13120

ID	13120
Data	2024-01-09
Symbol	2024/01/09/13120
Instytucja	Urząd Miejski w Rajgrodzie
Nazwa	Wniosek o wydanie zezwolenia na lokalizację zjazdu z drogi gminnej
Czy Aktualny	1
Ustawy (1)

URI://Dziennik_Ustaw/2023/57/16b/1	Ustawa z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 57).
Pliki

Styl

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2024/01/09/13120/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body>



<table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td><td align="right" style="font-size: 12px; width: 400px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejscowoscNaglowek"/></span></xsl:if></span>, dnia <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></xsl:if></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">wnioskodawca: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>osoba fizyczna </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>inny podmiot </span></label></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaFizyczna"><xsl:if test="../wnio:Wnioskodawca=1"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">Imię:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nazwisko:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">PESEL:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:PESEL"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:InnyPodmiot"><xsl:if test="../wnio:Wnioskodawca=2"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">Nazwa instytucji:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">NIP:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NIP"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Adres"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px; width: 150px;" valign="top"><strong>Adres<br/></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">Ulica:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nr domu:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nr lokalu:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Miejscowość:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Kod pocztowy:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Poczta:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Poczta"/></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Telefon:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Telefon"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">E-mail:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Email"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td valign="top"> </td><td align="center"> </td></tr><tr><td valign="top"> </td><td> </td></tr><tr><td valign="top"> </td><td align="center"> </td></tr><tr><td valign="top"> </td><td style="width: 250px; font-size: 14px;"> </td></tr><tr><td valign="top"> </td><td style="width: 300px; font-size: 14px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td valign="top"> </td><td valign="top">ul. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td valign="top"> </td><td valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top"> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 14px;" valign="top"><strong> WNIOSEK<br/></strong></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 14px; text-align: center;" valign="top"><strong>o wydanie zezwolenia na lokalizację zjazdu z drogi gminnej</strong></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Zwracam się z prośbą o wydanie zgody na <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZgodaNa = 1">budowę</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZgodaNa = 2">przebudowę</xsl:if></span></xsl:if></span> zjazdu z drogi gminnej</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">nr <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DrogaNr"/></span></xsl:if></span> w miejscowości <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:LokalizacjaMiejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><p>do nieruchomości położonej na działce / działkach o nr ewid. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NrEwidDzialki"/></span></xsl:if></span></p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">w miejscowości <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:LokalizacjaMiejscowosc2"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Budowany"><xsl:if test="../wnio:ZgodaNa=1"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budowany"/></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Przebudowywany"><xsl:if test="../wnio:ZgodaNa=2"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Przebudowywany"/></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each>zjazd wykorzystywany będzie jako zjazd <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Zjazd = 1">zwykły</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Zjazd = 2">techniczny</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Zjazd = 3">awaryjny</xsl:if></span></xsl:if></span>.</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Nieruchomość ta jest wykorzystywana na cele</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Cele"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Po <xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Budowany1"><xsl:if test="../wnio:ZgodaNa=1"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Wybudowani"/></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Przebudowywany1"><xsl:if test="../wnio:ZgodaNa=2"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Przebudowie"/></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each>zjazdu sposób wykorzystania nieruchomości <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Zmiana = 1">nie ulegnie zmianie</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Zmiana = 2">ulegnie zmianie</xsl:if></span></xsl:if></span>  <xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:UlegnieZmianie"><xsl:if test="../wnio:Zmiana=2"><br/>polegającej na <br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescZmiany"/></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;">Oświadczam, że jestem <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Jestem) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>właścicielem </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Jestem) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>użytkownikiem wieczystym </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Jestem) = normalize-space(' 3 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>zarządcą </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Jestem) = normalize-space(' 4 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>dzierżawcą </span></label></span></xsl:if></span> przedmiotowej nieruchomości.<br/><br/></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Rodo"><xsl:if test="true()"><p style="text-align: center;"><strong>Informacje dot. ochrony danych osobowych</strong></p><p><br/>Zgodnie z art Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r - RODO informuję, że:</p><ol><li style="text-align: justify;">Administratorem Pana/Pani danych jest <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Rodo1"/></span></xsl:if></span>.</li><li style="text-align: justify;">Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można się skontaktować pod adresem mailowym: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Rodo2"/></span></xsl:if></span>.</li><li style="text-align: justify;">Pani/Pana dane osobowe: przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań urzędu tj. wydanie decyzji zezwalającej na lokalizację zjazdu z drogi gminnej.</li><li style="text-align: justify;">Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym; niepodanie danych osobowych będzie skutkowało wezwaniem do ich uzupełnienia, a w przypadku nieuzupełnienia — pozostawieniem wniosku bez rozpoznania;</li><li style="text-align: justify;">Dane osobowe będą udostępniane innym organom wyłącznie a podstawie przepisów prawa.</li><li style="text-align: justify;">Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania, a następnie dla wypełnienia obowiązku archiwizacji dokumentów wynikającego z ustawy z dnia 14 lipca 1983r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.</li><li style="text-align: justify;">Osoba, której dane dotyczą ma prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania. usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz o prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych.</li><li style="text-align: justify;">Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorującego przestrzeganie przepisów ochrony danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych</li><li style="text-align: justify;">Administrator nie przekazuje ani nie zamierza przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego czy organizacji międzynarodowych.</li><li style="text-align: justify;">Administrator nie stosuje mechanizmów zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym nie stosuje profilowania.</li></ol><p> </p></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><p><strong>Załączniki:</strong></p><ol><li style="text-align: justify;">Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z projektem zagospodarowania terenu, z zaznaczoną lokalizacją zjazdu i jego wymiarami, oraz naniesionymi granicami działek.</li><li style="text-align: justify;">Kopię aktualnego dokumentu stwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości (np. wypis aktu notarialnego, odpis księgi wieczystej prowadzonej dla nieruchomości, wypis z rejestru gruntów);</li><li style="text-align: justify;">Dokument stwierdzający udzielenie ewentualnego pełnomocnictwa (albo jego urzędowo poświadczony odpis) wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej za złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa dołącza się w przypadku reprezentowania przez pełnomocnika (w wysokości 17 zł).;</li><li style="text-align: justify;">Dowód uiszczenia opłaty skarbowej za wydanie decyzji o zezwoleniu na lokalizację zjazdu (w wysokości 82 zł).</li></ol><p style="text-align: justify;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZalacznikiTresc"/></span></xsl:if></span></p><p>Jeżeli budowa lub przebudowa zjazdu związana jest z budownictwem mieszkaniowym, zezwolenie nie podlega opłacie  skarbowej na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o opłacie skarbowej.<br/><br/>** Opłata nie dotyczy, jeżeli pełnomocnictwo jest poświadczone notarialnie lub przez uprawniony organ oraz jeżeli udzielane jest małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu.<br/><br/><br/></p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 250px;">Plik</td><td style="font-size: 12px;">Opis załącznika</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>