| ID | 12538 |
|---|---|
| Data | 2023-05-26 |
| Symbol | 2023/05/26/12538 |
| Instytucja | URZĄD MIEJSKI W GNIEŹNIE |
| Nazwa | Wniosek o wynajem lokalu z czynszem socjalnym z mieszkaniowego zasobu Miasta Gniezna |
| Czy Aktualny | 1 |
| Ustawa z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 57). |
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2023/05/26/12538/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0">
<xsl:template match="/">
<xsl:for-each select="wnio:Dokument">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head/>
<body>
<table border="0" style="width: 800px;">
<tbody>
<tr>
<td style="text-align: right;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Miejscowosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span>, dnia
<xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/>
</xsl:if>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: right;">
<strong>URZĄD MIEJSKI W GNIEŹNIE</strong>
<br/>
<strong>WYDZIAŁ ZASOBÓW</strong>
<br/>
<strong>MIESZKANIOWYCH I UŻYTKOWYCH</strong>
<br/>UL. LECHA 6
<br/>62 - 200 GNIEZNO
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<span style="font-size: medium;">
<strong>WNIOSEK</strong>
</span>
<br/>
<br/>
<span style="font-size: medium;">
<strong>O WYNAJEM LOKALU Z CZYNSZEM SOCJALNYM</strong>
</span>
<br/>
<br/>
<span style="font-size: medium;">
<strong>Z MIESZKANIOWEGO ZASOBU MIASTA GNIEZNA</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<em> </em>
<em>na podstawie rozdziału IV załącznika nr 2 do Uchwały Nr XXIX/396/2020 Rady Miasta Gniezna z dnia</em>
<br/>
<em>25 listopada 2020 r. w sprawie: wieloletniego programu gospodarowania mieszkaniowym zasobem</em>
<br/>
<em>Miasta Gniezna na lata 2021 – 2025 oraz zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Gniezna</em>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<strong> DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 20px;">1.</td>
<td style="width: 120px;">Imię</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:Imie"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td>Nazwisko</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:Nazwisko"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>2.</td>
<td>Data urodzenia</td>
<td>
<xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:DataUrodzenia"/>
</xsl:if>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td>Miejsce urodzenia</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:MiejsceUrodzenia"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>3.</td>
<td colspan="2">Adres zamieszkania
<sup>1</sup> (korespondencyjny)
<sup>2</sup>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td>Miejscowość</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td>Ulica</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Ulica"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td>Numer domu</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Budynek"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td>Numer lokalu</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Lokal"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td>Kod pocztowy</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td>Poczta</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Poczta"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> 4.</td>
<td>Telefon kontaktowy </td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Kontakt/adr:Telefon"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<strong>SYTUACJA MIESZKANIOWA WNIOSKODAWCY</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td> 5.
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:StanPrawny/wnio:RodzajPosiadania = 1">Właściciel</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:StanPrawny/wnio:RodzajPosiadania = 2">najemca</xsl:if>
</span>
</xsl:if>
</span> mieszkania, w którym obecnie zamieszkuję jest:
</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px; text-align: center;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:StanPrawny/wnio:Dane"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;"> stopień pokrewieństwa
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:StanPrawny/wnio:StopienPokrewienstwa"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> Załącznik: tytuł prawny do lokalu
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:StanPrawny/wnio:TytulPrawny = 1">umowa najmu</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:StanPrawny/wnio:TytulPrawny = 2">decyzja</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:StanPrawny/wnio:TytulPrawny = 3">akt notarialny</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:StanPrawny/wnio:TytulPrawny = 4">wypis z KW</xsl:if>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> 6. Mieszkanie, w którym obecnie zamieszkuję znajduje się w zasobach:</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:Wlasnosc/wnio:Rodzaj) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[
<b>X</b>]
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>komunalnych </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:Wlasnosc/wnio:Rodzaj) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[
<b>X</b>]
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>spółdzielczych </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:Wlasnosc/wnio:Rodzaj) = normalize-space(' 3 ')">
<span>[
<b>X</b>]
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>zakładowych </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:Wlasnosc/wnio:Rodzaj) = normalize-space(' 4 ')">
<span>[
<b>X</b>]
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>osoby prywatnej </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:Wlasnosc/wnio:Rodzaj) = normalize-space(' 5 ')">
<span>[
<b>X</b>]
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>innych </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:Wlasnosc/wnio:OsobaPrywatna">
<xsl:if test="../wnio:Rodzaj='4'"> zamieszkuję na podstawie
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:if test="wnio:Podstawa = 1">decyzji administracyjnej</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:Podstawa = 2">umowy</xsl:if>
</span>
</xsl:if>
</span>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:Wlasnosc/wnio:Inne">
<xsl:if test="../wnio:Rodzaj='5'"> (podać jakich)
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:Opis"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td> 7. Charakterystyka obecnie zajmowanego lokalu:</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;"> a) powierzchnia użytkowa mieszkania
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:CharakterystykaObecnegoLokalu/wnio:PowierzchniaUzytkowa"/>
</span>
</xsl:if>
</span> m
<sup>2</sup>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;"> b) powierzchnia mieszkalna ( pokoi )
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:CharakterystykaObecnegoLokalu/wnio:PowierzchniaMieszkalna"/>
</span>
</xsl:if>
</span> m
<sup>2</sup>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;"> c) liczba izb ( łącznie z kuchnią )
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:CharakterystykaObecnegoLokalu/wnio:LiczbaIzb"/>
</span>
</xsl:if>
</span> szt.
</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;"> d) ilość osób zamieszkujących
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:CharakterystykaObecnegoLokalu/wnio:IloscOsob"/>
</span>
</xsl:if>
</span>, liczba gospodarstw domowych w mieszkaniu
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:CharakterystykaObecnegoLokalu/wnio:LiczbaGospodarstwDomowych"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> 8. Zajmowany lokal jest:</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:StanObecnegoLokalu/wnio:Wybor)),' '), ' 1 ' )">
<span>[
<b>X</b>]
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>a) zagrzybiały </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:StanObecnegoLokalu/wnio:Wybor)),' '), ' 2 ' )">
<span>[
<b>X</b>]
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>b) brak urządzeń wodno – kanalizacyjnych </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:StanObecnegoLokalu/wnio:Wybor)),' '), ' 3 ' )">
<span>[
<b>X</b>]
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>c) brak łazienki </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:StanObecnegoLokalu/wnio:Wybor)),' '), ' 4 ' )">
<span>[
<b>X</b>]
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>d) brak WC </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:StanObecnegoLokalu/wnio:Wybor)),' '), ' 5 ' )">
<span>[
<b>X</b>]
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>e) ogrzewany piecowo </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:StanObecnegoLokalu/wnio:Wybor)),' '), ' 6 ' )">
<span>[
<b>X</b>]
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>f) inne </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:StanObecnegoLokalu/wnio:Inne">
<xsl:if test="../wnio:Wybor='6'">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:Opis"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td> 9. Lokal położony jest: (dotyczy osób powyżej 65 roku życia i inwalidów)</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:UsytuowanieLokalu/wnio:Wybor)),' '), ' 1 ' )">
<span>[
<b>X</b>]
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>a) parter </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:UsytuowanieLokalu/wnio:Wybor)),' '), ' 2 ' )">
<span>[
<b>X</b>]
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>b) kondygnacja (która?) </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="../wnio:Wybor='2'">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:UsytuowanieLokalu/wnio:Pietro"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> 10. Proszę podać powody, dlaczego chce Pan/i ubiegać się o lokal z mieszkaniowego zasobu Miasta Gniezna:</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:PowodyUbieganiaLokal/wnio:Wybor)),' '), ' 1 ' )">
<span>[
<b>X</b>]
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>jestem osobą bez stałego miejsca zamieszkania, </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:PowodyUbieganiaLokal/wnio:Wybor)),' '), ' 2 ' )">
<span>[
<b>X</b>]
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>nie posiadam własnego mieszkania, </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:PowodyUbieganiaLokal/wnio:Wybor)),' '), ' 3 ' )">
<span>[
<b>X</b>]
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>zajmowane mieszkanie ma zbyt małą powierzchnię, </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:PowodyUbieganiaLokal/wnio:Wybor)),' '), ' 4 ' )">
<span>[
<b>X</b>]
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>zajmowane mieszkanie nie posiada odpowiedniego standardu technicznego, </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:PowodyUbieganiaLokal/wnio:Wybor)),' '), ' 5 ' )">
<span>[
<b>X</b>]
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>opłaty za obecnie zajmowane mieszkanie są zbyt wysokie, wysokość opłat miesięcznie: </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:PowodyUbieganiaLokal/wnio:Wybor)),' '), ' 6 ' )">
<span>[
<b>X</b>]
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>nie jestem pewien możliwości wynajmu zajmowanego mieszkania w przyszłości, </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:PowodyUbieganiaLokal/wnio:Wybor)),' '), ' 7 ' )">
<span>[
<b>X</b>]
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>otrzymałem/am wypowiedzenie umowy najmu na dzień: </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:PowodyUbieganiaLokal/wnio:Oplaty">
<xsl:if test="../wnio:Wybor='5'"> wysokość obecnych opłat:
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:Wysokosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span> zł
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:PowodyUbieganiaLokal/wnio:WypowiedzenieUmowy">
<xsl:if test="../wnio:Wybor='7'"> data wypowiedzenia umowy:
<xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:DataKonca"/>
</xsl:if>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td> 11. Potwierdzenie przez Zarządcę (właściciela, administratora) budynku zgodności punktów 3, 5, 6, 7, 8, 9
<br/>(bezdomność potwierdza kierownik ośrodka/noclegowni lub pracownik socjalny MOPS).
<br/>
<strong>Proszę dodać załącznik.</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> Dane osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkiwania z wnioskodawcą objętych wnioskiem:</td>
</tr>
<tr>
<td>
<table border="1" frame="void" rules="all" style="width: 100%; border-color: #000000; border-width: 1px; border-style: solid;">
<tbody>
<tr>
<td style="text-align: center; width: 23%;">
<strong>Lp.</strong>
</td>
<td style="text-align: center;">
<strong>Nazwisko i imię</strong>
<br/>
<em>(wszystkie osoby wskazane do wspólnego</em>
<br/>
<em>zamieszkania w lokalu)</em>
</td>
<td style="text-align: center; width: 20%;">
<strong>Data</strong>
<br/>
<strong>urodzenia </strong>
</td>
<td style="text-align: center; width: 23%;">
<strong> Stosunek pokrewieństwa</strong>
<br/>
<strong>do wnioskodawcy</strong>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:ListaZgloszonychOsob">
<xsl:if test="true()">
<table border="1" frame="void" rules="all" style="width: 100%; border-color: #000000; border-width: 1px; border-style: solid;">
<tbody>
<tr>
<td style="text-align: center; width: 23%;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:Lp"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td style="text-align: center;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:NazwiskoImie"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td style="text-align: center; width: 20%;">
<xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:DataUrodzenia"/>
</xsl:if>
</td>
<td style="text-align: center; width: 23%;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:StopienPokrewienstwa"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td> 12. Uzasadnienie wniosku:</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SytuacjaMieszkaniowa/wnio:Uzasadnienie"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>13. Kryteria ustalania pierwszeństwa do zawarcia umowy najmu lokalu z czynszem socjalnym</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<strong>1. SYTUACJA RODZINNA WNIOSKODAWCÓW</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<table border="1" frame="void" rules="all" style="width: 100%; border-color: #000000; border-width: 1px; border-style: solid;">
<tbody>
<tr>
<td>Rodzina z dziećmi do lat 18</td>
<td style="width: 80px; text-align: center;">8</td>
<td style="width: 80px;"> </td>
</tr>
<tr>
<td>Pozostałe gospodarstwa domowe</td>
<td style="text-align: center;">5</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>Osoba samotna w wieku powyżej 60 lat</td>
<td style="text-align: center;">10</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>Dzieci osierocone, z których co najmniej jedno nie ukończyło 18 lat</td>
<td style="text-align: center;">10</td>
<td> </td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<strong>2. ILOŚĆ DZIECI LUB WYCHOWANKÓW</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<table border="1" frame="void" rules="all" style="width: 100%; border-color: #000000; border-width: 1px; border-style: solid;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="4" style="width: 100px;">Ilość dzieci lub wychowanków w wieku do 18 lat:</td>
</tr>
<tr>
<td>Ilość dzieci</td>
<td style="width: 110px;">powyżej 7 dzieci</td>
<td style="width: 80px; text-align: center;">10</td>
<td style="width: 80px;"> </td>
</tr>
<tr>
<td>Ilość dzieci</td>
<td>od 6 do 7 dzieci</td>
<td style="text-align: center;">8</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>Ilość dzieci</td>
<td>od 4 do 5 dzieci</td>
<td style="text-align: center;">7</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>Ilość dzieci</td>
<td>od 2 do 3 dzieci</td>
<td style="text-align: center;">6</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>Ilość dzieci</td>
<td>1 dziecko</td>
<td style="text-align: center;">5</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>Ilość dzieci lub wychowanków w wieku powyżej 18 r.ż. do 26 r.ż., o ile kontynuują naukę:</td>
<td>na każde dziecko</td>
<td style="text-align: center;">2</td>
<td> </td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<strong>3. ŚREDNIA POWIERZCHNIA UŻYTKOWA NA JEDNEGO WNIOSKODAWCĘ</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<table border="1" frame="void" rules="all" style="width: 100%; border-color: #000000; border-width: 1px; border-style: solid;">
<tbody>
<tr>
<td>bezdomność, zamieszkiwanie w schroniskach lub noclegowniach </td>
<td style="width: 110px; text-align: center;"> </td>
<td style="width: 80px; text-align: center;">7</td>
<td style="width: 80px;"> </td>
</tr>
<tr>
<td>powierzchnia użytkowa zajmowanego lokalu na 1 osobę</td>
<td style="text-align: center;">do 5 m²</td>
<td style="text-align: center;">6</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>powierzchnia użytkowa zajmowanego lokalu na 1 osobę</td>
<td style="text-align: center;">5,1 do 6,0 m²</td>
<td style="text-align: center;">5</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>powierzchnia użytkowa zajmowanego lokalu na 1 osobę</td>
<td style="text-align: center;">6,1 do 7,0 m²</td>
<td style="text-align: center;">4</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>powierzchnia użytkowa zajmowanego lokalu na 1 osobę</td>
<td style="text-align: center;">7,1 do 8,0 m²</td>
<td style="text-align: center;">3</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>powierzchnia użytkowa zajmowanego lokalu na 1 osobę</td>
<td style="text-align: center;">8,1 do 9,0 m²</td>
<td style="text-align: center;">2</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>powierzchnia użytkowa zajmowanego lokalu na 1 osobę</td>
<td style="text-align: center;">9,1 do 10,0 m²</td>
<td style="text-align: center;">1</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>powierzchnia użytkowa zajmowanego lokalu na 1 osobę</td>
<td style="text-align: center;">powyżej 10,0 m²</td>
<td style="text-align: center;">0</td>
<td> </td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<strong>4. SYTUACJA MATERIALNA WNIOSKODAWCÓW</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<table border="1" frame="void" rules="all" style="width: 100%; border-color: #000000; border-width: 1px; border-style: solid;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="4">Średni miesięczny dochód brutto przypadający na 1 członka gospodarstwa domowego w okresie 3 m-cy poprzedzających datę złożenia wniosku</td>
</tr>
<tr>
<td>jest mniejszy niż 20% najniższej emerytury</td>
<td style="width: 110px; text-align: center;">20 %</td>
<td style="width: 80px; text-align: center;">12</td>
<td style="width: 80px;"> </td>
</tr>
<tr>
<td>znajduje się w przedziale od</td>
<td style="text-align: center;">20 % do 30 %</td>
<td style="text-align: center;">10</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>znajduje się w przedziale od</td>
<td style="text-align: center;">31 % do 40 %</td>
<td style="text-align: center;">8</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>znajduje się w przedziale od</td>
<td style="text-align: center;">41 % do 50 %</td>
<td style="text-align: center;">6</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>znajduje się w przedziale od</td>
<td style="text-align: center;">51 % do 60 %</td>
<td style="text-align: center;">5</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>znajduje się w przedziale od</td>
<td style="text-align: center;">61 % do 70 %</td>
<td style="text-align: center;">4</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>znajduje się w przedziale od</td>
<td style="text-align: center;">71 % do 80 %</td>
<td style="text-align: center;">3</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>znajduje się w przedziale od</td>
<td style="text-align: center;">81 % do 90 %</td>
<td style="text-align: center;">2</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>znajduje się w przedziale od</td>
<td style="text-align: center;">91 % do 100 %</td>
<td style="text-align: center;">1</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>znajduje się w przedziale od</td>
<td style="text-align: center;">101 % do 125%</td>
<td style="text-align: center;">0</td>
<td> </td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<strong>5. OKRES DOTYCHCZASOWEGO OCZEKIWANIA NA MIESZKANIE</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<table border="1" frame="void" rules="all" style="width: 100%; border-color: #000000; border-width: 1px; border-style: solid;">
<tbody>
<tr>
<td>Okres oczekiwania dłuższy niż</td>
<td style="width: 110px; text-align: center;">2 lata</td>
<td style="width: 80px; text-align: center;">1</td>
<td style="width: 80px;"> </td>
</tr>
<tr>
<td>Okres oczekiwania</td>
<td style="text-align: center;">3 lata</td>
<td style="text-align: center;">3</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>Okres oczekiwania</td>
<td style="text-align: center;">4 lata</td>
<td style="text-align: center;">4</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>Okres oczekiwania</td>
<td style="text-align: center;">5 lat</td>
<td style="text-align: center;">5</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>Okres oczekiwania</td>
<td style="text-align: center;">6 lat</td>
<td style="text-align: center;">6</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>Okres oczekiwania</td>
<td style="text-align: center;">8 lat</td>
<td style="text-align: center;">8</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>Okres oczekiwania</td>
<td style="text-align: center;">10 lat</td>
<td style="text-align: center;">10</td>
<td> </td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<strong>6. SYTUACJA ZDROWOTNA WNIOSKODAWCÓW</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<table border="1" frame="void" rules="all" style="width: 100%; border-color: #000000; border-width: 1px; border-style: solid;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="3">Niepełnosprawność trwała osób wchodzących w skład członków gospodarstwa domowego</td>
</tr>
<tr>
<td>o stopniu znacznym (całkowita niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji)</td>
<td style="width: 80px; text-align: center;">10</td>
<td style="width: 80px;"> </td>
</tr>
<tr>
<td>o stopniu umiarkowanym (całkowita niezdolność do pracy)</td>
<td style="text-align: center;">10</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>o stopniu lekkim (częściowa niezdolność do pracy) </td>
<td style="text-align: center;">4</td>
<td> </td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<strong> 7. INNE UWARUNKOWANIA RODZINNE, SPOŁECZNE I OCENA WARUNKÓW MIESZKANIOWYCH</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<table border="1" frame="void" rules="all" style="width: 100%; border-color: #000000; border-width: 1px; border-style: solid;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="3">Inne uwarunkowania rodzinne i społeczne potwierdzone przez:</td>
</tr>
<tr>
<td>Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej, Kuratora Sądowego, Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie</td>
<td style="width: 80px; text-align: center;">3</td>
<td style="width: 80px;"> </td>
</tr>
<tr>
<td>3-letnie wypowiedzenie wynikające z art. 11, ust 5 ustawy o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego</td>
<td style="text-align: center;"> 3</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>Ocena warunków mieszkaniowych (warunki techniczno-funkcjonalne lokalu)</td>
<td style="text-align: center;"> 3</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>wspólne zamieszkiwanie co najmniej 2 rodzin</td>
<td style="text-align: center;"> 5</td>
<td> </td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Zgoda/wnio:PrzetwarzanieDanych) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[
<b>X</b>]
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 w celu wnioskowania o wynajem lokalu z czynszem socjalnym z mieszkaniowego zasobu Miasta Gniezna. </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RODO/wnio:Opis"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RODO/wnio:Potwierdzenie) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[
<b>X</b>]
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Potwierdzam, że zapoznałam/-em się z treścią powyższego. </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> Art. 233 § 1 Kodeksu karnego stanowi: "Kto, składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.”
<br/>Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych w niniejszym wniosku.
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="text-decoration: underline;">
<strong>INFORMACJE:</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<ol>
<li>Umowy najmu lokalu z czynszem socjalnym mogą być zawierane z osobami, które nie mają zaspokojonych potrzeb mieszkaniowych, nie posiadają tytułu prawnego do innego lokalu lub posiadając tytuł prawny do innego lokalu z przyczyn niezależnych od siebie nie mogą w nim zamieszkiwać oraz osiągają niskie dochody.
<br/>Przez osoby(gospodarstwa domowe) osiągające niskie dochody rozumie się osoby, których udokumentowany średni miesięczny dochód przypadający na członka gospodarstwa domowego z okresu trzech kolejnych miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku o wynajęcie lokalu, nie przekracza:
<br/>
<strong>1) 125 % najniższej emerytury w gospodarstwie jednoosobowym,</strong>
<br/>
<strong> 2) 100 % najniższej emerytury w gospodarstwie wieloosobowym.</strong>
</li>
<li>Osoby ubiegające się o zawarcie umowy najmu lokalu z czynszem socjalnym zobowiązane są do złożenia w biurze podawczym Urzędu Miejskiego w Gnieźnie Wniosku o wynajem lokalu z czynszem socjalnym z mieszkaniowego zasobu Miasta Gniezna. Wniosek należy składać
<strong>corocznie do dnia 31 grudnia</strong> – do momentu zawarcia umowy najmu lokalu z czynszem socjalnym z gminnego zasobu.
</li>
<li>Do dnia 31 grudnia każdego roku wnioskodawca aktualizuje dane umieszczone we wniosku.
<br/>W przypadku braku aktualizacji danych wnioskodawca nie zostanie umieszczony na wykazie osób oczekujących na zawarcie umowy najmu na dany rok. W przypadku każdorazowej zmiany danych wyszczególnionych we wniosku wnioskodawca zobowiązany jest o ich uaktualnienie na podstawie odpowiednich dokumentów poprzez zgłoszenie w Wydziale Zasobów Mieszkaniowych i Użytkowych Urzędu Miejskiego w Gnieźnie w terminie 30 dni od daty zaistnienia zmiany, pod rygorem skreślenia z wykazu.
</li>
<li>
<span style="text-decoration: underline;">
<strong>Wniosek niekompletnie wypełniony i bez wymaganych załączników zostanie pozostawiony bez rozpatrzenia.</strong>
</span>
</li>
<li>
<span style="text-decoration: underline;">
<strong>Integralną częścią wniosku jest:</strong>
</span>
<br/>- deklaracja o wysokości dochodów,
<br/>- oświadczenie o stanie majątkowym,
<br/>- zaświadczenia o dochodach od pracodawcy,
<br/>- ksero umowy najmu aktualnie zajmowanego lokalu,
<br/>- ksero orzeczenia o niepełnosprawności (jeśli dotyczy).
</li>
</ol>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki">
<xsl:if test="true()">
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td>Opis</td>
<td>Załącznik</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DeklaracjaOWysokosciDochodow">
<xsl:if test="true()">
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="text-align: right;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span>, dnia
<xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:DataWypelnienia"/>
</xsl:if>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 120px;">Imię</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:Imie"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Nazwisko</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:Nazwisko"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Miejscowość</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:Adres/wnio:Miejscowosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Ulica</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:Adres/wnio:Ulica"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Numer domu</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:Adres/wnio:Budynek"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Numer lokalu</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:Adres/wnio:Lokal"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Kod pocztowy</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:Adres/wnio:KodPocztowy"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Poczta</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneWnioskodawcy/wnio:Adres/wnio:Poczta"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<span style="text-decoration: underline; font-size: medium;">
<strong>DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<strong> za okres
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:Okres3Miesiecy"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</strong>
<br/>
<strong>(trzech miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku)</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<strong>OŚWIADCZAM</strong>, iż moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 23%; text-align: center;">Lp.</td>
<td style="text-align: center;">imię i nazwisko</td>
<td style="text-align: center; width: 20%;">data
<br/>urodzenia
</td>
<td style="text-align: center; width: 23%;">stopień
<br/>pokrewieństwa
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<xsl:for-each select="wnio:ListaDomownikow">
<xsl:if test="true()">
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="text-align: center; width: 23%;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:Lp"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td style="text-align: center;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:ImieNazwisko"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td style="text-align: center; width: 20%;">
<xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:DataUrodzenia"/>
</xsl:if>
</td>
<td style="text-align: center; width: 23%;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:StopienPokrewienstwa"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<strong>OŚWIADCZAM,</strong> że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych powyżej, kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<table border="1" frame="void" rules="all" style="width: 100%; border-color: #000000; border-width: 1px; border-style: solid;">
<tbody>
<tr>
<td style="text-align: center; width: 23%;">
<strong>Lp.
<sup>1</sup>
</strong>
</td>
<td style="text-align: center; width: 27%;">
<strong>Miejsce pracy - nauki
<sup>2</sup>
</strong>
</td>
<td style="text-align: center;">
<strong>Źródło dochodu</strong>
</td>
<td style="text-align: center; width: 23%;">
<strong>Wysokość dochodu</strong>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<xsl:for-each select="wnio:ListaDochodowa">
<xsl:if test="true()">
<table border="1" frame="void" rules="all" style="width: 100%; border-color: #000000; border-width: 1px; border-style: solid;">
<tbody>
<tr>
<td style="text-align: center; width: 23%;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:Lp"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td style="text-align: center; width: 27%;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:MiejscePracyNauki"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td style="text-align: center;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:ZrodloDochodu"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td style="text-align: center; width: 23%;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:WysokoscDochodu"/>
</span>
</xsl:if>
</span> zł
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="text-align: right;">
<strong>RAZEM</strong> dochody gospodarstwa domowego
</td>
<td style="width: 23%; text-align: center;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:Dochod/wnio:Razem"/>
</span>
</xsl:if>
</span> zł
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: right;">Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego</td>
<td style="text-align: center;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:Dochod/wnio:Na1CzlonkaGD"/>
</span>
</xsl:if>
</span> zł
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: right;">wynosi to miesięcznie</td>
<td style="text-align: center;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:Dochod/wnio:Miesiecznie"/>
</span>
</xsl:if>
</span> zł
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:Oswiadczenie) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[
<b>X</b>]
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<em>
<sup>1</sup>
<span style="font-size: small;">Podać liczbę porządkową według wykazu osób zamieszczonych przed tabelą.</span>
</em>
</p>
<p>
<em>
<span style="font-size: small;">
<sup>2</sup> Wymienić oddzielnie źródło dochodu.
</span>
</em>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OswiadczenieMajatkowe">
<xsl:if test="true()">
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<span style="text-decoration: underline; font-size: medium;">
<strong>OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> Ja
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:Wnioskodawca/wnio:ImieNazwisko"/>
</span>
</xsl:if>
</span>urodzony(-na)
<xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:Wnioskodawca/wnio:DataUrodzenia"/>
</xsl:if>
<br/> (imię i nazwisko)
<br/>
<br/>
</td>
</tr>
<tr>
<td> oświadczam, że na stan majątkowy
<sup>3</sup> członków gospodarstwa domowego składają się:
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<strong>1. Nieruchomości:</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;"> • mieszkanie – powierzchnia (m
<sup>2</sup>), tytuł prawny:
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:Nieruchomosci/wnio:Mieszkanie"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;"> • dom – powierzchnia (m
<sup>2</sup>), tytuł prawny:
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:Nieruchomosci/wnio:Dom"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;"> • gospodarstwo rolne – rodzaj, powierzchnia (w ha, w tym przeliczeniowych), tytuł prawny:</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:Nieruchomosci/wnio:GospodarstwoRolne"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;"> • inne nieruchomości (np. działki, grunty) – powierzchnia (m
<sup>2</sup>), tytuł prawny:
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:Nieruchomosci/wnio:Inne"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<strong>2. Składniki mienia ruchomego:</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;"> • pojazdy mechaniczne – marka, model, rok produkcji, data nabycia, wartość szacunkowa:</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:MienieRuchome/wnio:PojazdyMechaniczne"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;">• maszyny – rodzaj, rok produkcji, wartość szacunkowa:</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:MienieRuchome/wnio:Maszyny"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;">• inne przedmioty wartościowe - rodzaj, wartość szacunkowa:</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:MienieRuchome/wnio:Inne"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<strong>3. Zasoby pieniężne:</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;"> • środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej/obcej:</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:ZasobyPieniezne/wnio:SrodkiPieniezne"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;"> • papiery wartościowe – wartość szacunkowa:</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:ZasobyPieniezne/wnio:PapieryWartosciowe"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<strong> 4. Inne dodatkowe informacje o stanie majątkowym:</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:Inne"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:Oswiadczenie) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[
<b>X</b>]
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Oświadczam, że zostałem(-łam) pouczony(-na) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 6 w zw. z art. 233 § 1 Kodeksu karnego za złożenie fałszywego oświadczenia. </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<em>
<span style="font-size: small;">
<sup>3</sup> Należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek osobisty.
</span>
</em>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
</tbody>
</table>
<xsl:call-template name="Podpis_v23.99"/>
</body></html></xsl:for-each></xsl:template>
<xsl:template name="Podpis_v23.99">
<div align="right" style="text-align: right;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<table style="float: right;">
<tr>
<td style="width: 340px;">
<h2 class="acc">Podpisy elektroniczne</h2>
<p align="center" style="text-align: center;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0">
<xsl:text>Dokument został‚ podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu</xsl:text>
<xsl:choose>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) > 1">
<br/>
<xsl:text>Daty złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) = 1">
<br/>
<xsl:text>Data złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="0 >= count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime'])">
</xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<br/>
<span name="info_v99.23" style="font-size: 7pt;font-weight: bold;">
Podpis elektroniczny
</span>
</p>
</td>
</tr>
</table>
</div>
<div name="clear_v23.23" style="clear: both;"/>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>