12545
| ID | 12545 |
|---|
| Data | 2023-05-29 |
|---|
| Symbol | 2023/05/29/12545 |
|---|
| Instytucja | Urząd Miasta Sieradza |
|---|
| Nazwa | Wniosek o wyrażenie woli i zgody na uczestnictwo w programie polityki zdrowotnej pn. "Program polityki zdrowotnej w zakresie profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV12)" dla mieszkańców miasta Sieradza na lata 2022 - 2025 |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
| URI://Dziennik_Ustaw/2023/57/16b/1 | Ustawa z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 57). |
|---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2023/05/29/12545/" xmlns:ns1="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:ns2="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" version="1.0">
<xsl:output method="html" encoding="utf-8"/>
<xsl:template match="wnio:Dokument">
<html>
<head>
<title>Wyrażenie woli i zgody na uczestnictwo w
Programie polityki zdrowotnej w zakresie
profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV12)
dla mieszkańców miasta Sieradza na lata 2022 - 2025
</title>
</head>
<style type="text/css">
body {
background-color: #FFFFFF;
color: #000000;
font-family: 'Arial', 'Helvetica', sans-serif;
font-size: 15px;
margin: 1em auto;
}
@media print {
body {
margin: 0;
padding: 0;
}
.strona {
page-break-after: always;
padding-right: 5%;
padding-left: 5%;
}
}
table {
width: 100%
}
.table {
width: 100%;
border-collapse: collapse;
}
.table td {
padding: 5px 10px;
border: 0px;
font-size: 15px
}
.text-center {
text-align: center;
}
.text-center-bold {
text-align: center;
font-weight: bold
}
.dotted-border {
border-bottom: 2px dotted #555;
}
.text-justify {
text-align: justify;
}
.text-right {
text-align: right;
}
.mb-15 {
margin-bottom: 15px;
}
.mb-25 {
margin-bottom: 25px;
}
.pole-wnioskodawca {
padding: 5px 0;
display: flex;
align-items: flex-end;
flex-wrap: wrap;
}
h3 {
font-size: 18px;
}
h4 {
font-size: 16px;
}
small {
margin-top: 10px;
font-size:12px;
}
.indent {
text-indent: 1.2cm;
}
.table {
width: 100%;
border-spacing: 0;
}
.table th {
padding: 10px;
font-weight: bold;
text-transform: uppercase;
}
.checkbox {
width: 15px;
height: 15px;
border: 1px solid #000;
display: inline-block;
margin-right: 10px;
}
.checked {
background-color: #000;
}
@media print {
.checked {
background-color: #000 !important;
-webkit-print-color-adjust: exact;
color-adjust: exact;
}
body {
margin: 0;
padding: 0;
}
}
p {
text-indent: 1.5cm;
text-align: justify;
}
ul li {
margin-bottom: 10px;
}
.text-crossed {
text-decoration: line-through;
}
</style>
<body>
<div class="strona">
<table class="table" style="margin-top: 10%;">
<tr>
<td style="width: 60%;">
1) Wyrażenie woli i zgody na uczestnictwo w Programie
</td>
<td class="text-right" style="width: 40%;">
Sieradz, dnia
<span style="margin-left: 5px;">
<xsl:call-template name="dateFormatConverted">
<xsl:with-param name="date" select="wnio:DaneDokumentu/ns1:Data/ns1:Czas"/>
</xsl:call-template>
</span>
</td>
</tr>
<tr style="margin-top: 5%;">
<td style="width: 70%;">
<span class="pole-wnioskodawca dotted-border">
<span style="margin-right: 5px;">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wnioskodawca/wnio:Imie"/>
</span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wnioskodawca/wnio:Nazwisko"/>
</span>
<small style="display: block;">Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego uczestnika
Programu
</small>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 70%;">
<span class="pole-wnioskodawca dotted-border">
<xsl:call-template name="adres">
<xsl:with-param name="Adres" select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wnioskodawca/wnio:Adres"/>
</xsl:call-template>
</span>
<small style="display: block;">Adres</small>
</td>
</tr>
</table>
<table class="table">
<tr>
<td>
<span>Wyrażam zgodę na uczestnictwo dziecka</span>
<span class="pole-wnioskodawca dotted-border">
<span style="margin-right: 5px;">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:ImieDziecka"/>
</span>
<span style="margin-right: 5px;">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:NazwiskoDziecka"/>
</span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:PeselDziecka"/>
</span>
<small style="display: block;" class="text-center">(Imię i nazwisko, Pesel uczestnika
Programu polityki zdrowotnej)
</small>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: justify; padding-top: 10%;">
<span style="margin-right: 5px;">
w programie polityki zdrowotnej pn. „Program polityki zdrowotnej w zakresie
profilaktyki zakażeń
wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV12)” dla mieszkańców miasta Sieradza na lata 2022
- 2025
w
</span>
<span class="dotted-border" style="margin-right: 5px;">
<span style="margin-right: 5px;">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:WyrazamZgode"/>
</span>
r
</span>
<div>
poprzez wykonanie szczepień ochronnych przeciwko (HPV).
</div>
</td>
</tr>
</table>
<table style="margin-bottom: 15%;">
<tr>
<td style="width: 60%;"/>
<td style="width: 40%;">
<span class="pole-wnioskodawca dotted-border">
</span>
<small style="display: block;" class="text-center">
(Imię i nazwisko oraz czytelny podpis rodzica
/opiekuna prawnego uczestnika Programu)
</small>
</td>
</tr>
</table>
<table class="table" style="margin-bottom: 5%">
<tr>
<td style="width: 60%;">
2) Oświadczenie o zamieszkiwaniu uczestnika Programu
</td>
<td class="text-right" style="width: 40%;">
Sieradz, dnia
<span style="margin-left: 5px;">
<xsl:call-template name="dateFormatConverted">
<xsl:with-param name="date" select="wnio:DaneDokumentu/ns1:Data/ns1:Czas"/>
</xsl:call-template>
</span>
</td>
</tr>
</table>
<table class="table" style="margin-bottom: 10%">
<tr>
<td>
<span style="display: flex; flex-wrap: wrap;">
Oświadczam, że dziecko
<span class="dotted-border" style="width: 60%; margin-left: 5%; padding-left: 5%;">
<span style="margin-right: 5px;">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:ImieDziecka"/>
</span>
<span style="margin-right: 5px;">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:NazwiskoDziecka"/>
</span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:PeselDziecka"/>
</span>
<small class="text-center" style="margin-right:0; margin-left: auto; padding-right: 10%;">
(Imię i nazwisko, Pesel uczestnika Programu polityki zdrowotnej)
</small>
<div>
zamieszkuje na terenie miasta Sieradza.
</div>
</span>
</td>
</tr>
</table>
<table>
<tr>
<td style="width: 60%;"/>
<td style="width: 40%;">
<span class="pole-wnioskodawca dotted-border">
</span>
<small style="display: block;" class="text-center">
(Imię i nazwisko oraz czytelny podpis rodzica
/opiekuna prawnego uczestnika Programu)
</small>
</td>
</tr>
</table>
</div>
<div class="strona">
<h3 class="text-center">Zgoda na przetwarzanie danych osobowych</h3>
<p>
W związku z art. 7 ust. 1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27
kwietnia 2016 roku, wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Prezydenta Miasta Sieradza,
działającego w imieniu gminy Miasta Sieradz, danych osobowych moich i mojego dziecka podanych w
zgłoszeniu do „Programu polityki zdrowotnej w zakresie profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka
ludzkiego (HPV12)”, w celach związanych z realizacją tego programu.
</p>
<table>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<span class="pole-wnioskodawca dotted-border">
<span style="margin-right: 5px; padding-left: 5%;">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:ImieDziecka"/>
</span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:NazwiskoDziecka"/>
</span>
<small style="display: block;" class="text-center">
Imię i nazwisko dziecka – uczestnika programu
</small>
</td>
<td style="width: 50%;"/>
</tr>
</table>
<table style="margin-bottom: 15%;">
<tr>
<td style="width: 60%;"/>
<td style="width: 40%;">
<span class="pole-wnioskodawca dotted-border">
</span>
<small style="display: block;" class="text-center">
(Data i podpis rodzica / opiekuna prawnego dziecka)
</small>
</td>
</tr>
</table>
<h3>Klauzula informacyjna RODO</h3>
<p>
Na podstawie art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)
2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r., zwanego dalej RODO, informujemy:
</p>
<ol>
<li>
Administratorem danych osobowych jest gmina Miasto Sieradz – Prezydent Miasta Sieradza, plac
Wojewódzki 1, 98-200 Sieradz, tel. 43-826-61-16, e-mail: um@umsieradz.pl.
</li>
<li>
W sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych można kontaktować się z wyznaczonym
przez administratora inspektorem ochrony danych, pisząc na adres e-mail: iod@umsieradz.pl
lub na adres administrator.
</li>
<li>
Przetwarzania danych osobowych odbywa się w celu uczestnictwa w programie szczepień (HPV12).
</li>
<li>
Podstawę prawną przetwarzania danych stanowią przepisy art. 6 ust. 1 lit. „a” RODO – osoba,
której dane dotyczą, wyraziła zgodę na przetwarzanie danych.
</li>
<li>
Odbiorcami danych będą osoby i podmioty działające na podstawie przepisów prawa lub z
polecenia administratora, w tym placówki medyczne z terenu miasta Sieradza biorące udział w
programie szczepień HPV.
</li>
<li>
Administrator nie zamierza przekazywać przetwarzanych danych osobowych do państw trzecich ani organizacji międzynarodowych.
</li>
<li>
Dane będą przechowywane przez okres niezbędny do zrealizowania celu przetwarzania, a następnie przez okres wymagany przez przepisy prawa.
</li>
<li>
Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo do dostępu i sprostowania danych, oraz wycofanie zgody na przetwarzanie w dowolnym momencie. Wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem, przetwarzania dokonanego przed wycofaniem.
</li>
<li>
W sytuacjach określonych przepisami prawa osoba, której dane dotyczą, może żądać usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych oraz wnieść sprzeciw wobec przetwarzania danych.
</li>
<li>
W przypadku naruszenia przepisów podczas przetwarzania danych osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo złożenia skargi do Prezesa UODO.
</li>
<li>
Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak konieczne do realizacji celu. Konsekwencją odmowy będzie brak możliwości udziału w programie szczepień (HPV12).
</li>
<li>
W ramach realizowanego przetwarzania nie występuje podejmowanie decyzji opartej wyłącznie na przetwarzaniu zautomatyzowanym, w tym profilowaniu.
</li>
</ol>
</div>
</body>
</html>
</xsl:template>
<xsl:template name="dateFormatConverted">
<xsl:param name="date"/>
<xsl:value-of select="concat( substring($date, 9, 2), '.', substring($date, 6, 2), '.', substring($date, 1, 4))"/>
</xsl:template>
<xsl:template name="adres">
<xsl:param name="Adres"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="$Adres != ''">
<span>
<xsl:value-of select="$Adres/ns2:Ulica"/>
</span>
<span style="margin-left: 5px;">
<xsl:value-of select="$Adres/ns2:Budynek"/>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="$Adres/ns2:Lokal != ''">
/<xsl:value-of select="$Adres/ns2:Lokal"/>
</xsl:when>
</xsl:choose>
</span>
<span style="margin-left: 5px;">
<xsl:value-of select="$Adres/ns2:Miejscowosc"/>
</span>
<span style="margin-left: 5px">
<xsl:value-of select="$Adres/ns2:KodPocztowy"/>
</span>
</xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>