13121

ID	13121
Data	2024-01-09
Symbol	2024/01/09/13121
Instytucja	Urząd Miejski w Ostródzie
Nazwa	Wniosek o wymeldowanie w drodze decyzji administracyjnej
Czy Aktualny	1
Ustawy (1)

URI://Dziennik_Ustaw/2023/57/16b/1	Ustawa z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 57).
Pliki

Styl

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2024/01/09/13121/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body>







<table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td><td align="right" style="font-size: 12px; width: 400px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejscowoscNaglowek"/></span></xsl:if></span>, dnia <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></xsl:if></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">wnioskodawca: </td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaFizyczna"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">Imię:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nazwisko:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Adres"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px; width: 150px;" valign="top"><strong>Adres zamieszkania lub adres korespondencyjny<br/></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">Ulica:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nr domu:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nr lokalu:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Miejscowość:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Kod pocztowy:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Poczta:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Poczta"/></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Telefon:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Telefon"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">E-mail</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Email"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td valign="top"> </td><td align="center" style="width: 300px;"> </td></tr><tr><td valign="top"> </td><td> </td></tr><tr><td valign="top"> </td><td align="left"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Pracownik/inst:Funkcja"/></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td valign="top"> </td><td valign="top"> ul. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td valign="top"> </td><td valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top"> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 14px;" valign="top"><strong>Wniosek o wymeldowanie w drodze decyzji administracyjnej</strong></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 14px; text-align: center;" valign="top"> </td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">Wnoszę o wymeldowanie z miejsca pobytu stałego Pana/Pani</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Osoba"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">w lokalu mieszkalnym Nr <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NrLokalu"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">przy ul <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WymeldowanieUlica"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">w Ostródzie, ponieważ osoba ww. z powodu opuszczenia lokalu mieszkalnego  nie dopełnienia obowiązku wymeldowania się.</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Dane kontaktowe osoby do wymeldowania (o ile są znane wnioskodawcy, np. tj. obecne miejsce zamieszkania, nr telefonu):</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneKontaktoweOsobyDoWymeldowania"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 12px;">Uzasadnienie</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Uzasadnienie"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Świadkowie:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">1. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Swiadek1"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">2. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Swiadek2"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>Do wniosku należy dołączyć:</strong><br/><ul><li>skan dokumentu potwierdzającego prawo wnioskodawcy do lokalu /oryginał dokumentu należy przedstawić do wglądu/, z którego ma nastąpić wymeldowanie (np. umowa najmu, umowa cywilnoprawna, akt notarialny, wypis z księgi wieczystej, orzeczenie sądu lub inny dokument potwierdzający prawo do lokalu);</li><li>wyrok eksmisyjny i protokół z przeprowadzonej przez komornika sądowego eksmisji – jeżeli takie dokumenty zostały wydane;</li><li>dowód wpłaty opłaty skarbowej w wysokości 10,00 złotych za wydanie decyzji administracyjnej wystawiony na wnioskodawcę, dokonany na <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DoWniosku1"/></span></xsl:if></span>.</li><li>w przypadku niemożności uczestnictwa wnioskodawcy w postępowaniu administracyjnym – dokument pełnomocnictwa do reprezentowania wnioskodawcy (dokument w oryginale) wraz z dowodem wpłaty opłaty skarbowej w wysokości 17,00 złotych od pełnomocnictwa, dokonany na konto <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DoWniosku2"/></span></xsl:if></span>.</li><li>Uwaga: obowiązek opłaty skarbowej powstaje z chwilą złożenia dokumentu potwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa i wyłącznie wtedy, gdy zostało ono udzielone innej osobie niż małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu.</li></ul></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OswiadczenieTelefon)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Oświadczenie o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych w postaci numeru telefonu </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZgodaNaTelefon"><xsl:if test="../wnio:OswiadczenieTelefon=&#34;1&#34;">Ja, <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span>, zam. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span>, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w postaci numeru telefonu <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Telefon"/></span></xsl:if></span> w celu cyklicznego powiadamiania mnie w związku z prowadzonym postępowaniem administracyjnym.<br/><br/>Jednocześnie oświadczam, że zostałam/-em poinformowana/-any o dobrowolności niniejszej zgody oraz o tym, że udzieloną zgodę mogę w każdej chwili wycofać.<br/><br/></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 250px;">Plik</td><td style="font-size: 12px;">Opis załącznika</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">  <xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RODO"><xsl:if test="true()">Administratorami są: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Rodo1"/></span></xsl:if></span> w zakresie rejestracji danych w rejestrze PESEL oraz prowadzenia i przetwarzania danych w rejestrze mieszkańców oraz przechowywanej przez <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Rodo2"/></span></xsl:if></span> dokumentacji pisemnej;<br/><ol><li>Minister Cyfryzacji, mający siedzibę w Warszawie (00-060) przy  ul. Królewskiej 27 – odpowiada za nadawanie numeru PESEL oraz utrzymanie i rozwój rejestru PESEL;</li><li>Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji, mający siedzibę w Warszawie (02-591) przy ul Stefana Batorego 5 – odpowiada za kształtowanie jednolitych zasad postępowania w kraju w zakresie ewidencji ludności oraz zapewnia funkcjonowanie wydzielonej sieci umożliwiającej dostęp do rejestru PESEL.</li></ol>Z administratorem – <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Rodo3"/></span></xsl:if></span> można się skontaktować pisemnie na adres siedziby administratora,<br/>Z administratorem – Ministrem Cyfryzacji można się skontaktować poprzez adres email iod@mc.gov.pl, formularz kontaktowy pod adresem https://www.gov.pl/cyfryzacja/kontakt, lub pisemnie na adres siedziby administratora.<br/>Z administratorem – Ministrem Spraw Wewnętrznych i Administracji można się skontaktować poprzez adres mail iod@mswia.gov.pl, formularz kontaktowy pod adresem https://www.gov.pl/web/mswia/formularz-kontaktowy lub pisemnie        na adres siedziby administratora.<br/>Administrator –<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Rodo4"/></span></xsl:if></span><br/>Administrator – Minister Cyfryzacji wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani / Pan skontaktować poprzez email iod@mc.gov.pl, lub pisemnie na adres siedziby administratora.<br/>Administrator – Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani / Pan skontaktować poprzez email iod@mswia.gov.pl lub pisemnie na adres siedziby administratora.<br/>Z każdym z wymienionych inspektorów ochrony danych można się kontaktować  we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych, które pozostają w jego zakresie działania.<br/>Pani / Pana dane będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.) (dalej: RODO)  w związku z przepisem szczególnym ustawy;<br/><ul><li>przez <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Rodo5"/></span></xsl:if></span>  - w celu wprowadzenia Pani/Pana danych do rejestru PESEL, udostępniania z niego Pani/Pana danych oraz prowadzenia rejestru mieszkańców – na podstawie art. 6a, art. 10, art. 11 oraz art. 50 ust. 1 pkt 2 ustawy o ewidencji ludności</li><li>przez Ministra Cyfryzacji i Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji – w celu prowadzenia ewidencji ludności na terenie Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie danych identyfikujących tożsamość oraz status administracyjnoprawny osób fizycznych wprowadzanych do rejestru PESEL – na podstawie art. 2, art. 5 ust. 3 i 4 oraz art. 6 ust. 2 ustawy o ewidencji ludności.</li></ul>Odbiorcami danych są podmioty przetwarzające dane: <ul><li>Centrum Personalizacji Dokumentów – w zakresie udostępniania danych z rejestru PESEL w imieniu Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji w zakresie wniosków o udostępnienie danych złożonych przed 1 lipca 2019 r.</li><li>Centralny Ośrodek Informatyki – w zakresie technicznego utrzymania rejestru PESEL i jego rozwoju w imieniu Ministra Cyfryzacji</li></ul><ul><li>podmiot świadczący usługi w zakresie utrzymania i serwisu systemu obsługującego rejestr mieszkańców (dane podmiotu do uzupełnienia przez organ gminy).</li></ul>Pani/Pana dane osobowe udostępnia się podmiotom: <ul><li>służbom; organom administracji publicznej; sądom i prokuraturze; komornikom sądowym; państwowym i samorządowym jednostkom organizacyjnym oraz innym podmiotom – w zakresie niezbędnym       do realizacji zadań publicznych;</li><li>osobom i jednostkom organizacyjnym, jeżeli wykażą w tym interes prawny;</li><li>osobom i jednostkom organizacyjnym, jeżeli wykażą w tym interes faktyczny w otrzymaniu danych, pod warunkiem uzyskania zgody Pani /Pana zgody;</li><li>jednostkom organizacyjnym, w celach badawczych, statystycznych, badania opinii publicznej, jeżeli po wykorzystaniu dane te zostaną poddane takiej modyfikacji, która nie pozwoli ustalić tożsamości osób, których dane dotyczą; przez:</li><li><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Rodo6"/></span></xsl:if></span> – z rejestru mieszkańców w trybie indywidualnych zapytań oraz zapewnienia do danych dostępu online - podmiotom wskazanym powyżej w pkt 1-4, z rejestru PESEL w trybie indywidualnych zapytań podmiotom wskazanym w pkt 1-3;</li><li>Ministra Cyfryzacji – z rejestru PESEL w trybie zapewnienia do danych dostępu online - podmiotom wskazanym powyżej w pkt 1 oraz w trybie indywidualnych zapytań podmiotom wskazanym w pkt 4;</li><li>Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji - z rejestru PESEL, w zakresie wniosków o udostępnienie danych złożonych przed 1 lipca 2019 r., w imieniu Ministra dane udostępnia podmiotom wskazanym powyżej w pkt 1-3 w trybie indywidualnych zapytań Centrum Personalizacji Dokumentów.</li></ul>Pani/Pana dane <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Rodo7"/></span></xsl:if></span> udostępnia także stronom postępowań administracyjnych prowadzonych na podstawie ustawy o ewidencji ludności i Kodeksu postępowania administracyjnego, których jest Pan/Pani stroną lub uczestnikiem w trybie udostępnienia akt tych postępowań.<br/>Zgodnie z art. 12a ustawy o ewidencji ludności dane osobowe zgromadzone w rejestrze mieszkańców oraz w rejestrze PESEL przetwarzane są bezterminowo.<br/>Dane zgromadzone w formie pisemnej są przetwarzane zgodnie z klasyfikacją wynikająca z jednolitego rzeczowego wykazu akt organów gminy i związków międzygminnych oraz urzędów obsługujących te organy i związki (rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011r. Dz.U. Nr 14, poz. 67):<br/><ul><li>dokumentacja spraw z zakresu ewidencji ludności po 50 latach jest oceniana pod kątem możliwości zniszczenia natomiast dotycząca aktualizacji danych w ewidencji ludności niszczona jest po 5 latach;</li><li>dokumentacja spraw meldunkowych niszczona jest po 10 latach;</li><li>dokumentacja spraw związanych z udostępnianiem danych i wydawaniem zaświadczeń z ewidencji ludności niszczona jest  po 5 latach. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do Pani/Pana danych oraz prawo żądania ich prostowania, a także danych osób, nad którymi sprawowana jest prawna opieka, np. danych dzieci. Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego - Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych</li></ul>Biuro Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych  <br/>Adres: Stawki 2, 00-193 Warszawa<br/><br/></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>