1264
| ID | 1264 |
|---|
| Data | 2013-08-13 |
|---|
| Symbol | 2013/08/13/1264 |
|---|
| Instytucja | Zakład Ubezpieczeń Społecznych |
|---|
| Nazwa | Wniosek o wypłatę zasiłku pogrzebowego - ZUS Z-12 |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
| URI://Dziennik_Ustaw/2011/206/1216/27/2 | Par. 27 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 14 września 2011r. w sprawie sporządzania pism w postaci dokumentów elektronicznych, doręczania dokumentów elektronicznych oraz udostępniania formularzy, wzorów i kopii dokumentów elektronic... |
|---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2013/08/13/1264/" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0" xsi:schemaLocation="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform http://www.w3.org/2007/schema-for-xslt20.xsd">
<xsl:template match="/">
<html>
<head>
<style type="text/css">
.SofBorderContainer
{
background-color:#ffffff;
}
.SofCheckBox
{
color:#000000;
font-size:14px;
}
.SofDateField
{
color:#000000;
font-size:18px;
border-style:solid;
background-color:#ffffff;
}
.SofDropDownList
{
color:#000000;
font-size:18px;
border-color:#696969;
}
.SofComboBox
{
color:#000000;
font-size:18px;
border-color:#696969;
}
.SofDictionaryBox
{
color:#000000;
font-size:18px;
border-color:#696969;
}
.SofLabel
{
color:#000000;
font-size:12px;
}
.SofTextInput
{
color:#000000;
font-size:18px;
}
.global14Normal
{
font-size:14px;
font-family:arial;
font-weight:normal;
}
.global14Bold
{
font-size:14px;
font-family:arial;
font-weight:bold;
}
.formName
{
font-size:20px;
font-weight:bold;
}
.formTitle
{
text-align:center;
font-size:16px;
font-weight:bold;
}
.sectionHeader
{
font-size:12px;
font-weight:bold;
}
.page
{
font-size:12px;
font-weight:normal;
}
.footnote
{
font-size:11px;
font-family:verdana;
}
.paragraph14Normal
{
font-size:14px;
font-family:verdana;
font-weight:normal;
}
.green
{
background-color:#d2ffd2;
border-color:#00aa00;
}
.lightGray
{
background-color:#E7E5E6;
border-color:#000000;
}
.SofDateField.dotted
{
color:#000000;
font-size:18px;
border-style:dotted;
background-color:#ffffff;
}
.SofDropDownList.dictionary
{
color:#000000;
font-size:18px;
border-color:#696969;
}
.SofLabel.centerNormalBold14
{
text-align:center;
color:#000000;
font-style:normal;
font-size:14px;
font-weight:bold;
}
.SofTextInput.dotted
{
color:#000000;
font-size:18px;
}
</style>
<title>ZUS Z-12 (Formularz) - Zakład Ubezpieczeń Społecznych</title>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"/>
</head>
<body style="text-align: center; font-family: Arial; ">
<div style="width: 880px; height: 1280px; position: relative; page-break-after: always; border: 1px solid black; margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: left; ">
<div style="width: 870px; height: 26px; left: 4px; top: 0px; position: absolute; ">
<div style="width: 545px; height: 24px; left: 322px; top: 0px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel formName">ZUS Z-12</div>
<div style="width: 300px; height: 14px; left: 3px; top: 8px; position: absolute; " class="SofLabel page">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<div style="width: 100%; left: 0px; top: 25px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
<div style="width: 100%; height: 36px; top: 158px; text-align: center; position: absolute; " class="SofLabel formTitle">
WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO
<br/>
przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z „Pouczeniem” zamieszczonym na końcu formularza
</div>
<div style="width: 870px; height: 182px; left: 4px; top: 416px; position: absolute; ">
<div style="width: 100%; height: 182px; left: 0px; top: 0px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer green">
<div style="width: 860px; height: 14px; left: 2px; top: 5px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZMARŁEJ</div>
<div style="width: 123px; left: 2px; top: 19px; position: absolute; " class="SofLabel">01. Numer PESEL (1)</div>
<div style="width: 265px; height: 25px; left: 2px; top: 32px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZmarlej/wnio:PESEL"/>
</span>
</div>
<div style="width: 137px; left: 290px; top: 17px; position: absolute; " class="SofLabel">02. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli inny dokument - 2</div>
<div style="width: 48px; height: 27px; left: 434px; top: 32px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDropDownList">
<span style="padding-left:5px; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZmarlej/wnio:RodzajDokumentu"/>
</span>
</div>
<div style="width: 855px; left: 3px; top: 153px; position: absolute; " class="SofLabel">(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość</div>
<div style="left: 506px; top: 19px; position: absolute; " class="SofLabel">03. Seria i numer dokumentu</div>
<div style="width: 361px; height: 25px; left: 506px; top: 32px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZmarlej/wnio:SeriaINumerDokumentu"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 64px; position: absolute; " class="SofLabel">04. Nazwisko</div>
<div style="width: 745px; height: 25px; left: 2px; top: 77px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZmarlej/wnio:Nazwisko"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 108px; position: absolute; " class="SofLabel">05. Imię</div>
<div style="width: 529px; height: 25px; left: 2px; top: 121px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZmarlej/wnio:Imie"/>
</span>
</div>
</div>
</div>
<div style="width: 519px; left: 7px; top: 321px; position: absolute; " class="SofLabel global14Bold">Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym(ej) w dniu:</div>
<div style="left: 486px; top: 302px; position: absolute; " class="SofLabel">Data (dd / mm / rrrr):</div>
<div style="width: 191px; height: 25px; left: 487px; top: 315px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDateField">
<span/>
<span style="padding-left:8px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DataSmierci != ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DataSmierci, 9, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DataSmierci, 6, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DataSmierci, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
</div>
<div style="width: 870px; height: 16px; left: 4px; top: 1223px; position: absolute; ">
<div style="width: 400px; height: 14px; left: 11px; top: 3px; text-align: left; position: absolute; " class="SofLabel footnote">
<span/>
</div>
<div style="width: 400px; height: 14px; left: 459px; top: 3px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel footnote">strona: 1/6</div>
<div style="width: 100%; left: 0px; top: 1px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
<div style="left: 7px; top: 395px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">CZĘŚĆ I. DANE OSOBY ZMARŁEJ</div>
<div style="width: 301px; left: 7px; top: 617px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">OSOBA ZMARŁA DO DNIA ŚMIERCI:</div>
<div style="width: 870px; height: 245px; left: 4px; top: 638px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer lightGray">
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 26px; top: 9px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:UstalonePrawoDoSwiadczenia/wnio:Miala='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 59px; top: 17px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Miała /</div>
<div style="left: 155px; top: 17px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Nie miała ustalonego prawa do:</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 50px; top: 44px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:UstalonePrawoDoSwiadczenia/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:Emerytura='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="width: 78px; left: 85px; top: 52px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">emerytury</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 50px; top: 80px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:UstalonePrawoDoSwiadczenia/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:Renta='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="width: 55px; left: 85px; top: 88px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">renty</div>
<div style="width: 777px; left: 27px; top: 126px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Jeżeli zaznaczono "miała", należy podać:</div>
<div style="width: 128px; left: 26px; top: 145px; position: absolute; " class="SofLabel">Numer świadczenia:</div>
<div style="width: 769px; height: 25px; left: 26px; top: 158px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:UstalonePrawoDoSwiadczenia/wnio:NumerSwiadczenia"/>
</span>
</div>
<div style="width: 744px; height: 27px; left: 27px; top: 207px; text-align: left; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDictionaryBox">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:UstalonePrawoDoSwiadczenia/wnio:OddzialInspektoratZUS"/>
</span>
</div>
<div style="width: 223px; left: 26px; top: 194px; position: absolute; " class="SofLabel">Oddział / Inspektorat ZUS:</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 122px; top: 9px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:UstalonePrawoDoSwiadczenia/wnio:NieMiala='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 3px; top: 17px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">1.</div>
<div style="left: 372px; top: 17px; position: absolute; " class="SofLabel">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 284px; left: 4px; top: 892px; position: absolute; " class="SofBorderContainer">
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 51px; top: 45px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:Pobieranie1/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczeniePrzedemerytalne='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 84px; top: 53px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">świadczenie przedemerytalne</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 51px; top: 81px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:Pobieranie1/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekPrzedemerytalny='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 86px; top: 89px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">zasiłek przedemerytalny</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 51px; top: 117px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:Pobieranie1/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:NauczycielskieSwiadczenieKompensacyjne='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 86px; top: 125px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">nauczycielskie świadczenie kompensacyjne</div>
<div style="width: 777px; left: 28px; top: 163px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Jeżeli zaznaczono "pobierała", należy podać:</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 27px; top: 9px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:Pobieranie1/wnio:Pobierala='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 59px; top: 17px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Pobierała /</div>
<div style="left: 180px; top: 17px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Nie pobierała:</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 147px; top: 9px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:Pobieranie1/wnio:NiePobierala='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="width: 217px; height: 14px; left: 27px; top: 184px; position: absolute; " class="SofLabel">Numer świadczenia / zasiłku:</div>
<div style="width: 769px; height: 25px; left: 27px; top: 197px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:Pobieranie1/wnio:NumerSwiadczenia"/>
</span>
</div>
<div style="width: 744px; height: 27px; left: 28px; top: 246px; text-align: left; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDictionaryBox">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:Pobieranie1/wnio:OddzialInspektoratZUS"/>
</span>
</div>
<div style="width: 223px; height: 14px; left: 28px; top: 233px; position: absolute; " class="SofLabel">Oddział / Inspektorat ZUS:</div>
<div style="left: 4px; top: 17px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">2.</div>
<div style="left: 286px; top: 17px; position: absolute; " class="SofLabel">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width: 880px; height: 1280px; position: relative; page-break-after: always; border: 1px solid black; margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: left; ">
<div style="width: 870px; height: 26px; left: 4px; top: 0px; position: absolute; ">
<div style="width: 545px; height: 24px; left: 322px; top: 0px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel formName">ZUS Z-12</div>
<div style="width: 300px; height: 14px; left: 3px; top: 8px; position: absolute; " class="SofLabel page">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<div style="width: 100%; left: 0px; top: 25px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 16px; left: 4px; top: 1223px; position: absolute; ">
<div style="width: 400px; height: 14px; left: 11px; top: 3px; text-align: left; position: absolute; " class="SofLabel footnote">
<span/>
</div>
<div style="width: 400px; height: 14px; left: 459px; top: 3px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel footnote">strona: 2/6</div>
<div style="width: 100%; left: 0px; top: 1px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 505px; left: 4px; top: 35px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer lightGray">
<div style="width: 777px; left: 26px; top: 54px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Jeżeli zaznaczono "była", należy podać tytuł ubezpieczeń rentowych oraz nazwę i adres płatnika składek:</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 26px; top: 9px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:ObjecieUbezpieczeniemRentowym/wnio:Jestem='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 60px; top: 17px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Była /</div>
<div style="left: 156px; top: 17px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Nie była objęta ubezpieczeniami rentowymi:</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 122px; top: 9px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:ObjecieUbezpieczeniemRentowym/wnio:NieJestem='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 4px; top: 17px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">3.</div>
<div style="left: 450px; top: 18px; position: absolute; " class="SofLabel">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div style="left: 26px; top: 74px; position: absolute; " class="SofLabel">Tytuł ubezpieczeń rentowych:</div>
<div style="width: 817px; height: 25px; left: 26px; top: 87px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:ObjecieUbezpieczeniemRentowym/wnio:TytulUbezpieczenRentowych"/>
</span>
</div>
<div style="width: 870px; height: 318px; left: -1px; top: 186px; position: absolute; ">
<div style="width: 100%; height: 100%; left: 0px; top: 0px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer lightGray">
<div style="left: 2px; top: 22px; position: absolute; " class="SofLabel">Kod pocztowy</div>
<div style="width: 145px; height: 25px; left: 2px; top: 35px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:8px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:ObjecieUbezpieczeniemRentowym/wnio:AdresPlatnikaSkladek/wnio:KodPocztowy!= ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:ObjecieUbezpieczeniemRentowym/wnio:AdresPlatnikaSkladek/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>
-
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:ObjecieUbezpieczeniemRentowym/wnio:AdresPlatnikaSkladek/wnio:KodPocztowy, 3, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 111px; position: absolute; " class="SofLabel">Miejscowość</div>
<div style="width: 625px; height: 25px; left: 2px; top: 124px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:ObjecieUbezpieczeniemRentowym/wnio:AdresPlatnikaSkladek/wnio:Miejscowosc"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 67px; position: absolute; " class="SofLabel">Gmina / Dzielnica</div>
<div style="width: 625px; height: 25px; left: 2px; top: 80px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:ObjecieUbezpieczeniemRentowym/wnio:AdresPlatnikaSkladek/wnio:GminaDzielnica"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 155px; position: absolute; " class="SofLabel">Ulica</div>
<div style="width: 721px; height: 25px; left: 2px; top: 168px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:ObjecieUbezpieczeniemRentowym/wnio:AdresPlatnikaSkladek/wnio:Ulica"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 199px; position: absolute; " class="SofLabel">Numer domu</div>
<div style="width: 169px; height: 25px; left: 2px; top: 212px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:ObjecieUbezpieczeniemRentowym/wnio:AdresPlatnikaSkladek/wnio:NumerDomu"/>
</span>
</div>
<div style="left: 194px; top: 199px; position: absolute; " class="SofLabel">Numer lokalu</div>
<div style="width: 169px; height: 25px; left: 194px; top: 212px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:ObjecieUbezpieczeniemRentowym/wnio:AdresPlatnikaSkladek/wnio:NumerLokalu"/>
</span>
</div>
<div style="width: 160px; left: 386px; top: 199px; position: absolute; " class="SofLabel">Symbol państwa (1)(2)</div>
<div style="width: 72px; height: 27px; left: 386px; top: 212px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDropDownList dictionary">
<span style="padding-left:5px; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:ObjecieUbezpieczeniemRentowym/wnio:AdresPlatnikaSkladek/wnio:SymbolPanstwa"/>
</span>
</div>
<div style="width: 189px; left: 2px; top: 243px; position: absolute; " class="SofLabel">Zagraniczny kod pocztowy (1)</div>
<div style="width: 289px; height: 25px; left: 2px; top: 256px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:ObjecieUbezpieczeniemRentowym/wnio:AdresPlatnikaSkladek/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</span>
</div>
<div style="width: 457px; left: 314px; top: 243px; position: absolute; " class="SofLabel">Nazwa państwa (1)</div>
<div style="width: 551px; height: 25px; left: 314px; top: 256px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofComboBox">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:ObjecieUbezpieczeniemRentowym/wnio:AdresPlatnikaSkladek/wnio:NazwaPanstwa"/>
</span>
</div>
<div style="width: 766px; left: 2px; top: 5px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">ADRES PŁATNIKA SKŁADEK:</div>
</div>
<div style="left: 171px; top: 23px; position: absolute; " class="SofLabel">Poczta</div>
<div style="width: 625px; height: 25px; left: 171px; top: 36px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:ObjecieUbezpieczeniemRentowym/wnio:AdresPlatnikaSkladek/wnio:Poczta"/>
</span>
</div>
<div style="width: 790px; left: 3px; top: 288px; position: absolute; " class="SofLabel">(1) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</div>
<div style="width: 790px; left: 3px; top: 301px; position: absolute; " class="SofLabel">(2) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</div>
</div>
<div style="left: 26px; top: 124px; position: absolute; " class="SofLabel">Nazwa płatnika składek:</div>
<div style="width: 817px; height: 25px; left: 26px; top: 137px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:ObjecieUbezpieczeniemRentowym/wnio:NazwaPlatnikaSkladek"/>
</span>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 175px; left: 4px; top: 549px; position: absolute; " class="SofBorderContainer">
<div style="width: 327px; left: 26px; top: 56px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Jeżeli zaznaczono "pobierała", należy podać:</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 27px; top: 10px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:PobieranieRentySocjalnej/wnio:Pobierala='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 60px; top: 18px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Pobierała /</div>
<div style="left: 180px; top: 18px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Nie pobierała rentę socjalną:</div>
<div style="left: 377px; top: 19px; position: absolute; " class="SofLabel">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 147px; top: 10px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:PobieranieRentySocjalnej/wnio:NiePobierala='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 4px; top: 18px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">4.</div>
<div style="width: 128px; height: 14px; left: 26px; top: 76px; position: absolute; " class="SofLabel">Numer świadczenia:</div>
<div style="width: 769px; height: 25px; left: 27px; top: 89px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:PobieranieRentySocjalnej/wnio:NumerSwiadczenia"/>
</span>
</div>
<div style="width: 744px; height: 27px; left: 28px; top: 138px; text-align: left; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDictionaryBox">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:PobieranieRentySocjalnej/wnio:OddzialInspektoratZUS"/>
</span>
</div>
<div style="width: 223px; height: 14px; left: 26px; top: 125px; position: absolute; " class="SofLabel">Oddział / Inspektorat ZUS:</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 175px; left: 4px; top: 733px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer lightGray">
<div style="width: 777px; left: 25px; top: 54px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Jeżeli zaznaczono "pobierała", należy podać:</div>
<div style="left: 25px; top: 74px; position: absolute; " class="SofLabel">Numer świadczenia:</div>
<div style="width: 769px; height: 25px; left: 26px; top: 88px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:PobieranieSwiadczeniaDlaOfiarWojennych/wnio:NumerSwiadczenia"/>
</span>
</div>
<div style="width: 744px; height: 27px; left: 27px; top: 137px; text-align: left; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDictionaryBox">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:PobieranieSwiadczeniaDlaOfiarWojennych/wnio:OddzialInspektoratZUS"/>
</span>
</div>
<div style="width: 223px; height: 14px; left: 26px; top: 124px; position: absolute; " class="SofLabel">Oddział / Inspektorat ZUS:</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 26px; top: 9px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:PobieranieSwiadczeniaDlaOfiarWojennych/wnio:Pobierala='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 60px; top: 17px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Pobierała /</div>
<div style="left: 180px; top: 17px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Nie pobierała świadczenie dla cywilnych niewidomych ofiar działań wojennych:</div>
<div style="width: 113px; left: 691px; top: 18px; position: absolute; " class="SofLabel">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 146px; top: 9px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:PobieranieSwiadczeniaDlaOfiarWojennych/wnio:NiePobierala='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 3px; top: 17px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">5.</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 274px; left: 4px; top: 916px; position: absolute; " class="SofBorderContainer">
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 51px; top: 46px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:Pobieranie2/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekChorobowy='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 86px; top: 54px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">zasiłek chorobowy</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 51px; top: 82px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:Pobieranie2/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjne='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 86px; top: 90px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">świadczenie rehabilitacyjne</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 51px; top: 118px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:Pobieranie2/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekMacierzynski='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 86px; top: 122px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">zasiłek macierzyński</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 51px; top: 154px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:Pobieranie2/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekWWysokosciZasilkuMacierzynskiego='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 86px; top: 162px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">zasiłek w wysokości zasiłku macierzyńskiego</div>
<div style="width: 706px; height: 14px; left: 27px; top: 199px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Jeżeli zaznaczono "pobierała", należy podać Oddział / Inspektorat ZUS wypłacający zasiłek / świadczenie:</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 27px; top: 10px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:Pobieranie2/wnio:Pobierala='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 61px; top: 18px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Pobierała /</div>
<div style="width: 300px; left: 181px; top: 18px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Nie pobierała po ustaniu tytułu ubezpieczenia:</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 147px; top: 10px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:Pobieranie2/wnio:NiePobierala='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 5px; top: 18px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">6.</div>
<div style="width: 744px; height: 27px; left: 28px; top: 237px; text-align: left; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDictionaryBox">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:Pobieranie2/wnio:OddzialInspektoratZUS"/>
</span>
</div>
<div style="left: 489px; top: 19px; position: absolute; " class="SofLabel">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div style="width: 223px; height: 14px; left: 27px; top: 222px; position: absolute; " class="SofLabel">Oddział / Inspektorat ZUS:</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width: 880px; height: 1280px; position: relative; page-break-after: always; border: 1px solid black; margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: left; ">
<div style="width: 870px; height: 26px; left: 4px; top: 0px; position: absolute; ">
<div style="width: 545px; height: 24px; left: 322px; top: 0px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel formName">ZUS Z-12</div>
<div style="width: 300px; height: 14px; left: 3px; top: 8px; position: absolute; " class="SofLabel page">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<div style="width: 100%; left: 0px; top: 25px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 112px; left: 4px; top: 35px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer lightGray">
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 26px; top: 9px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:CzlonekRodziny/wnio:Byla='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 60px; top: 17px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Była /</div>
<div style="left: 156px; top: 17px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Nie była członkiem mojej rodziny (patrz pkt II ppkt 4, 8, 12 i 14 Pouczenia).</div>
<div style="left: 26px; top: 54px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Jeżeli zaznaczono "była", należy podać stopień pokrewieństwa lub powinowactwa osoby zmarłej w stosunku do wnioskodawcy:</div>
<div style="width: 480px; height: 25px; left: 27px; top: 74px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDropDownList">
<span style="padding-left:5px; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:CzlonekRodziny/wnio:StopienPokrewienstwaTyp"/>
</span>
</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 122px; top: 9px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyZmarlej/wnio:CzlonekRodziny/wnio:NieByla='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 4px; top: 17px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">7.</div>
</div>
<div style="left: 7px; top: 166px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">CZĘŚĆ II. DANE WNIOSKODAWCY – OSOBY FIZYCZNEJ ALBO INNEGO PODMIOTU</div>
<div style="width: 870px; height: 297px; left: 4px; top: 187px; position: absolute; ">
<div style="width: 100%; height: 100%; left: 0px; top: 0px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer green">
<div style="width: 860px; height: 14px; left: 2px; top: 5px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY</div>
<div style="left: 2px; top: 207px; position: absolute; " class="SofLabel">08. Numer NIP podmiotu (wpisać bez kresek) (2)</div>
<div style="width: 241px; height: 25px; left: 2px; top: 220px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:DaneIdentyfikacyjneWnioskodawcy/wnio:NIP"/>
</span>
</div>
<div style="left: 410px; top: 207px; position: absolute; " class="SofLabel">09. Numer REGON podmiotu (2)</div>
<div style="width: 337px; height: 25px; left: 410px; top: 220px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:DaneIdentyfikacyjneWnioskodawcy/wnio:REGON"/>
</span>
</div>
<div style="width: 123px; left: 2px; top: 112px; position: absolute; " class="SofLabel">04. Numer PESEL (1)</div>
<div style="width: 265px; height: 25px; left: 2px; top: 125px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:DaneIdentyfikacyjneWnioskodawcy/wnio:PESEL"/>
</span>
</div>
<div style="width: 137px; height: 56px; left: 290px; top: 110px; position: absolute; " class="SofLabel">05. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport - 2</div>
<div style="width: 48px; height: 27px; left: 434px; top: 125px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDropDownList">
<span style="padding-left:5px; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:DaneIdentyfikacyjneWnioskodawcy/wnio:RodzajDokumentu"/>
</span>
</div>
<div style="left: 506px; top: 112px; position: absolute; " class="SofLabel">06. Seria i numer dokumentu</div>
<div style="width: 361px; height: 25px; left: 506px; top: 125px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:DaneIdentyfikacyjneWnioskodawcy/wnio:SeriaINumerDokumentu"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 158px; position: absolute; " class="SofLabel">07. Nazwa podmiotu</div>
<div style="width: 745px; height: 25px; left: 2px; top: 171px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:DaneIdentyfikacyjneWnioskodawcy/wnio:NazwaPodmiotu"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 21px; position: absolute; " class="SofLabel">01. Nazwisko</div>
<div style="width: 745px; height: 25px; left: 2px; top: 34px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:DaneIdentyfikacyjneWnioskodawcy/wnio:Nazwisko"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 65px; position: absolute; " class="SofLabel">02. Imię pierwsze</div>
<div style="width: 529px; height: 25px; left: 2px; top: 78px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:DaneIdentyfikacyjneWnioskodawcy/wnio:Imie"/>
</span>
</div>
<div style="left: 554px; top: 65px; position: absolute; " class="SofLabel">03. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)</div>
<div style="width: 191px; height: 25px; left: 554px; top: 78px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDateField">
<span/>
<span style="padding-left:8px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:DaneIdentyfikacyjneWnioskodawcy/wnio:DataUrodzenia != ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:DaneIdentyfikacyjneWnioskodawcy/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:DaneIdentyfikacyjneWnioskodawcy/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:DaneIdentyfikacyjneWnioskodawcy/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
</div>
<div style="width: 860px; left: 3px; top: 253px; position: absolute; " class="SofLabel">(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.</div>
<div style="width: 860px; left: 3px; top: 267px; position: absolute; " class="SofLabel">(2) Należy wpisać numery NIP i REGON, a jeżeli nie nadano tych numerów albo jednego z nich, należy wpisać numer PESEL lub serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.</div>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 370px; left: 4px; top: 493px; position: absolute; ">
<div style="width: 100%; height: 100%; left: 0px; top: 0px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer green">
<div style="width: 860px; height: 14px; left: 2px; top: 5px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">DANE ADRESOWE WNIOSKODAWCY</div>
<div style="left: 2px; top: 19px; position: absolute; " class="SofLabel">01. Kod pocztowy</div>
<div style="width: 145px; height: 25px; left: 2px; top: 32px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:8px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:DaneAdresoweWnioskodawcy/wnio:KodPocztowy!= ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:DaneAdresoweWnioskodawcy/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>
-
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:DaneAdresoweWnioskodawcy/wnio:KodPocztowy, 3, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 108px; position: absolute; " class="SofLabel">04. Miejscowość</div>
<div style="width: 625px; height: 25px; left: 2px; top: 121px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:DaneAdresoweWnioskodawcy/wnio:Miejscowosc"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 64px; position: absolute; " class="SofLabel">03. Gmina / Dzielnica</div>
<div style="width: 625px; height: 25px; left: 2px; top: 77px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:DaneAdresoweWnioskodawcy/wnio:GminaDzielnica"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 152px; position: absolute; " class="SofLabel">05. Ulica</div>
<div style="width: 721px; height: 25px; left: 2px; top: 165px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:DaneAdresoweWnioskodawcy/wnio:Ulica"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">06. Numer domu</div>
<div style="width: 169px; height: 25px; left: 2px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:DaneAdresoweWnioskodawcy/wnio:NumerDomu"/>
</span>
</div>
<div style="left: 194px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">07. Numer lokalu</div>
<div style="width: 169px; height: 25px; left: 194px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:DaneAdresoweWnioskodawcy/wnio:NumerLokalu"/>
</span>
</div>
<div style="width: 126px; left: 410px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">08. Numer telefonu (1)</div>
<div style="width: 241px; height: 25px; left: 410px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:DaneAdresoweWnioskodawcy/wnio:NumerTelefonu"/>
</span>
</div>
<div style="width: 160px; left: 698px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">09. Symbol państwa (2)(3)</div>
<div style="width: 72px; height: 27px; left: 698px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDropDownList dictionary">
<span style="padding-left:5px; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:DaneAdresoweWnioskodawcy/wnio:SymbolPanstwa"/>
</span>
</div>
<div style="width: 189px; left: 2px; top: 240px; position: absolute; " class="SofLabel">10. Zagraniczny kod pocztowy (2)</div>
<div style="width: 289px; height: 25px; left: 2px; top: 253px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:DaneAdresoweWnioskodawcy/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</span>
</div>
<div style="width: 457px; left: 314px; top: 240px; position: absolute; " class="SofLabel">11. Nazwa państwa (2)</div>
<div style="width: 552px; height: 25px; left: 314px; top: 253px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofComboBox">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:DaneAdresoweWnioskodawcy/wnio:NazwaPanstwa"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 284px; position: absolute; " class="SofLabel">12. Adres poczty elektronicznej (1)</div>
<div style="width: 721px; height: 25px; left: 2px; top: 297px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:DaneAdresoweWnioskodawcy/wnio:AdresPocztyElektronicznej"/>
</span>
</div>
</div>
<div style="left: 171px; top: 20px; position: absolute; " class="SofLabel">02. Poczta</div>
<div style="width: 625px; height: 25px; left: 171px; top: 33px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:DaneAdresoweWnioskodawcy/wnio:Poczta"/>
</span>
</div>
<div style="width: 790px; left: 3px; top: 329px; position: absolute; " class="SofLabel">(1) Podanie numeru telefonu i adresu poczty elektronicznej nie jest obowiązkowe.</div>
<div style="width: 790px; left: 3px; top: 342px; position: absolute; " class="SofLabel">(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</div>
<div style="width: 790px; left: 3px; top: 355px; position: absolute; " class="SofLabel">(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 252px; left: 4px; top: 946px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer lightGray">
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 50px; top: 45px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:UstalonePrawoDoSwiadczenia/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:Emerytura='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 83px; top: 53px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">emerytury</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 50px; top: 81px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:UstalonePrawoDoSwiadczenia/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:Renta='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 85px; top: 89px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">renty</div>
<div style="width: 777px; left: 27px; top: 127px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Jeżeli zaznaczono "mam", należy podać:</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 26px; top: 9px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:UstalonePrawoDoSwiadczenia/wnio:Miala='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 61px; top: 17px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Mam /</div>
<div style="left: 155px; top: 17px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Nie mam ustalonego prawa do:</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 122px; top: 9px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:UstalonePrawoDoSwiadczenia/wnio:NieMiala='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 26px; top: 151px; position: absolute; " class="SofLabel">Numer świadczenia:</div>
<div style="width: 769px; height: 25px; left: 26px; top: 164px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:UstalonePrawoDoSwiadczenia/wnio:NumerSwiadczenia"/>
</span>
</div>
<div style="width: 744px; height: 27px; left: 27px; top: 214px; text-align: left; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDictionaryBox">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:UstalonePrawoDoSwiadczenia/wnio:OddzialInspektoratZUS"/>
</span>
</div>
<div style="width: 223px; height: 14px; left: 26px; top: 201px; position: absolute; " class="SofLabel">Oddział / Inspektorat ZUS:</div>
<div style="left: 4px; top: 17px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">1.</div>
<div style="left: 355px; top: 18px; position: absolute; " class="SofLabel">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 16px; left: 4px; top: 1223px; position: absolute; ">
<div style="width: 400px; height: 14px; left: 11px; top: 3px; text-align: left; position: absolute; " class="SofLabel footnote">
<span/>
</div>
<div style="width: 400px; height: 14px; left: 459px; top: 3px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel footnote">strona: 3/6</div>
<div style="width: 100%; left: 0px; top: 1px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 65px; left: 4px; top: 872px; position: absolute; ">
<div style="width: 100%; height: 65px; left: 0px; top: 0px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer green">
<div style="width: 325px; left: 2px; top: 19px; position: absolute; " class="SofLabel">Numer rachunku:</div>
<div style="width: 625px; height: 25px; left: 2px; top: 33px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:NumerRachunku"/>
</span>
</div>
</div>
<div style="width: 783px; height: 14px; left: 3px; top: 5px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">RACHUNEK W BANKU / SPÓŁDZIELCZEJ KASIE OSZCZĘDNOŚCIOWO-KREDYTOWEJ:</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width: 880px; height: 1280px; position: relative; page-break-after: always; border: 1px solid black; margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: left; ">
<div style="width: 870px; height: 26px; left: 4px; top: 0px; position: absolute; ">
<div style="width: 545px; height: 24px; left: 322px; top: 0px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel formName">ZUS Z-12</div>
<div style="width: 300px; height: 14px; left: 3px; top: 8px; position: absolute; " class="SofLabel page">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<div style="width: 100%; left: 0px; top: 25px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 287px; left: 4px; top: 75px; position: absolute; " class="SofBorderContainer">
<div style="width: 777px; left: 28px; top: 164px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Jeżeli zaznaczono "pobieram", należy podać:</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 27px; top: 10px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:Pobieranie/wnio:Pobierala='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 62px; top: 18px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Pobieram /</div>
<div style="left: 180px; top: 18px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Nie pobieram:</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 147px; top: 10px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:Pobieranie/wnio:NiePobierala='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 27px; top: 187px; position: absolute; " class="SofLabel">Numer świadczenia / zasiłku:</div>
<div style="width: 769px; height: 25px; left: 27px; top: 200px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:Pobieranie/wnio:NumerSwiadczenia"/>
</span>
</div>
<div style="width: 744px; height: 27px; left: 28px; top: 250px; text-align: left; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDictionaryBox">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:Pobieranie/wnio:OddzialInspektoratZUS"/>
</span>
</div>
<div style="left: 27px; top: 237px; position: absolute; " class="SofLabel">Oddział / Inspektorat ZUS:</div>
<div style="left: 5px; top: 18px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">2.</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 51px; top: 46px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:Pobieranie/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczeniePrzedemerytalne='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 86px; top: 54px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">świadczenie przedemerytalne</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 51px; top: 82px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:Pobieranie/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekPrzedemerytalny='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 85px; top: 90px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">zasiłek przedemerytalny</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 51px; top: 118px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:Pobieranie/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:NauczycielskieSwiadczenieKompensacyjne='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 85px; top: 126px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">nauczycielskie świadczenie kompensacyjne</div>
<div style="left: 287px; top: 18px; position: absolute; " class="SofLabel">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 510px; left: 4px; top: 421px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer lightGray">
<div style="width: 777px; left: 26px; top: 55px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Jeżeli zaznaczono "jestem", należy podać tytuł ubezpieczeń rentowych oraz nazwę i adres płatnika składek:</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 26px; top: 9px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:ObjecieUbezpieczeniemRentowym/wnio:Jestem='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 58px; top: 17px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Jestem /</div>
<div style="left: 155px; top: 17px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Nie jestem objęty(a) ubezpieczeniami rentowymi:</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 122px; top: 9px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:ObjecieUbezpieczeniemRentowym/wnio:NieJestem='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 26px; top: 78px; position: absolute; " class="SofLabel">Tytuł ubezpieczeń rentowych:</div>
<div style="width: 817px; height: 25px; left: 26px; top: 91px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:ObjecieUbezpieczeniemRentowym/wnio:TytulUbezpieczenRentowych"/>
</span>
</div>
<div style="left: 4px; top: 17px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">3.</div>
<div style="left: 480px; top: 17px; position: absolute; " class="SofLabel">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div style="left: 26px; top: 129px; position: absolute; " class="SofLabel">Nazwa płatnika składek:</div>
<div style="width: 817px; height: 25px; left: 26px; top: 142px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:ObjecieUbezpieczeniemRentowym/wnio:NazwaPlatnikaSkladek"/>
</span>
</div>
<div style="width: 870px; height: 318px; left: -1px; top: 191px; position: absolute; ">
<div style="width: 100%; height: 100%; left: 0px; top: 0px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer lightGray">
<div style="left: 2px; top: 22px; position: absolute; " class="SofLabel">Kod pocztowy</div>
<div style="width: 145px; height: 25px; left: 2px; top: 35px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:8px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:ObjecieUbezpieczeniemRentowym/wnio:AdresPlatnikaSkladek/wnio:KodPocztowy!= ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:ObjecieUbezpieczeniemRentowym/wnio:AdresPlatnikaSkladek/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>
-
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:ObjecieUbezpieczeniemRentowym/wnio:AdresPlatnikaSkladek/wnio:KodPocztowy, 3, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 111px; position: absolute; " class="SofLabel">Miejscowość</div>
<div style="width: 625px; height: 25px; left: 2px; top: 124px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:ObjecieUbezpieczeniemRentowym/wnio:AdresPlatnikaSkladek/wnio:Miejscowosc"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 67px; position: absolute; " class="SofLabel">Gmina / Dzielnica</div>
<div style="width: 625px; height: 25px; left: 2px; top: 80px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:ObjecieUbezpieczeniemRentowym/wnio:AdresPlatnikaSkladek/wnio:GminaDzielnica"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 155px; position: absolute; " class="SofLabel">Ulica</div>
<div style="width: 721px; height: 25px; left: 2px; top: 168px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:ObjecieUbezpieczeniemRentowym/wnio:AdresPlatnikaSkladek/wnio:Ulica"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 199px; position: absolute; " class="SofLabel">Numer domu</div>
<div style="width: 169px; height: 25px; left: 2px; top: 212px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:ObjecieUbezpieczeniemRentowym/wnio:AdresPlatnikaSkladek/wnio:NumerDomu"/>
</span>
</div>
<div style="left: 194px; top: 199px; position: absolute; " class="SofLabel">Numer lokalu</div>
<div style="width: 169px; height: 25px; left: 194px; top: 212px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:ObjecieUbezpieczeniemRentowym/wnio:AdresPlatnikaSkladek/wnio:NumerLokalu"/>
</span>
</div>
<div style="width: 160px; left: 386px; top: 199px; position: absolute; " class="SofLabel">Symbol państwa (1)(2)</div>
<div style="width: 72px; height: 27px; left: 386px; top: 212px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDropDownList dictionary">
<span style="padding-left:5px; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:ObjecieUbezpieczeniemRentowym/wnio:AdresPlatnikaSkladek/wnio:SymbolPanstwa"/>
</span>
</div>
<div style="width: 189px; left: 2px; top: 243px; position: absolute; " class="SofLabel">Zagraniczny kod pocztowy (1)</div>
<div style="width: 289px; height: 25px; left: 2px; top: 256px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:ObjecieUbezpieczeniemRentowym/wnio:AdresPlatnikaSkladek/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</span>
</div>
<div style="width: 457px; left: 314px; top: 243px; position: absolute; " class="SofLabel">Nazwa państwa (1)</div>
<div style="width: 551px; height: 25px; left: 314px; top: 256px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofComboBox">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:ObjecieUbezpieczeniemRentowym/wnio:AdresPlatnikaSkladek/wnio:NazwaPanstwa"/>
</span>
</div>
<div style="width: 766px; left: 2px; top: 5px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">ADRES PŁATNIKA SKŁADEK:</div>
</div>
<div style="left: 171px; top: 23px; position: absolute; " class="SofLabel">Poczta</div>
<div style="width: 625px; height: 25px; left: 171px; top: 36px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:ObjecieUbezpieczeniemRentowym/wnio:AdresPlatnikaSkladek/wnio:Poczta"/>
</span>
</div>
<div style="width: 790px; left: 3px; top: 288px; position: absolute; " class="SofLabel">(1) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</div>
<div style="width: 790px; left: 3px; top: 301px; position: absolute; " class="SofLabel">(2) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</div>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 16px; left: 4px; top: 1223px; position: absolute; ">
<div style="width: 400px; height: 14px; left: 11px; top: 3px; text-align: left; position: absolute; " class="SofLabel footnote">
<span/>
</div>
<div style="width: 400px; height: 14px; left: 459px; top: 3px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel footnote">strona: 4/6</div>
<div style="width: 100%; left: 0px; top: 1px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width: 880px; height: 1280px; position: relative; page-break-after: always; border: 1px solid black; margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: left; ">
<div style="width: 870px; height: 26px; left: 4px; top: 0px; position: absolute; ">
<div style="width: 545px; height: 24px; left: 322px; top: 0px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel formName">ZUS Z-12</div>
<div style="width: 300px; height: 14px; left: 3px; top: 8px; position: absolute; " class="SofLabel page">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<div style="width: 100%; left: 0px; top: 25px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
<div style="width: 200px; left: 7px; top: 35px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">CZĘŚĆ III. OŚWIADCZAM, ŻE:</div>
<div style="width: 870px; height: 530px; left: 4px; top: 55px; position: absolute; " class="SofBorderContainer">
<div style="left: 4px; top: 12px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">1.</div>
<div style="left: 20px; top: 12px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Pokryłam(em) koszty pogrzebu:</div>
<div style="left: 229px; top: 12px; position: absolute; " class="SofLabel">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 27px; top: 36px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:PokrycieKosztowPogrzebu/wnio:WCalosci='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 62px; top: 44px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">w całości</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 27px; top: 72px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:PokrycieKosztowPogrzebu/wnio:WCzesci='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 62px; top: 80px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">w części, pozostałe koszty zostały pokryte przez niżej wymienioną osobę / instytucję:</div>
<div style="width: 835px; height: 95px; left: 24px; top: 108px; position: absolute; ">
<div style="width: 100%; height: 95px; position: absolute; " class="SofBorderContainer green">
<div style="width: 212px; height: 14px; left: 3px; top: 5px; position: absolute; " class="SofLabel">Nazwisko i imię:</div>
<div style="width: 817px; height: 25px; left: 3px; top: 18px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:PokrycieKosztowPogrzebu/wnio:PokrywajacyReszteKosztow/wnio:NazwiskoImie"/>
</span>
</div>
<div style="width: 212px; height: 14px; left: 3px; top: 49px; position: absolute; " class="SofLabel">Nazwa instytucji:</div>
<div style="width: 817px; height: 25px; left: 3px; top: 62px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:PokrycieKosztowPogrzebu/wnio:PokrywajacyReszteKosztow/wnio:NazwaInstytucji"/>
</span>
</div>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 318px; left: 0px; top: 211px; position: absolute; ">
<div style="width: 100%; height: 100%; left: 0px; top: 0px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer lightGray">
<div style="left: 2px; top: 22px; position: absolute; " class="SofLabel">Kod pocztowy</div>
<div style="width: 145px; height: 25px; left: 2px; top: 35px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:8px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:PokrycieKosztowPogrzebu/wnio:PokrywajacyReszteKosztow/wnio:Adres/wnio:KodPocztowy!= ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:PokrycieKosztowPogrzebu/wnio:PokrywajacyReszteKosztow/wnio:Adres/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>
-
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:PokrycieKosztowPogrzebu/wnio:PokrywajacyReszteKosztow/wnio:Adres/wnio:KodPocztowy, 3, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 111px; position: absolute; " class="SofLabel">Miejscowość</div>
<div style="width: 625px; height: 25px; left: 2px; top: 124px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:PokrycieKosztowPogrzebu/wnio:PokrywajacyReszteKosztow/wnio:Adres/wnio:Miejscowosc"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 67px; position: absolute; " class="SofLabel">Gmina / Dzielnica</div>
<div style="width: 625px; height: 25px; left: 2px; top: 80px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:PokrycieKosztowPogrzebu/wnio:PokrywajacyReszteKosztow/wnio:Adres/wnio:GminaDzielnica"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 155px; position: absolute; " class="SofLabel">Ulica</div>
<div style="width: 721px; height: 25px; left: 2px; top: 168px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:PokrycieKosztowPogrzebu/wnio:PokrywajacyReszteKosztow/wnio:Adres/wnio:Ulica"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 199px; position: absolute; " class="SofLabel">Numer domu</div>
<div style="width: 169px; height: 25px; left: 2px; top: 212px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:PokrycieKosztowPogrzebu/wnio:PokrywajacyReszteKosztow/wnio:Adres/wnio:NumerDomu"/>
</span>
</div>
<div style="left: 194px; top: 199px; position: absolute; " class="SofLabel">Numer lokalu</div>
<div style="width: 169px; height: 25px; left: 194px; top: 212px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:PokrycieKosztowPogrzebu/wnio:PokrywajacyReszteKosztow/wnio:Adres/wnio:NumerLokalu"/>
</span>
</div>
<div style="width: 160px; left: 387px; top: 199px; position: absolute; " class="SofLabel">Symbol państwa (1)(2)</div>
<div style="width: 72px; height: 27px; left: 387px; top: 212px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDropDownList dictionary">
<span style="padding-left:5px; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:PokrycieKosztowPogrzebu/wnio:PokrywajacyReszteKosztow/wnio:Adres/wnio:SymbolPanstwa"/>
</span>
</div>
<div style="width: 189px; left: 2px; top: 243px; position: absolute; " class="SofLabel">Zagraniczny kod pocztowy (1)</div>
<div style="width: 289px; height: 25px; left: 2px; top: 256px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:PokrycieKosztowPogrzebu/wnio:PokrywajacyReszteKosztow/wnio:Adres/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</span>
</div>
<div style="width: 457px; left: 314px; top: 243px; position: absolute; " class="SofLabel">Nazwa państwa (1)</div>
<div style="width: 551px; height: 25px; left: 314px; top: 256px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofComboBox">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:PokrycieKosztowPogrzebu/wnio:PokrywajacyReszteKosztow/wnio:Adres/wnio:NazwaPanstwa"/>
</span>
</div>
<div style="width: 766px; height: 14px; left: 2px; top: 5px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">ADRES:</div>
</div>
<div style="left: 171px; top: 23px; position: absolute; " class="SofLabel">Poczta</div>
<div style="width: 625px; height: 25px; left: 171px; top: 36px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:PokrycieKosztowPogrzebu/wnio:PokrywajacyReszteKosztow/wnio:Adres/wnio:Poczta"/>
</span>
</div>
<div style="width: 790px; left: 3px; top: 288px; position: absolute; " class="SofLabel">(1) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</div>
<div style="width: 790px; left: 3px; top: 301px; position: absolute; " class="SofLabel">(2) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</div>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 47px; left: 4px; top: 614px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer lightGray">
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 170px; top: 9px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:ZasilekZInnegoTytulu/wnio:ZostalWyplacony='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 205px; top: 17px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">został /</div>
<div style="left: 302px; top: 17px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">nie został wypłacony z innego tytułu.</div>
<div style="left: 547px; top: 18px; position: absolute; " class="SofLabel">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 266px; top: 9px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:ZasilekZInnegoTytulu/wnio:NieZostalWyplacony='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 4px; top: 17px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">2. Zasiłek pogrzebowy</div>
</div>
<div style="width: 555px; left: 8px; top: 681px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">CZĘŚĆ IV. ZAŁĄCZAM:</div>
<div style="width: 555px; left: 9px; top: 700px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">1. Rachunki poniesionych kosztów pogrzebu</div>
<div style="left: 9px; top: 728px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">2.</div>
<div style="width: 841px; height: 25px; left: 32px; top: 720px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZalaczoneDokumenty/wnio:Zalacznik1"/>
</span>
</div>
<div style="left: 9px; top: 767px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">3.</div>
<div style="width: 841px; height: 25px; left: 32px; top: 759px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZalaczoneDokumenty/wnio:Zalacznik2"/>
</span>
</div>
<div style="left: 9px; top: 806px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">4.</div>
<div style="width: 841px; height: 25px; left: 32px; top: 798px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZalaczoneDokumenty/wnio:Zalacznik3"/>
</span>
</div>
<div style="width: 870px; height: 52px; left: 4px; top: 944px; position: absolute; ">
<div style="width: 84px; height: 14px; left: 174px; top: 38px; position: absolute; " class="SofLabel">(Miejscowość)</div>
<div style="width: 457px; height: 25px; left: 3px; top: 6px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Miejscowosc"/>
</span>
</div>
<div style="width: 191px; height: 25px; left: 469px; top: 6px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDateField dotted">
<span/>
<span style="padding-left:8px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data != ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 9, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 6, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
</div>
<div style="width: 190px; height: 14px; left: 455px; top: 38px; text-align: center; position: absolute; " class="SofLabel">(Data: dd / mm / rrrr)</div>
<div style="width: 202px; height: 14px; left: 668px; top: 23px; text-align: center; position: absolute; " class="SofLabel paragraph14Normal">......................................</div>
<div style="width: 182px; height: 14px; left: 678px; top: 38px; text-align: center; position: absolute; " class="SofLabel">(Podpis wnioskodawcy)</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 170px; left: 4px; top: 1045px; position: absolute; " class="SofRichText">
<font style="font-family: verdana; font-size: 11px;">
<xsl:copy-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Informacja1"/>
<span/>
</font>
</div>
<div style="width: 870px; height: 16px; left: 4px; top: 1223px; position: absolute; ">
<div style="width: 400px; height: 14px; left: 11px; top: 3px; text-align: left; position: absolute; " class="SofLabel footnote">
<span/>
</div>
<div style="width: 400px; height: 14px; left: 459px; top: 3px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel footnote">strona: 5/6</div>
<div style="width: 100%; left: 0px; top: 1px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width: 880px; height: 1280px; position: relative; page-break-after: always; border: 1px solid black; margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: left; ">
<div style="width: 870px; height: 26px; left: 4px; top: 0px; position: absolute; ">
<div style="width: 545px; height: 24px; left: 322px; top: 0px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel formName">ZUS Z-12</div>
<div style="width: 300px; height: 14px; left: 3px; top: 8px; position: absolute; " class="SofLabel page">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<div style="width: 100%; left: 0px; top: 25px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 1197px; left: 4px; top: 26px; position: absolute; " class="SofRichText">
<font style="font-family: verdana; font-size: 11px;">
<xsl:copy-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Informacja2"/>
<span/>
</font>
</div>
<div style="width: 870px; height: 16px; left: 4px; top: 1223px; position: absolute; ">
<div style="width: 400px; height: 14px; left: 11px; top: 3px; text-align: left; position: absolute; " class="SofLabel footnote">
<span/>
</div>
<div style="width: 400px; height: 14px; left: 459px; top: 3px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel footnote">strona: 6/6</div>
<div style="width: 100%; left: 0px; top: 1px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
</body>
</html>
</xsl:template>
<xsl:template name="linia">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,' ')">
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
<br/>
<xsl:call-template name="linia">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
<xsl:template name="spacja">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,' ')">
<xsl:call-template name="tabulacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:call-template name="tabulacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
<xsl:template name="tabulacja">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,'	')">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,'	')"/>
<xsl:call-template name="tabulacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,'	')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
<xsl:template name="formatowanie">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,' ')">
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
<br/>
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>