13095

ID13095
Data2024-01-05
Symbol2024/01/05/13095
InstytucjaUrząd Miejski w Ostródzie
NazwaWniosek o wydanie zaświadczenia o niezaleganiu lub stwierdzające stan zaległości w podatkach i innych należnościach, do której stosuje się przepisy art. 306e ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa
Czy Aktualny1

Ustawy (1)

  • URI://Dziennik_Ustaw/2023/57/16b/1
    		• Ustawa z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 57).

    Pliki

    Styl

    <?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2024/01/05/13095/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body>







<table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr><td align="center" colspan="2" style="font-size: 14px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc;" valign="top"><strong>WNIOSEK O  WYDANIE  ZAŚWIADCZENIA</strong><br/><strong>o niezaleganiu lub stwierdzające stan zaległości</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 14px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc; width: 325px;"><strong>A. SAMORZĄDOWY ORGAN PODATKOWY</strong></td><td align="center" style="font-size: 14px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Pracownik/inst:Funkcja"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr><td style="font-size: 14px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc;"><strong>B. DANE PODATNIKA</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 14px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc;">B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE</td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Skladajacy) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>osoba fizyczna </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Skladajacy) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>osoba prawna </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Skladajacy) = normalize-space(' 3 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej  </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><strong>1. Identyfikator podatkowy NIP lub numer PESEL</strong> (identyfikatorem osoby fizycznej nie prowadzącej działalności gospodarczej lub niebędącej zarejestrowanym podatnikiem podatku od towarów i usług jest numer PESEL)</td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaFizyczna"><xsl:if test="../wnio:Skladajacy=1"><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr><td colspan="6" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><strong>2. Nazwisko i imię</strong><br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></span> <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span></span><br/></td></tr><tr><td colspan="3" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 213px;" valign="top"><strong>3. NIP</strong><br/></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 213px;" valign="top"><strong>4. PESEL</strong> (data urodzenia osoby nieposiadającej nr PESEL)<br/><span style="font-size: medium;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:PESEL"/></span></xsl:if></span></span></span> <xsl:for-each select="wnio:DataUrodzenia"><xsl:if test="../wnio:PESEL=&#34;&#34;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:DataUrodzenia"/></xsl:if></xsl:if></xsl:for-each></td><td colspan="2" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 213px;" valign="top"><strong>5. REGON</strong></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:InnyPodmiot"><xsl:if test="../wnio:Skladajacy!=1"><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr><td colspan="3" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><strong>2. Pełna nazwa podatnika</strong><br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwa"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 213px;" valign="top"><strong>3. NIP</strong><br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nip"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 213px;" valign="top"><strong>4. PESEL</strong></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><strong>5. REGON</strong><br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Regon"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:AdresZamieszkania"><xsl:if test="true()"><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr><td colspan="4" style="font-size: 14px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc;" valign="top">B.2. ADRES <xsl:for-each select="wnio:OsobaFizyczna"><xsl:if test="../../../../wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Skladajacy=1"><strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Zamieszkania"/></span></xsl:if></span></strong></xsl:if></xsl:for-each> <xsl:for-each select="wnio:InnyPodmiot"><xsl:if test="../../../../wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Skladajacy!=1"><strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Siedziby"/></span></xsl:if></span></strong></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td colspan="4" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><strong>6. Kraj</strong>  <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Kraj"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 217px;" valign="top"><strong>7. Województwo</strong><br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Wojewodztwo"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 217px;" valign="top"><strong>8. Powiat</strong><br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Powiat"/></span></xsl:if></span></span></td><td colspan="2" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><strong>9. Gmina</strong><br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Gmina"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 217px;" valign="top"><strong>10. Ulica</strong><br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 108px;" valign="top"><strong>11. Nr domu</strong><br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><strong>12. Nr lokalu</strong><br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><strong>13. Miejscowość</strong><br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><strong>14. Kod Pocztowy</strong><br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></span></td><td colspan="2" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><strong>15. Nr telefonu</strong><br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Telefon"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wniosek1"><xsl:if test="true()"><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr><td style="font-size: 14px; border-color: #000000; background-color: #dcdcdc; border-style: solid; border-width: 1px;"><strong>C. WNIOSEK</strong></td></tr></tbody></table><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>16. Proszę o wydanie zaświadczenia o niezaleganiu lub stwierdzające stan zaległości w podatkach i innych należnościach, do której stosuje się przepisy art. 306e ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa.</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Zaświadczenie to potrzebne jest do przedłożenia w  </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:PrzedlozenieW"/></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">celem</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Celem"/></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>17. Proszę o wydanie </strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:LiczbaEgzemplarzy"/></span></xsl:if></span> <strong>egzemplarzy zaświadczenia.</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>18. Proszę o podanie w zaświadczeniu informacji</strong> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">a) czy w stosunku do wnioskodawcy prowadzone jest postępowanie mające na celu ujawnienie jego<br/>zaległości podatkowych i określenie ich wysokości </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:Postępowanie) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>TAK </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:Postępowanie) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>NIE </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">b) czy w stosunku do wnioskodawcy prowadzone jest postępowanie egzekucyjne w administracji, również w zakresie innych niż podatkowe zobowiązań wnioskodawcy</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:PostępowanieEgzekucyjne) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>TAK </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:PostępowanieEgzekucyjne) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>NIE </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">c) czy w stosunku do wnioskodawcy prowadzone jest postępowanie w sprawach o przestępstwa skarbowe lub wykroczenia skarbowe</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:PostepowanieSkarbowe) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>TAK </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:PostepowanieSkarbowe) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>NIE </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>19. W zaświadczeniu proszę podać informacje dotyczące</strong> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">a) okresów, z których pochodzą zaległości i ich tytułów</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:OkresyZaleglosci) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>TAK </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:OkresyZaleglosci) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>NIE </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">b) podatków, których termin płatności został odroczony lub których płatność została rozłożona na raty</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:Raty) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>TAK </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:Raty) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>NIE </span></label></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaOdbiorZaswiadczenia"><xsl:if test="true()"><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr><td colspan="4" style="font-size: 14px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc;"><strong>D.  WSKAZANIE OSOBY  DO  ODBIORU ZAŚWIADCZENIA</strong></td></tr><tr><td colspan="4" style="font-size: 14px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc;">D.1. DANE UPOWAŻNIONEGO</td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><strong>20. Nazwisko</strong><br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></td><td colspan="3" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><strong>21. Pierwsze imię, drugie imię </strong><br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DrugieImie"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><strong>22. Rodzaj dokumentu stwierdzającego  tożsamość</strong><br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:RodzajDokumentuTozsamosci"/></span></xsl:if></span></td><td colspan="3" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><strong>23. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość</strong><br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NrDokumentuTozsamosci"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><strong>24. Ulica</strong><br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 108px;" valign="top"><strong>25. Nr domu</strong><br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><strong>26. Nr lokalu</strong><br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 217px;" valign="top"><strong>27. Miejscowość<br/></strong> <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 217px;" valign="top"><strong>28. Kod pocztowy</strong><br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></span></td><td colspan="2" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><strong>29. Nr telefonu</strong><br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Telefon"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr><td colspan="2" style="font-size: 14px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc;"><strong>E. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE ODBIORU ZAŚWIADCZENIA</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 400px;">Sposób odbioru zaświadczenia <br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Oswiadczenie) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>osobiście  </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Oswiadczenie) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>przez osobę upoważnioną (imię i nazwisko osoby upoważnionej) </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Oswiadczenie) = normalize-space(' 3 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>przesyłką elektroniczną na adres skrytki ePUAP </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Oswiadczenie) = normalize-space(' 4 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>przesyłką pocztową na adres </span></label></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZaswiadczenieOpis"><xsl:if test="../wnio:Oswiadczenie!=1"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Opis"/></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 14px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc;"><strong>F. DATA I PODPIS</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 400px;"><strong>30. Data</strong><br/><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></xsl:if></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><strong>31. Podpis</strong></td></tr></tbody></table><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr><td colspan="2" style="font-size: 14px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc;" valign="top"><strong>G. W ZAŁĄCZENIU:</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 400px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"><p class="Zawartotabeli">1/ Dowód uiszczenia opłaty skarbowej**</p></td><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Plik</td><td style="font-size: 12px;">Opis załącznika</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 14px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc;" valign="top"><strong>H. ADNOTACJE  URZĘDU</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 14px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc;" valign="top"><p><strong><br/></strong></p><p><strong><br/></strong></p><p><strong><br/></strong></p><p><strong><br/></strong></p><p><strong><br/></strong></p></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"> ** Opłatę skarbową:<br/><ul><li>za wydanie zaświadczenia w kwocie 21 zł</li><li>za pełnomocnictwo w kwocie 17 zł</li></ul>Zwolnienie z opłaty skarbowej określa art.2, natomiast wyłączenie art.7 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.<br/><br/></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Rodo"><xsl:if test="true()"><p style="text-align: center;"><strong>KLAUZULA INFORMACYJNA</strong><br/><strong>PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH</strong></p><p><strong>Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE  o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016 r.) dalej RODO informuję, że:</strong></p><ol><li>Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Rodo1"/></span></xsl:if></span></li><li>Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, kontakt: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Rodo2"/></span></xsl:if></span>. </li><li>Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu: <ul><li>wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1, lit. c RODO);</li><li>wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi (art. 6 ust. 1, lit. e RODO);</li><li>realizacji zawartych umów (art. 6 ust. 1, lit. b RODO);</li><li>w innych przypadkach Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą wyłącznie na podstawie wcześniej udzielonej zgody w zakresie i celu określonym w treści zgody  (art. 6 ust. 1, lit. a RODO). Przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia w dowolnym momencie zgody na przetwarzanie danych osobowych.</li></ul></li><li>Pani/Pana dane mogą zostać przekazane: – organom władzy publicznej oraz podmiotom wykonującym zadania publiczne lub działającym na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa oraz innym podmiotom, które na podstawie stosownych umów podpisanych z Gminą Miejską przetwarzają dane osobowe dla których Administratorem jest <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Rodo3"/></span></xsl:if></span> reprezentowana przez Burmistrza Miasta.</li><li>Pana/Pani dane osobowe przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji wskazanych w  pkt. 3 celów, a  po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy obowiązującego prawa w tym Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych, jak również innych przepisów prawa oraz wewnętrznych regulaminów. Okres przechowywania Państwa danych osobowych może wynikać także z terminów dochodzenia i przedawnienia roszczeń. Po ustaniu lub zakończeniu przetwarzania, Państwa dane osobowe zostaną  usunięte lub zarchiwizowane.</li><li>Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.</li><li>Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych.</li><li>Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy uznają Państwo, że przetwarzanie państwa danych osobowych narusza przepisy powszechnie obowiązującego prawa.</li><li>Podanie Pani/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym i wynika z realizacji obowiązków wynikających z przepisów prawa.</li><li>Konsekwencją odmowy podania danych osobowych będzie odmowa załatwienia Pani/Pana sprawy, wynikająca z formalnej i prawnej niemożności jej rozstrzygnięcia.</li><li>Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji.</li></ol></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"> </td></tr></tbody></table></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>