12625
| ID | 12625 |
|---|
| Data | 2023-06-20 |
|---|
| Symbol | 2023/06/20/12625 |
|---|
| Instytucja | Urząd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego w Warszawie |
|---|
| Nazwa | Wniosek o wydanie zezwolenia na obrót hurtowy w kraju napojami alkoholowymi o zawartości powyżej 4,5% do 18% alkoholu, z wyjątkiem piwa |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
| URI://Dziennik_Ustaw/2023/57/16b/1 | Ustawa z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 57). |
|---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2023/06/20/12625/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body>
<table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td align="center"> </td></tr><tr><td align="center" style="width: 216px; font-size: 14px;"><strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Adresat1"/></span></xsl:if></span></strong></td></tr><tr><td align="center" style="width: 216px; font-size: 14px;"><strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Adresat2"/></span></xsl:if></span></strong></td></tr><tr><td valign="top"> </td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top"> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 14px;" valign="top"><strong> Wniosek o wydanie zezwolenia na obrót hurtowy w kraju napojami alkoholowymi o zawartości powyżej 4,5% do 18% alkoholu, z wyjątkiem piwa</strong></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 14px;" valign="top"> </td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>1. Dane wnioskodawcy - </strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>osoba fizyczna </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>inny podmiot </span></label></span></xsl:if></span><hr/></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="0" style="width: 645px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 150px;"> </td><td style="font-size: 12px;"><strong>1.1. Dane identyfikacyjne</strong><hr/></td></tr><tr><td align="right" style="font-size: 12px;" valign="top">Nazwa firmy/Imię i nazwisko </td><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaFizyczna"><xsl:if test="../wnio:Wnioskodawca=1"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:InnyPodmiot"><xsl:if test="../wnio:Wnioskodawca=2"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td align="right" style="font-size: 12px;" valign="top"> Numer NIP </td><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaFizyczna"><xsl:if test="../wnio:Wnioskodawca=1"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NIP"/></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:InnyPodmiot"><xsl:if test="../wnio:Wnioskodawca=2"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NIP"/></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td align="right" style="font-size: 12px;" valign="top"> Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym</td><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:InnyPodmiot"><xsl:if test="../wnio:Wnioskodawca=2"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KRS"/></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px;"><strong>1.2. Adres siedziby lub miejsca zamieszkania wnioskodawcy</strong><hr/></td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Adres"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 645px;"><tbody><tr><td align="right" style="font-size: 12px; width: 150px;" valign="top">Miejscowość </td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td align="right" style="font-size: 12px;" valign="top">Ulica </td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td align="right" style="font-size: 12px;" valign="top">Nr domu </td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span> Nr Lokalu <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span> Kod pocztowy <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td align="right" style="font-size: 12px;" valign="top"> </td><td style="font-size: 12px;"><strong>1.3. Dane kontaktowe wnioskodawcy</strong> <em><em>(dane kontaktowe nie są obowiązkowe, ale ułatwią kontakt w sprawie wniosku)</em></em><hr/></td></tr><tr><td align="right" style="font-size: 12px;" valign="top">Numer telefonu </td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Telefon"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td align="right" style="font-size: 12px;" valign="top">Adres poczty elektronicznej </td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Email"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Pełnomocnik"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 645px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 150px;"> </td><td style="font-size: 12px;"><strong>1.4. Dane pełnomocnika</strong>
<hr/></td></tr><tr><td align="right" style="font-size: 12px;" valign="top">Imię i nazwisko</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:AdresKorespondencyjnyPełnomocnika"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 645px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 150px;"> </td><td style="font-size: 12px;"><strong>1.5. Adres korespondencyjny wnioskodawcy </strong>
<hr/></td></tr><tr><td align="right" style="font-size: 12px;" valign="top">Miejscowość</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td align="right" style="font-size: 12px;" valign="middle">Ulica </td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td align="right" style="font-size: 12px;" valign="top">Nr domu </td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NrDomu"/></span></xsl:if></span> Nr lokalu <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NrLokalu"/></span></xsl:if></span> Kod pocztowy <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TrescWniosku"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 645px;"><tbody><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"><strong>2. Treść wniosku</strong><hr/></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 150px;"> </td><td style="font-size: 12px;"><strong>2.1. Adresy magazynów stacjonarnych dostosowanych do przechowywania napojów alkoholowych</strong> <em><em>(o ile przedsiębiorca z takich magazynów korzysta)</em></em><hr/></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:Magazyny"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 490px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Adres"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px;"><strong>2.2. Wnioskowany termin ważności zezwolenia </strong><hr/></td></tr><tr><td align="right" style="font-size: 12px;" valign="top">Od dnia </td><td style="font-size: 12px;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OdDnia"/></xsl:if></td></tr><tr><td align="right" style="font-size: 12px;" valign="top">Do dnia </td><td style="font-size: 12px;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:DoDnia"/></xsl:if> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px;"><strong>2.3. Wartości sprzedaży napojów alkoholowych w ostatnim roku kalendarzowym</strong>
<hr/></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Sprzedaz"/></span></xsl:if></span> zł</td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="0" style="width: 645px;"><tbody><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"><strong>3. Załączniki</strong><hr/></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 150px;"> </td><td style="font-size: 12px;">Dowód uiszczenia opłaty<br/>Dokument pełnomocnictwa, o ile został ustanowiony pełnomocnik<br/>Opłata z tytułu udzielenia pełnomocnictwa, o ile został ustanowiony pełnomocnik</td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px; width: 150px;"><strong>4. Data i podpis</strong><hr/></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 150px;"> </td><td style="font-size: 12px;">Data <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></xsl:if></td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px; width: 150px;"><strong>5. Oświadczenie</strong>
<hr/></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 150px;"> </td><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Oswiadczenie)),' '), ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Oświadczam, że posiadam tytuł / tytuły prawne do korzystania z nieruchomości w celach przechowywania napojów alkoholowych, których adresy zawarte są we wniosku. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 150px;"> </td><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DataOswiadczenia"><xsl:if test="../wnio:Oswiadczenie="1""><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:Data"/></xsl:if></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 150px;"> </td><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 150px;"> </td><td style="font-size: 12px; text-align: justify;">Oświadczenie, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli o następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu uprawnionego do odebrania oświadczenia o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.</td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 250px;">Plik</td><td style="font-size: 12px;">Opis załącznika</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Rodo"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 640px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"><p><strong>Klauzula informacyjna</strong></p><p>Administratorem danych osobowych jest Administratorem danych osobowych jest Województwo Mazowieckie, dane kontaktowe: Urząd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego w Warszawie, ul. Jagiellońska 26, 03-719 Warszawa, tel. (22) 5979-100, email: urzad_marszalkowski@mazovia.pl, ePUAP:/umwm/SkrytkaESP. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Rodo1"/></span></xsl:if></span><br/><br/>Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym można skontaktować się pod adresem e-mail: iod@mazovia.pl.<span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Rodo2"/></span></xsl:if></span>.<br/><br/>Dane osobowe:</p><ol><li>będą przetwarzane na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO), wynikającego z art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz.U. z 2023 r. poz. 165), w celu wydania zezwolenia na obrót hurtowy w kraju napojami alkoholowymi o zawartości do 4,5% alkoholu oraz piwem;</li><li>mogą być udostępnione podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa oraz podmiotom świadczącym obsługę administracyjno-organizacyjną Urzędu;</li><li>będą przechowywane nie dłużej niż to wynika z przepisów ustawy o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach</li></ol><p><br/>W granicach i na zasadach określonych w przepisach prawa przysługuje prawo:</p><ol><li>żądania dostępu do swoich danych osobowych, żądania ich sprostowania, żądania ich usunięcia oraz żądania ograniczenia ich przetwarzania; wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, z przyczyn związanych z Pani/Pana szczególną sytuacją;</li><li>wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, na adres: ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa</li></ol><p><br/>Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Brak podania danych może skutkować pozostawieniem podania bez rozpoznania z przyczyn formalnych.<br/><br/></p></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr></tbody></table></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>