12960

ID12960
Data2023-10-27
Symbol2023/10/27/12960
InstytucjaUrząd Miejski w Ostródzie
NazwaWniosek o przyznanie stypendium zawodnikowi
Czy Aktualny1

Ustawy (1)

  • URI://Dziennik_Ustaw/2023/57/16b/1
    		• Ustawa z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 57).

    Pliki

    Styl

    <?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2023/10/27/12960/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body>






<table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td><td align="right" style="font-size: 12px; width: 400px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejscowoscNaglowek"/></span></xsl:if></span>, dnia <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></xsl:if></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top"> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 14px;" valign="top"><strong> WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM ZAWODNIKOWI<br/></strong></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 14px; text-align: center;" valign="top"> </td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;">1. Imię i nazwisko</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaFizyczna"><xsl:if test="true()"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">2. Data i miejsce urodzenia</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DataUrodzeniaUcznia"/></xsl:if> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejsceUrodzenia"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">3. PESEL I NIP</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaFizyczna"><xsl:if test="true()"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:PESEL"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NIP"/></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">4. Adres zamieszkania</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Adres"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">Ulica:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nr domu:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nr lokalu:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Miejscowość:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Kod pocztowy:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Poczta:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Poczta"/></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Telefon:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Telefon"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">E-mail</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Email"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">5. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:StudentUczen = 1">Student</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:StudentUczen = 2">Uczeń</xsl:if></span></xsl:if></span>:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:StudentUczenOpis"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">6. Wybitne osiągnięcia (w kulturze fizycznej, w tym udział w olimpiadach, konkursach, mitingach, turniejach i zajęte miejsce w roku budżetowym, w którym składany jest wniosek):</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 655px; border-style: solid;"><tbody><tr><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 30px;">Lp.</td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 100px;">Nazwa (olimpiady, zawodów), pełna nazwa organizatora</td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 100px;">Miejsce (olimpiady, zawodów)</td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 100px;">Data (olimpiady, zawodów)</td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 100px;">Dziedzina, dyscyplina</td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Osiągnięcie</td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 100px;">Liczba zawodników, drużyn, którzy uczestniczyli<br/>w danej konkurencji</td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wiersz"><xsl:if test="true()"><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 655px; border-style: solid;"><tbody><tr><td align="center" style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 30px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lp"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 100px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Zawody"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 100px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejsce"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 100px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Data"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 100px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Dyscyplina"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Osiagniecie"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 100px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:LiczbaDr"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;">7. Kategoria: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Kategoria = 1">junior młodszy</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Kategoria = 2">kadet</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Kategoria = 3">junior</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Kategoria = 4">młodzieżowiec</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Kategoria = 5">senior</xsl:if></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;">8. Zawodnik (imię i nazwisko)  <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZawodnikImieNazwisko"/></span></xsl:if></span>   <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Pobiera = 1">pobiera wynagrodzenie</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Pobiera = 2">nie pobiera wynagrodzenia</xsl:if></span></xsl:if></span>  w związku z uprawianiem sportu <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZawodnikUzupelnienie"/></span></xsl:if></span><br/><br/></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;">9. Dotychczas otrzymywane stypendia, nagrody, wyróżnienia:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DotychczasoweOsiagniecia"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"><p>Wyrażam zgodę na przetwarzanie oraz udostępnianie danych osobowych zawartych we wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2019 r., poz. 1781).</p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"><strong>W załączeniu kopia dokumentu potwierdzającego uzyskany(e) wynik(i).</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"> </td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 250px;">Plik</td><td style="font-size: 12px;">Opis załącznika</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Rodo"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"><p style="text-align: center;"><strong>KLAUZULA INFORMACYJNA</strong><br/><strong>PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH</strong></p><p style="text-align: justify;"><strong>Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE  o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016 r.) dalej RODO informuję, że:</strong></p><ol><li>Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Rodo1"/></span></xsl:if></span></li><li style="text-align: justify;">Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, kontakt: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Rodo2"/></span></xsl:if></span>. </li><li style="text-align: justify;">Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu: <ul><li>wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1, lit. c RODO);</li><li>wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi (art. 6 ust. 1, lit. e RODO);</li><li>realizacji zawartych umów (art. 6 ust. 1, lit. b RODO);</li><li>w innych przypadkach Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą wyłącznie na podstawie wcześniej udzielonej zgody w zakresie i celu określonym w treści zgody  (art. 6 ust. 1, lit. a RODO). Przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia w dowolnym momencie zgody na przetwarzanie danych osobowych.</li></ul></li><li style="text-align: justify;">Pani/Pana dane mogą zostać przekazane: – organom władzy publicznej oraz podmiotom wykonującym zadania publiczne lub działającym na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa oraz innym podmiotom, które na podstawie stosownych umów podpisanych z Gminą Miejską przetwarzają dane osobowe dla których Administratorem jest <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Rodo3"/></span></xsl:if></span> reprezentowana przez Burmistrza Miasta.</li><li style="text-align: justify;">Pana/Pani dane osobowe przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji wskazanych w  pkt. 3 celów, a  po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy obowiązującego prawa w tym Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych, jak również innych przepisów prawa oraz wewnętrznych regulaminów. Okres przechowywania Państwa danych osobowych może wynikać także z terminów dochodzenia i przedawnienia roszczeń. Po ustaniu lub zakończeniu przetwarzania, Państwa dane osobowe zostaną  usunięte lub zarchiwizowane.</li><li style="text-align: justify;">Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.</li><li style="text-align: justify;">Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych.</li><li style="text-align: justify;">Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy uznają Państwo, że przetwarzanie państwa danych osobowych narusza przepisy powszechnie obowiązującego prawa.</li><li style="text-align: justify;">Podanie Pani/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym i wynika z realizacji obowiązków wynikających z przepisów prawa.</li><li style="text-align: justify;">Konsekwencją odmowy podania danych osobowych będzie odmowa załatwienia Pani/Pana sprawy, wynikająca z formalnej i prawnej niemożności jej rozstrzygnięcia.</li><li style="text-align: justify;">Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji.</li></ol></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>