| ID | 12676 |
|---|---|
| Data | 2023-07-07 |
| Symbol | 2023/07/07/12676 |
| Instytucja | Urząd Miasta w Raciborzu |
| Nazwa | Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego na czas robót (DM 1) |
| Czy Aktualny | 1 |
| Ustawa z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 57). |
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<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 33.33%;"> </td>
<td style="width: 33.33%;"> </td>
<td style="width: 33.33%;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%; text-align: center;"><span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0"/></span></xsl:if></span></span>,</td>
<td colspan="2" style="width: 50%; text-align: center;">
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID1"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA ZAJĘCIE PASA DROGOWEGO NA
CZAS ROBÓT (DM 1)<br/></span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 50%; text-align: left;"> </td>
<td style="width: 50%;"> </td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; text-align: left;"> </td>
<td style="width: 50%;"> </td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; text-align: left;"><span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Adresat</span>:</td>
<td style="width: 50%;"> </td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"><strong>Prezydent Miasta Racibórz,</strong> ul. Króla
Stefana Batorego 6, 47-400 Racibórz</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID13">
<xsl:if test="true()"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;"><tbody><tr><td><span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Rodzaj
wnioskodawcy</span></td></tr><tr><td><hr/></td></tr><tr><td><p><strong><span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID2) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[
]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Osoba
fizyczna
</span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID2) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[
]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Osoba
prawna
</span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID2) = normalize-space(' 3 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[
]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Jednostka
organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
</span></label></span></xsl:if></span></span></strong></p></td></tr><tr><td> </td></tr></tbody></table></xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID3">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID2 = '1'">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Dane wnioskodawcy</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 20%; text-align: left;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Imię</span>
</td>
<td style="width: 80%; text-align: left;">
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID5"/></span></xsl:if></span></strong></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
<td style="width: 50%;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 20%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Nazwisko</span>
</td>
<td style="width: 80%;">
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID6"/></span></xsl:if></span></strong></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 20%; text-align: left;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Telefon</span>
</td>
<td style="width: 80%;">
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID7"/></span></xsl:if></span></strong></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
<td style="width: 50%;"> </td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;"> </td>
<td style="width: 50%;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Adres korespondencyjny</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 20%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Ulica</span>
</td>
<td style="width: 80%;">
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID8"/></span></xsl:if></span></strong></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
<td style="width: 50%;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 20%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Numer domu</span>
</td>
<td style="width: 80%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID9"/></span></xsl:if></span></strong></span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 20%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Numer lokalu</span>
</td>
<td style="width: 80%;">
<p> <span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"><strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID10"/></span></xsl:if></span></strong></span></p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
<td style="width: 50%;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 20%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Kod pocztowy</span>
</td>
<td style="width: 80%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID11"/></span></xsl:if></span></strong></span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 20%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Miejscowość</span>
</td>
<td style="width: 80%;">
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID12"/></span></xsl:if></span></strong></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
<td style="width: 50%;"> </td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;"> </td>
<td style="width: 50%;"> </td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID4">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID2 != '1'">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Dane wnioskodawcy</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 20%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Nazwa podmiotu<br/></span>
</td>
<td style="width: 80%;">
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID14"/></span></xsl:if></span></strong></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
<td style="width: 50%;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 20%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Telefon</span>
</td>
<td style="width: 80%;">
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<strong> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID16"/></span></xsl:if></span></strong>
</span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 20%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">NIP</span>
</td>
<td style="width: 80%;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;"> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID27"/></span></xsl:if></span></strong></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
<td style="width: 50%;"> </td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;"> </td>
<td style="width: 50%;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Adres korespondencyjny</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 20%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Ulica</span>
</td>
<td style="width: 80%;">
<p> <span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"><strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID17"/></span></xsl:if></span></strong></span></p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
<td style="width: 50%;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 20%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Numer domu</span>
</td>
<td style="width: 80%;">
<p> <span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"><strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID18"/></span></xsl:if></span></strong></span></p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 20%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Numer lokalu</span>
</td>
<td>
<p> <span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"><strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID19"/></span></xsl:if></span></strong></span></p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
<td style="width: 50%;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 20%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Kod pocztowy</span>
</td>
<td>
<p> <span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"><strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID20"/></span></xsl:if></span></strong></span></p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 20%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Miejscowość</span>
</td>
<td style="width: 80%;">
<p> <span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"><strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID21"/></span></xsl:if></span></strong></span></p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
<td style="width: 50%;"> </td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;"> </td>
<td style="width: 50%;"> </td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Treść wniosku</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;">Zwracam się z wnioskiem o wydanie zezwolenia na zajęcie
pasa drogowego:</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 20%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Nazwa ulicy, drogi, placu</span>
</td>
<td style="width: 80%;">
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID15"/></span></xsl:if></span></strong></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
<td style="width: 50%;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 20%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Numer działki</span>
</td>
<td style="width: 80%;">
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID39"/></span></xsl:if></span></strong></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Nazwa inwestora:</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<strong> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID31"/></span></xsl:if></span></strong>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Rodzaj i zakres robót:</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID32"/></span></xsl:if></span></strong></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa
drogowego na czas robót:</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID22">
<xsl:if test="true()"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;"><tbody><tr><td style="width: 33.33%; text-align: center;"><span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Nazwa pasa drogowego<br/>
<em>(jezdnia, chodnik, ścieżka rowerowa, inne
elementy)</em></span></td><td style="width: 33.33%; text-align: center;"><p><span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Rodzaj nawierzchni<br/>
<em>(</em><em>np. asfalt, kostka betonowa, tłuczeń
itp.)</em><br/></span></p></td><td style="width: 33.33%; text-align: center;"><p><span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Data zajęcia <em>(od — do)<br/>Za okres końcowy
uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu
pierwotnego (zgłoszenie zakończenia
robót.</em></span></p></td></tr><tr><td style="width: 33.33%; text-align: center;"><p><strong><span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID30"/></span></xsl:if></span></span></strong></p></td><td style="width: 33.33%; text-align: center;"><p><strong><span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID29"/></span></xsl:if></span></span></strong></p></td><td style="width: 33.33%;"><table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%; margin-left: auto; margin-right: auto;"><tbody><tr><td style="text-align: center;"><p><span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Od <strong><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID25"/></xsl:if></strong></span></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Do <strong><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID26"/></xsl:if></strong></span></p></td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td style="width: 33.33%;"><p style="text-align: center;"><span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Powierzchnia
<em>(m<sup>2</sup>)</em></span></p></td><td style="width: 33.33%;"><p style="text-align: center;"><span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Długość <em>(m)</em></span></p></td><td style="width: 33.33%;"><p style="text-align: center;"><span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Szerokość
<em>(m)</em></span></p></td></tr><tr><td style="width: 33.33%; text-align: center;"><p><strong><span style="text-align: center; font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID33"/></span></xsl:if></span></span></strong></p></td><td style="width: 33.33%; text-align: center;"><p><strong><span style="text-align: center; font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID34"/></span></xsl:if></span></span></strong></p></td><td style="width: 33.33%; text-align: center;"><p><strong><span style="text-align: center; font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID35"/></span></xsl:if></span></span></strong></p></td></tr><tr><td colspan="3" style="width: 33.33%; text-align: center;"><hr/></td></tr></tbody></table></xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p> </p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Rodzaj, wymiary, powierzchnia rzutu poziomego urządzeń
niezwiązanych z funkcjonowaniem drogi, lokalizowanych w
wyniku robót <em>(Uwaga: należy wypełnić wniosek nr DM
8)</em>:</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p> <span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"><strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID23"/></span></xsl:if></span></strong></span></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Wykonawca robót:</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 20%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Imię</span>
</td>
<td style="width: 80%;">
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID24"/></span></xsl:if></span></strong></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
<td style="width: 50%;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 20%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Nazwisko</span>
</td>
<td style="width: 80%;">
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<strong> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID40"/></span></xsl:if></span></strong>
</span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="text-align: left;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 20%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Numer telefonu</span>
</td>
<td style="width: 80%;">
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID46"/></span></xsl:if></span></strong></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
<td style="width: 50%;"> </td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="text-align: left;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="text-align: center;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<strong>lub</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="text-align: left;"> </td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 20%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Nazwa podmiotu</span>
</td>
<td style="width: 80%;">
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID41"/></span></xsl:if></span></strong></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
<td style="width: 50%;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 20%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">NIP</span>
</td>
<td style="width: 80%;">
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID42"/></span></xsl:if></span></strong></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 20%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Numer telefonu</span>
</td>
<td style="width: 80%;">
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID43"/></span></xsl:if></span></strong></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
<td style="width: 50%;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 20%;"> </td>
<td style="width: 80%;"> </td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID36) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Kierownik robót </span>
</label>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID36) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Inspektor nadzoru </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</strong>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 20%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Imię</span>
</td>
<td style="width: 80%;">
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID37"/></span></xsl:if></span></strong></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
<td style="width: 50%;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 20%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Nazwisko</span>
</td>
<td style="width: 80%;">
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID44"/></span></xsl:if></span></strong></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 20%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Numer telefonu</span>
</td>
<td style="width: 80%;">
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID45"/></span></xsl:if></span></strong></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
<td style="width: 50%;"> </td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Sposób odbioru gotowego dokumentu</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td> <strong><span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID28) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[
]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>osobiście
</span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID28) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[
]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>pocztą
</span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID28) = normalize-space(' 3 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[
]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>elektronicznie
na adres ePUAP
</span></label></span></xsl:if></span></span></strong></td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Załączniki</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki/str:Zalacznik">
<xsl:if test="true()">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="background-color: #ffffff;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID38) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Plan sytuacyjny z domiarami i zakreślonym
kolorem czerwonym obrysem zajętej powierzchni pasa
drogowego w skali 1:500 lub 1:1000 </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID38) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Ogólny plan sytuacyjny w skali 1:10 000 lub
1:15 000 z zaznaczeniem zajmowanej powierzchni z
wymiarami (w przypadku harmonogramu robót) </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID38) = normalize-space(' 3 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Numer decyzji lub pisma wyrażającego zgodę
na lokalizację w pasie drogowym obiektu
budowlanego/urządzenia niezwiązanego z potrzebami
zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego
</span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID38) = normalize-space(' 4 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Uzgodnienie projektu budowlanego wydane
przez Wydział Dróg Miejskich (w przypadku robót
sieciowych) </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID38) = normalize-space(' 5 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Projekt organizacji ruchu zatwierdzony przez
Starostę Raciborskiego (jeżeli był wymagany)
</span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID38) = normalize-space(' 6 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Pełnomocnictwo (w przypadku gdy wnioskodawcą
nie jest inwestor) wraz z potwierdzeniem dokonania
opłaty skarbowej </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</strong>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Opis załącznika:
<strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></strong></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <strong><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></strong></span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<strong>Uwaga:</strong>
</span>
<br/>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">1. Złożenie wniosku nie upoważnia do zajęcia pasa
drogowego.</span>
<br/>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">2. Wniosek należy złożyć na 30 dni przed planowanym
zajęciem terenu.<br/></span>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">3. Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce
wykopu, odkładu urobku, składowania materiałów,
powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy.</span>
<br/>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">4. Wykonawca zobowiązuje się do ustawienia przy placu
budowy odpowiedniej tablicy informacyjnej, zawierającej
dane o inwestorze, wykonawcy i telefony
kontaktowe.</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<br/>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Klauzula informacyjna RODO</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">1. Administratorem danych jest Prezydent Miasta
Racibórz, ul. Króla Stefana Batorego 6, 47-400 Racibórz,
<a href="mailto:boi@um.raciborz.pl">boi@um.raciborz.pl</a>, tel. 32 75 50 600.</span>
<br/>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">2. Dane kontaktowe inspektora ochrony danych to
iodo@um.raciborz.pl.</span>
<br/>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">3. Celem przetwarzania danych osobowych jest wydawanie
zezwolenia na prowadzenie robót w pasie drogowym.</span>
<br/>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">4. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest
art. 6 ust. 1 lit. c RODO – wypełnienie obowiązku
wynikającego z przepisu prawa tj. ustawy - Kodeks
Postępowania Administracyjnego oraz ustawy o drogach
publicznych.</span>
<br/>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">5. Na podstawie obowiązujących przepisów prawa, jeśli
będzie to konieczne, Pana/Pani dane będą udostępniane
innym administratorom, podmiotom przetwarzającym oraz
osobom upoważnionym do przetwarzania danych osobowych,
które muszą mieć dostęp do danych, aby wykonać swoje
obowiązki. Wymienieni odbiorcy danych zostaną
zobowiązani do zachowania danych osobowych w poufności w
procesie ich przetwarzania.</span>
<br/>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">6. Pana/Pani dane osobowe nie będą przekazywane do
państwa trzeciego.</span>
<br/>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">7. Dane osobowe będą przechowywane przez okres 5
lat.</span>
<br/>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">8. W związku z przetwarzaniem danych osobowych
przysługuje Panu/Pani prawo do:</span>
<br/>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">1) żądania dostępu do danych dotyczących osoby, której
dotyczą,</span>
<br/>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">2) sprostowania danych osobowych,</span>
<br/>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">3) żądania usunięcia danych,</span>
<br/>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">4) żądania ograniczenia przetwarzania,</span>
<br/>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">5) wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania,</span>
<br/>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">6) prawo wycofania zgody na przetwarzanie danych
osobowych,</span>
<br/>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">7) wniesienia skargi do organu nadzorczego.</span>
<br/>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">9. Podanie przez Pana/Pani danych osobowych jest
wymogiem ustawowym. Jest Pan//Pani zobowiązana do ich
podania, konsekwencją ich niepodania będzie brak
możliwości wydania zezwolenia.</span>
<br/>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">10. Pana/Pani dane nie będą przetwarzane dla
zautomatyzowanego podejmowania decyzji, nie będą poddane
profilowaniu.</span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table align="right">
<tr>
<td style="width: 100%;">
<p/>
<p/>
<p align="right" style="text-align: left;font-size: small;font-family: verdana, geneva;line-height: 20px;">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0">
<xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu </xsl:text>
<br/>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object">
<xsl:if test="descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="descendant::*[local-name() = 'SigningTime']"/>
</xsl:if>
<br/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="descendant::*[local-name() = 'PodpisZP']">
Podpis profilem zaufanym: <xsl:value-of select="descendant::*[local-name() = 'Imie']"/><xsl:text> </xsl:text><xsl:value-of select="descendant::*[local-name() = 'Nazwisko']"/><br/></xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<br/>
</p>
</td>
</tr>
</table>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>