| ID | 12934 |
|---|---|
| Data | 2023-10-18 |
| Symbol | 2023/10/18/12934 |
| Instytucja | Urząd Miejski w Jędrzejowie |
| Nazwa | Wniosek o umieszczanie w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego |
| Czy Aktualny | 1 |
| Ustawa z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 57). |
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<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="2" style="text-align: center; border-style: solid; border-width: 1px; border-color: #000000;">
<strong>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"><br/>WNIOSEK O UMIESZCZANIE W PASIE DROGOWYM URZĄDZEŃ
INFRASTRUKTURY TECHNICZNEJ NIEZWIĄZANYCH Z POTRZEBAMI
ZARZĄDZANIA DROGAMI LUB POTRZEBAMI RUCHU
DROGOWEGO<br/><br/></span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="text-align: center;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="text-align: center;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="text-align: center;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e2e2e2; border-style: solid; border-width: 1px; border-color: #000000; text-align: center;">
<p style="text-align: left;">
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Adresat:</span>
</strong>
</p>
<p> </p>
<p>
<strong>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Burmistrz Miasta Jędrzejowa</span>
</strong>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">ul. 11 Listopada 33a, 28-300 Jędrzejów</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">
<br/>
<br/>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e2e2e2; border-style: ridge; border-width: 1px; border-color: #000000;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">
<strong>RODZAJ WNIOSKODAWCY</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="border-style: ridge; border-width: 1px; border-color: #000000;">
<p> <span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[
]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Osoba
fizyczna
</span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[
]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Osoba
prawna
</span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0) = normalize-space(' 3 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[
]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Jednostka
organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
</span></label></span></xsl:if></span></span></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e6e4e7; border-style: ridge; border-width: 1px; border-color: #000000;">
<span style="font-family: verdana, geneva;">
<strong>
<span style="font-size: small;">DANE
WNIOSKODAWCY<br/></span>
</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="2">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID8">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0 = '1'">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 50%; border-style: ridge; border-width: 1px; border-color: #000000;">
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Imię</span>
</strong>
</p>
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID10"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-top-style: ridge; border-right-style: ridge; border-bottom: 1px ridge #000000; border-top-width: 1px; border-right-width: 1px; border-top-color: #000000; border-right-color: #000000;">
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Nazwisko</span>
</strong>
</p>
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID11"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID9">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0 != '1'">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%; border-style: ridge; border-width: 1px; border-color: #000000;">
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<strong>Nazwa firmy<br/></strong>
</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID16"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%; border-right-style: ridge; border-bottom-style: ridge; border-left: 1px ridge #000000; border-right-width: 1px; border-bottom-width: 1px; border-right-color: #000000; border-bottom-color: #000000;">
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<strong>NIP</strong>
</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID18"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e6e4e7; border: 1px ridge #000000; border-top: 1px ridge #000000;">
<strong>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY<br/></span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID58">
<xsl:if test="true()">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="border-style: ridge; border-width: 1px; border-color: #000000;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%; border-bottom: 1px solid #000000;">
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Kraj</span>
</strong>
</p>
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID2"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border-bottom: 1px solid #000000; border-right: 1px solid #000000;">
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Województwo</span>
</strong>
</p>
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> </span>
</strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0 = '1'">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID5"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> </span>
</strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0 != '1'">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID6"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-bottom: 1px solid #000000;">
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Powiat</span>
</strong>
</p>
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> </span>
</strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0 = '1'">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID7"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> </span>
</strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0 != '1'">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID15"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border-bottom: 1px solid #000000; border-right: 1px solid #000000;">
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Gmina</span>
</strong>
</p>
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> </span>
</strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0 = '1'">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID17"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> </span>
</strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0 != '1'">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID20"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-bottom: 1px solid #000000;">
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Miejscowość</span>
</strong>
</p>
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> </span>
</strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0 = '1'">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID23"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> </span>
</strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0 != '1'">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID24"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%; border-bottom: 1px solid #000000;">
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Ulica</span>
</strong>
</p>
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> </span>
</strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0 = '1'">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID31"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> </span>
</strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0 != '1'">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID33"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border-bottom: 1px solid #000000; border-right: 1px solid #000000;">
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Numer budynku</span>
</strong>
</p>
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> </span>
</strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0 = '1'">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID68"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> </span>
</strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0 != '1'">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID3"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<br/>
</span>
</strong>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-bottom: 1px solid #000000;">
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Numer lokalu</span>
</strong>
</p>
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> </span>
</strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0 = '1'">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID69"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> </span>
</strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0 != '1'">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID4"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<br/>
</span>
</strong>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border-right: 1px solid #000000;">
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Kod pocztowy</span>
</strong>
</p>
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> </span>
</strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0 = '1'">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID70"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> </span>
</strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0 != '1'">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID21"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<br/>
</span>
</strong>
</p>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Poczta</span>
</strong>
</p>
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> </span>
</strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0 = '1'">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID71"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> </span>
</strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0 != '1'">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID22"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<br/>
</span>
</strong>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e6e4e7; border: 1px ridge #000000;">
<strong>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">KONTAKT</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border: 1px ridge #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;">
<strong>Numer telefonu</strong>
<br/>
</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID13"/></span></xsl:if></span><br/></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-right: 1px ridge #000000; border-bottom: 1px ridge #000000; border-top: 1px ridge #000000;">
<p>
<strong>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;">E-mail</span>
</strong>
</p>
<p>
<span style="font-size: x-small;">
<span style="font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID14"/></span></xsl:if></span></span>
<span style="font-family: verdana, geneva;">
<br/>
</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e2e2e2; border-style: ridge; border-width: 1px; border-color: #000000;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">
<strong>Adres korespondencyjny inny niż zamieszkania /
siedziby<br/></strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="border-bottom: 1px ridge #000000;">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="border-right-style: ridge; border-bottom-style: ridge; border-left: 1px ridge #000000; border-right-width: 1px; border-bottom-width: 1px; border-right-color: #000000; border-bottom-color: #000000;">
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID26) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Nie </span>
</label>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID26) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Tak </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID25">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID26 = '2'">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="border-style: ridge; border-width: 1px; border-color: #000000;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e2e2e2; width: 50%; border-bottom: 1px ridge #000000;">
<strong>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">ADRES DO KORESPONDENCJI</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%; border-bottom: 1px solid #000000;">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%; border-bottom: 1px ridge #000000;">
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Kraj</span>
</strong>
</p>
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID32"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%; border-bottom: 1px ridge #000000;">
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Województwo</span>
</strong>
</p>
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID34"/></span></xsl:if></span></span>
</strong>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border-bottom: 1px ridge #000000; border-right: 1px ridge #000000;">
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Powiat</span>
</strong>
</p>
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID35"/></span></xsl:if></span></span>
</strong>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-bottom: 1px ridge #000000;">
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Gmina</span>
</strong>
</p>
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID36"/></span></xsl:if></span></span>
</strong>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border-bottom: 1px ridge #000000; border-right: 1px ridge #000000;">
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Miejscowość</span>
</strong>
</p>
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID37"/></span></xsl:if></span></span>
</strong>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-bottom: 1px ridge #000000;">
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Ulica</span>
</strong>
</p>
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID38"/></span></xsl:if></span></span>
</strong>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border-bottom: 1px ridge #000000; border-right: 1px ridge #000000;">
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Numer budynku</span>
</strong>
</p>
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID49"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-bottom: 1px ridge #000000;">
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Numer lokalu</span>
</strong>
</p>
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID50"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border-right: 1px ridge #000000;">
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Kod pocztowy</span>
</strong>
</p>
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID51"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Poczta</span>
</strong>
</p>
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID52"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e6e4e7; width: 50%; border: 1px ridge #000000;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="3" style="width: 5%;">
<strong>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">TREŚĆ WNIOSKU</span>
</strong>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%; border: 1px ridge #000000;">
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego
drogi gminnej w celu umieszczenia w nim infrastruktury
technicznej niezwiązanej z potrzebami zarządzania
drogami lub potrzebami ruchu drogowego.</span>
</p>
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Rodzaj i wymiary urządzenia oraz adres
inwestycji:</span>
</strong>
</p>
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID1"/></span></xsl:if></span></strong></span>
</p>
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Lokalizacja zgodnie z decyzją Burmistrza
<strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID12"/></span></xsl:if></span></strong> znak
<strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID19"/></span></xsl:if></span></strong> z dnia
<strong><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID27"/></xsl:if></strong>.</span>
</p>
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Powierzchnia pasa drogowego drogi gminnej zajętej
przez rzut poziomy urządzenia:</span>
</strong>
</p>
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">1. Jezdnia:</span>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> powierzchnia:
<strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID39"/></span></xsl:if></span></strong>
m<sup>2</sup></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">2. chodnik, place, zatoki postojowe i autobusowe,
ścieżki rowerowe i ciągi piesze. pozostałe
elementy pasa drogowego</span>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> powierzchnia:
<strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID40"/></span></xsl:if></span></strong>
m<sup>2</sup></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">3. drogowe obiekty inżynieryjne</span>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> powierzchnia:
<strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID41"/></span></xsl:if></span></strong>
m<sup>2</sup></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Planowany okres zajęcia pasa drogowego w celu
umieszczenia urządzenia w pasie drogowym: </span>
</strong>
</p>
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Od dnia <strong><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID42"/></xsl:if></strong> do dnia <strong><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID43"/></xsl:if></strong>.</span>
</p>
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Wykonawca robót:</span>
</strong>
</p>
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> Nazwa jednostki:
<strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID44"/></span></xsl:if></span></strong></span>
</p>
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Adres:</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID45"/></span></xsl:if></span></strong></span>
</p>
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Telefon: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID46"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e6e4e7; width: 50%; border: 1px ridge #000000;">
<strong>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">ZAŁĄCZNIKI</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%; border: 1px ridge #000000;">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki/str:Zalacznik">
<xsl:if test="true()">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID79) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:
1000/1: 500, z zaznaczeniem powierzchni granic i
podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia
pasa drogowego </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID79) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Zatwierdzony projekt organizacji ruchu i
zabezpieczenia robót </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID79) = normalize-space(' 3 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Ogólny plan orientacyjny w skali 1:10000 lub
1:25000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa
drogowego oraz informację o sposobie
zabezpieczenia robót </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID79) = normalize-space(' 4 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia
na budowę obiektu umieszczanego w pasie drogowym
lub o zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót
właściwemu organowi administracji architektoniczno
–budowlanej </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID79) = normalize-space(' 5 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Pełnomocnictwo (w przypadku ustanowienia
pełnomocnika) </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID79) = normalize-space(' 6 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Projekt budowlany obiektu umieszczanego w
pasie drogowym </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID79) = normalize-space(' 7 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Harmonogram robót prowadzonych w pasie
drogowym </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/>
</span>
<strong>Opis załącznika:</strong>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="str:OpisZalacznika"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<br/>
</span>
</p>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e6e4e7; width: 50%; border: 1px ridge #000000;">
<strong>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">PODPIS SKŁADAJĄCEGO<br/></span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border: 1px ridge #000000;">
<p>
<strong>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;">Imię</span>
</strong>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID28"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-right: 1px ridge #000000; border-bottom: 1px ridge #000000; border-top: 1px ridge #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;"> <strong>Nazwisko</strong></span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID29"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%; border-right: 1px ridge #000000; border-bottom: 1px ridge #000000; border-left: 1px ridge #000000;">
<p>
<strong>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;">Data wypełnienia</span>
</strong>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;"> <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID30"/></xsl:if><span><label><span/></label></span><span><label><span/></label></span></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table align="right">
<tr>
<td style="width: 100%;">
<p/>
<p/>
<p align="right" style="text-align: left;font-size: small;font-family: verdana, geneva;line-height: 20px;">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0">
<xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu </xsl:text>
<br/>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object">
<xsl:if test="descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="descendant::*[local-name() = 'SigningTime']"/>
</xsl:if>
<br/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="descendant::*[local-name() = 'PodpisZP']">
Podpis profilem zaufanym: <xsl:value-of select="descendant::*[local-name() = 'Imie']"/><xsl:text> </xsl:text><xsl:value-of select="descendant::*[local-name() = 'Nazwisko']"/><br/></xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<br/>
</p>
</td>
</tr>
</table>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>