>
                <div style="color: #000000; top: 3px; left: 10px; width: 850px; font-size: 11px; font-family: verdana; position: absolute; height: 14px; text-align: center; " class="SofLabel footnote">strona: 2/3</div>
                <div style="border-top: 2px solid black; top: 1px; left: 0px; width: 100%; position: absolute; height: 1px; " class="SofHRule">
                  <span/>
                </div>
              </div>
            </div>
            <div style="background-color: white; border: 1px solid black; margin-left: auto; overflow: hidden; width: 880px; margin-top: 15px; position: relative; margin-bottom: 15px; height: 1280px; margin-right: auto; text-align: left; ">
              <div style="top: 0px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 26px; ">
                <div style="color: #000000; top: 0px; left: 322px; font-weight: bold; width: 545px; font-size: 20px; position: absolute; height: 24px; text-align: right; " class="SofLabel formName">ZSR-05</div>
                <span style="color: #000000; top: 8px; left: 5px; font-weight: normal; width: 300px; font-size: 12px; position: absolute; height: 14px; " class="SofLabel page"/>
                <div style="border-top: 2px solid black; top: 25px; left: 0px; width: 100%; position: absolute; height: 1px; " class="SofHRule">
                  <span/>
                </div>
              </div>
              <div style="background-color: #ffffff; width: 880px; position: absolute; top: 60px; left: 0px; height: 434px; " class="SofBorderContainer">
                <div style="color: #000000; top: 0px; left: 8px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">-</div>
                <div style="color: #000000; top: 0px; left: 18px; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 35px; " class="SofLabel justified14">dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,</div>
                <div style="color: #000000; top: 23px; left: 8px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">-</div>
                <div style="color: #000000; top: 23px; left: 18px; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 52px; " class="SofLabel justified14">dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne,</div>
                <div style="color: #000000; top: 63px; left: 8px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">-</div>
                <div style="color: #000000; top: 63px; left: 18px; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 56px; " class="SofLabel justified14">renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich,</div>
                <div style="color: #000000; top: 120px; left: 8px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">-</div>
                <div style="color: #000000; top: 120px; left: 18px; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 19px; " class="SofLabel justified14">zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej,</div>
                <div style="color: #000000; top: 147px; left: 8px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">-</div>
                <div style="color: #000000; top: 147px; left: 18px; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 52px; " class="SofLabel justified14">świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów,</div>
                <div style="color: #000000; top: 171px; left: 8px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">-</div>
                <div style="color: #000000; top: 171px; left: 18px; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 101px; " class="SofLabel justified14">pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty oraz świadczenia, o których mowa w art. 86 ust. 1 pkt 1-3 i 5 oraz art. 212 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce, a także -  zgodnie z przepisem przejściowym: art. 336 pkt 2 ustawy o ustawy z dnia 3 lipca 2018 r.  Przepisy wprowadzające ustawę - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce – dotychczasową pomoc materialną określoną w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, art. 173a, art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i art.199a ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym,</div>
                <div style="color: #000000; top: 262px; left: 8px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">-</div>
                <div style="color: #000000; top: 262px; left: 18px; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 39px; " class="SofLabel justified14">świadczenie pieniężne określone w ustawie z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych,</div>
                <div style="color: #000000; top: 301px; left: 8px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">-</div>
                <div style="color: #000000; top: 301px; left: 18px; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 31px; " class="SofLabel justified14">świadczenie rodzicielskie,</div>
                <div style="color: #000000; top: 325px; left: 8px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">-</div>
                <div style="color: #000000; top: 325px; left: 18px; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 31px; " class="SofLabel justified14">zasiłek macierzyński, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników,</div>
                <div style="color: #000000; top: 349px; left: 8px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">-</div>
                <div style="color: #000000; top: 349px; left: 18px; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 39px; " class="SofLabel justified14">stypendia dla bezrobotnych finansowane ze środków Unii Europejskiej lub Funduszu Pracy, niezależnie od podmiotu, który je wypłaca,</div>
                <div style="color: #000000; top: 374px; left: 8px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">-</div>
                <div style="color: #000000; top: 374px; left: 18px; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 39px; " class="SofLabel justified14">dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej opodatkowanej w formie ryczałtu od przychodów ewidencjonowanych, o których mowa w art. 21 ust. 1 pkt 152 lit. c, pkt 153 lit. c i pkt 154 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych na podstawie oświadczenia dotyczącego każdego członka rodziny.</div>
              </div>
              <div style="color: #000000; top: 530px; left: 30px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; font-style: italic; position: absolute; " class="SofLabel global14Italic">Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.</div>
              <div style="top: 600px; left: 5px; width: 869px; position: absolute; height: 52px; ">
                <div style="background-color: #ffffff; width: 100%; position: absolute; top: 0px; left: 0px; height: 52px; " class="SofBorderContainer">
                  <div style="color: #000000; top: 38px; left: 174px; width: 84px; font-size: 12px; position: absolute; height: 14px; " class="SofLabel">(Miejscowość)</div>
                  <div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 6px; left: 3px; display: block; width: 457px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
                    <span style="padding-left:5px ;line-height:25px;padding-right: 5px; display: block;">
                      <xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Miejscowosc"/>
                    </span>
                  </div>
                  <div style="background-color: white; border: 1px solid black; overflow: hidden; color: #000000; top: 6px; left: 469px; display: block; width: 191px; font-size: 18px; position: absolute; border-style: dotted; height: 25px; " class="SofDateField dotted">
                    <span style="padding-left:5px ; line-height:25px; display: block;">
                      <xsl:call-template name="formatDaty">
                        <xsl:with-param name="wartosc" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data"/>
                      </xsl:call-template>
                    </span>
                    <span/>
                  </div>
                  <div style="color: #000000; top: 38px; left: 455px; width: 190px; font-size: 12px; position: absolute; height: 14px; text-align: center; " class="SofLabel">(Data: dd / mm / rrrr)</div>
                  <div style="color: #000000; top: 22px; left: 668px; font-weight: normal; width: 202px; font-size: 14px; font-family: verdana; position: absolute; height: 18px; text-align: center; " class="SofLabel paragraph14Normal"/>
                  <div style="color: #000000; top: 41px; left: 679px; width: 182px; font-size: 12px; position: absolute; height: 59px; text-align: center; " class="SofLabel"/>
                </div>
              </div>
              <div style="top: 1223px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 16px; ">
                <div style="color: #000000; top: 3px; left: 559px; width: 300px; font-size: 11px; font-family: verdana; position: absolute; height: 14px; text-align: right; " class="SofLabel footnote">wersja: ZSR-05(6)</div>
                <div style="color: #000000; top: 3px; left: 10px; width: 850px; font-size: 11px; font-family: verdana; position: absolute; height: 14px; text-align: center; " class="SofLabel footnote">strona: 3/3</div>
                <div style="border-top: 2px solid black; top: 1px; left: 0px; width: 100%; position: absolute; height: 1px; " class="SofHRule">
                  <span/>
                </div>
              </div>
            </div>
          </body>
        </html>
      </xsl:template>
      <xsl:template match="wnio:Informacja1//*">
        <xsl:call-template name="Info">
          <xsl:with-param name="node" select="."/>
        </xsl:call-template>
      </xsl:template>
      <xsl:template match="wnio:Informacja2//*">
        <xsl:call-template name="Info">
          <xsl:with-param name="node" select="."/>
        </xsl:call-template>
      </xsl:template>
      <xsl:template match="wnio:Informacja3//*">
        <xsl:call-template name="Info">
          <xsl:with-param name="node" select="."/>
        </xsl:call-template>
      </xsl:template>
      <xsl:template match="wnio:Informacja4//*">
        <xsl:call-template name="Info">
          <xsl:with-param name="node" select="."/>
        </xsl:call-template>
      </xsl:template>
      <xsl:template name="Info">
        <xsl:choose>
          <xsl:when test="name(.) = 'TextFlow'">
            <xsl:apply-templates/>
          </xsl:when>
          <xsl:when test="name(.) = 'br'">
            <xsl:choose>
              <xsl:when test="name(..) = 'dl'">
                <xsl:apply-templates/>
              </xsl:when>
              <xsl:otherwise>
                <xsl:element name="{name(.)}">
                  <xsl:apply-templates/>
                </xsl:element>
              </xsl:otherwise>
            </xsl:choose>
          </xsl:when>
          <xsl:otherwise>
            <xsl:element name="{name(.)}">
              <xsl:for-each select="@*">
                <xsl:attribute name="{name(.)}">
                  <xsl:value-of select="."/>
                </xsl:attribute>
              </xsl:for-each>
              <xsl:apply-templates/>
            </xsl:element>
          </xsl:otherwise>
        </xsl:choose>
      </xsl:template>
      <xsl:template name="redukcjaCzcionki">
        <xsl:param name="tekst"/>
        <xsl:param name="bazowyRozmiarCzcionki"/>
        <xsl:param name="dlugoscPolaWPikselach"/>
        <xsl:variable name="czcionkaPokrywajacaPole">
          <!-- (0.6 * wielkosc czcionki w pikselach) średnia szerokość litery (mniej więcej) -->
          <xsl:value-of select="$dlugoscPolaWPikselach div (0.6 * string-length($tekst))"/>
        </xsl:variable>
        <xsl:variable name="docelowyRozmiarCzcionki">
          <xsl:choose>
            <xsl:when test="$czcionkaPokrywajacaPole &lt; $bazowyRozmiarCzcionki">
              <xsl:choose>
                <xsl:when test="$czcionkaPokrywajacaPole &lt; 6">6</xsl:when>
                <!--6 minimalny rozmiar czcionki -->
                <xsl:otherwise>
                  <xsl:value-of select="ceiling($czcionkaPokrywajacaPole)"/>
                </xsl:otherwise>
              </xsl:choose>
            </xsl:when>
            <xsl:otherwise>
              <xsl:value-of select="$bazowyRozmiarCzcionki"/>
            </xsl:otherwise>
          </xsl:choose>
        </xsl:variable>
        <span>
          <xsl:attribute name="style">
            <xsl:value-of select="concat('font-size:', $docelowyRozmiarCzcionki, 'px')"/>
          </xsl:attribute>
          <xsl:value-of select="$tekst"/>
        </span>
      </xsl:template>
      <xsl:template name="formatDaty">
        <xsl:param name="wartosc"/>
        <xsl:if test="$wartosc != ''">
          <xsl:value-of select="substring($wartosc, 9, 2)"/>
          /
          <xsl:value-of select="substring($wartosc, 6, 2)"/>
          /
          <xsl:value-of select="substring($wartosc, 1, 4)"/>
        </xsl:if>
      </xsl:template>
      <xsl:template name="formatKoduPocztowego">
        <xsl:param name="wartosc"/>
        <xsl:if test="$wartosc != ''">
          <xsl:value-of select="substring($wartosc, 1, 2)"/>
          -
          <xsl:value-of select="substring($wartosc, 3, 4)"/>
        </xsl:if>
      </xsl:template>
      <xsl:template name="formatTextArea">
        <xsl:param name="tekst"/>
        <xsl:param name="wysokosc"/>
        <xsl:param name="szerokosc"/>
        <xsl:param name="bazowyRozmiarCzcionki"/>
        <xsl:param name="wysokoscLini"/>
        <xsl:param name="liczbaPrzejscDoNowychLini"/>
        <xsl:param name="tekstPoOstatnimPrzejsciuDoNowejLini"/>
        <xsl:variable name="liczbaPodPierwiastkiem">
          <xsl:value-of select="($szerokosc * $wysokosc) div string-length($tekst)"/>
        </xsl:variable>
        <xsl:variable name="pierwiastek">
          <xsl:call-template name="sqrt">
            <xsl:with-param name="number" select="$liczbaPodPierwiastkiem"/>
          </xsl:call-template>
        </xsl:variable>
        <xsl:variable name="czcionkaPokrywajacaPole">
          <xsl:value-of select="ceiling($pierwiastek)"/>
        </xsl:variable>
        <xsl:variable name="rozmiarCzcionki">
          <xsl:choose>
            <xsl:when test="$czcionkaPokrywajacaPole &lt; $bazowyRozmiarCzcionki">
              <xsl:choose>
                <xsl:when test="$czcionkaPokrywajacaPole &lt; 6">6</xsl:when>
                <!--6 minimalny rozmiar czcionki -->
                <xsl:otherwise>
                  <xsl:value-of select="$czcionkaPokrywajacaPole"/>
                </xsl:otherwise>
              </xsl:choose>
            </xsl:when>
            <xsl:otherwise>
              <xsl:value-of select="$bazowyRozmiarCzcionki"/>
            </xsl:otherwise>
          </xsl:choose>
        </xsl:variable>
        <div>
          <xsl:attribute name="style">
            <xsl:choose>
              <xsl:when test="($szerokosc * $wysokosc) &lt; (string-length($tekst) * $bazowyRozmiarCzcionki * $bazowyRozmiarCzcionki)">
                <xsl:value-of select="concat('font-size:', $rozmiarCzcionki, 'px; word-wrap : break-word;')"/>
              </xsl:when>
              <xsl:otherwise>
                <xsl:value-of select="'word-wrap : break-word;'"/>
              </xsl:otherwise>
            </xsl:choose>
          </xsl:attribute>
          <xsl:value-of select="$tekst"/>
        </div>
      </xsl:template>
      <xsl:template name="sqrt">
        <xsl:param name="number" select="0"/>
        <xsl:param name="try" select="1"/>
        <xsl:param name="iter" select="1"/>
        <xsl:param name="maxiter" select="10"/>
        <xsl:choose>
          <xsl:when test="$try * $try = $number or $iter &gt; $maxiter">
            <xsl:value-of select="$try"/>
          </xsl:when>
          <xsl:otherwise>
            <xsl:call-template name="sqrt">
              <xsl:with-param name="number" select="$number"/>
              <xsl:with-param name="try" select="$try - (($try * $try - $number) div (2 * $try))"/>
              <xsl:with-param name="iter" select="$iter + 1"/>
              <xsl:with-param name="maxiter" select="$maxiter"/>
            </xsl:call-template>
          </xsl:otherwise>
        </xsl:choose>
      </xsl:template>
    </xsl:stylesheet>