| ID | 12686 |
|---|---|
| Data | 2023-07-11 |
| Symbol | 2023/07/11/12686 |
| Instytucja | URZĄD GMINY RYCHTAL |
| Nazwa | Wniosek o dowóz niepełnosprawnego dziecka do szkoły lub przedszkola |
| Czy Aktualny | 1 |
| Ustawa z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 57). |
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2023/07/11/12686/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0">
<xsl:template match="/">
<xsl:for-each select="wnio:Dokument">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head/>
<body>
<table border="0" style="width: 800px;">
<tbody>
<tr>
<td style="text-align: right;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Miejscowosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span>, dnia
<xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/>
</xsl:if>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 120px;">Imię</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:Imie"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Nazwisko</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:Nazwisko"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Miejscowość</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Ulica</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Ulica"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Numer domu</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Budynek"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Numer mieszkania</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Lokal"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Kod pocztowy</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Poczta</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Poczta"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: right;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Adresat"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"> </td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<span style="font-size: medium;">
<strong>Wniosek o dowóz niepełnosprawnego dziecka do
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CelDowozu = 1">szkoły</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CelDowozu = 2">przedszkola </xsl:if>
</span>
</xsl:if>
</span>
</strong>
</span>
<br/>
<span style="font-size: medium;">
<strong>w roku szkolnym
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RokSzkolny"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<br/>
</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> Zwracam się z prośbą o zapewnienie mojemu dziecku
<em>(imię_ i nazwisko dziecka)</em>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneDziecka/wnio:ImieNazwisko"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> ur.
<xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneDziecka/wnio:DataUrodzenia"/>
</xsl:if> transportu do szkoły
<em>(nazwa i adres szkoły)</em>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:AdresPlacowki"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> adres zamieszkania dziecka
<em>(kod - miejscowość - ulica, nr domu, nr mieszkania)</em>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneDziecka/wnio:AdresZamieszkania"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> I. Dane rodzica/opiekuna dziecka
<em>(imię i nazwisko rodzica/opiekunów prawnych, tel. kontaktowy)</em>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneRodzicaOpiekuna"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> II. Dodatkowe informacje o dziecku
<em>- informacja dotycząca rodzaju niepełnosprawności dziecka, ( czy dziecko porusza się na wózku, czy samodzielnie, dodatkowe informacje o potrzebach oraz zachowaniach dziecka, niezbędne podczas korzystania z dowozu zbiorowego uczniów niepełnosprawnych)</em>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneDziecka/wnio:DodatkoweInformacje"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> III. Upoważnienie do odbioru dziecka</td>
</tr>
<tr>
<td> Upoważniam do odbioru dziecka od przewoźnika, podczas mojej nieobecności następujące osoby
<em>(imię i nazwisko, miejsce zamieszkania, nr dowodu osobistego, nr telefonu)</em>:
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:UpowaznioneOsoby"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> i biorę na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka.</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> IV. Informujemy, że:</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;">1. Usługa dowozu dziecka do szkoły jest wykonywana przez Gminę Rychtal.
<br/>2. Dowóz dzieci odbywa się od poniedziałku do piątku we wszystkie dni nauki szkolnej, zgodnie z kalendarzem roku szkolnego.
<br/>3. Dowóz odbywa się o ściśle określonych godzinach, uzgodnionych na początku roku szkolnego pomiędzy Rodzicem a Gminą na podstawie tygodniowego i stałego planu zajęć lekcyjnych.
<br/>4. Zmiany godzin dowozu w trakcie roku szkolnego mogą być dokonywane w porozumieniu oraz za zgodą rodziców dzieci dowożonych na danej trasie.
<br/>5. Dziecko z rodzicem/opiekunem prawnym lub osobą upoważnioną są zobowiązani do oczekiwania na pojazd w miejscu i czasie ustalonym z przewoźnikiem. Pojazd oczekuje na dziecko w drodze do szkoły maksymalnie do 5 minut.
<br/>6. Po zakończeniu zajęć lekcyjnych opiekun odbiera dziecko od nauczycieli w szkole i po dowiezieniu pod dom przekazuje pod opieką rodzica/ów, opiekunów prawnych lub osobie upoważnionej, wskazanej w niniejszym wniosku.
<br/>7. Nie dopuszcza się przekazywania dziecka w drodze powrotnej ze szkoły do domu osobom nieupoważnionym.
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> V. Oświadczenie wnioskodawcy:</td>
</tr>
<tr>
<td>Oświadczam, iż:</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;">a) informacje zawarte w złożonym wniosku i załącznikach do wniosku są zgodne z prawdą,
<br/>b) przyjąłem/przyjęłam do wiadomości, że podane we wniosku informacje będą kontrolowane,
<br/>c) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z organizacją dowozu uczniów do przedszkoli, szkół i ośrodków, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2016r. poz. 922 z późn. zm.).
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>VI. Rezygnacja z dowozu dziecka.</td>
</tr>
<tr>
<td>Zobowiązuję się do powiadomienia Wójta Gminy Rychtal w formie pisemnej o rezygnacji z dowozu dziecka do powyżej wymienionego przedszkola/szkoły/ośrodka w ciągu 3 dni od dnia rezygnacji.</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>Załączniki</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;">1. kopia aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności dziecka,
<br/>2. kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego,
<br/>3. zaświadczenie z przedszkola/szkoły/ośrodka o realizacji rocznego przygotowania przedszkolnego lub obowiązku szkolnego/nauki.
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki">
<xsl:if test="true()">
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td>Opis</td>
<td>Załącznik</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
</tbody>
</table>
<xsl:call-template name="Podpis_v23.99"/>
</body></html></xsl:for-each></xsl:template>
<xsl:template name="Podpis_v23.99">
<div align="right" style="text-align: right;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<table style="float: right;">
<tr>
<td style="width: 340px;">
<h2 class="acc">Podpisy elektroniczne</h2>
<p align="center" style="text-align: center;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0">
<xsl:text>Dokument został‚ podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu</xsl:text>
<xsl:choose>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) > 1">
<br/>
<xsl:text>Daty złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) = 1">
<br/>
<xsl:text>Data złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="0 >= count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime'])">
</xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<br/>
<span name="info_v99.23" style="font-size: 7pt;font-weight: bold;">
Podpis elektroniczny
</span>
</p>
</td>
</tr>
</table>
</div>
<div name="clear_v23.23" style="clear: both;"/>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>