12415
| ID | 12415 |
|---|
| Data | 2023-04-20 |
|---|
| Symbol | 2023/04/20/12415 |
|---|
| Instytucja | URZĄD GMINY TRZEBIEL |
|---|
| Nazwa | Wniosek o zezwolenie na lokalizację zjazdu |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
| URI://Dziennik_Ustaw/2023/57/16b/1 | Ustawa z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 57). |
|---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2023/04/20/12415/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0">
<xsl:template match="/">
<xsl:for-each select="wnio:Dokument">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head/>
<body>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="3" style="text-align: right;">
<xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DataWniosku"/>
</xsl:if>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
<p>
<strong>WNIOSKODAWCA</strong>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
<p>Rodzaj podmiotu:</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RodzajPodmiotu) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>osoba fizyczna </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RodzajPodmiotu) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>osoba prawna </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
<xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba">
<xsl:if test="//*[local-name()='RodzajPodmiotu']/text() = "1"">
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 15%;">Imię i nazwisko</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="oso:Imie"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="oso:Nazwisko"/>
</span>
</xsl:if>
</span> </td>
</tr>
<tr>
<td>Adres zamieszkania</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<br/>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/>
</span>
</xsl:if>
</span>/<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Lokal"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>telefon</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Telefon"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
<xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja">
<xsl:if test="//*[local-name()='RodzajPodmiotu']/text() = "2"">
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 15%;">Nazwa podmiotu</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="inst:NazwaInstytucji"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Adres siedziby</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<br/>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/>
</span>
</xsl:if>
</span>/<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Lokal"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>telefon</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Telefon"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td> </td>
<td style="width: 30%;"> </td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td> </td>
<td style="width: 30%;">
<strong>WÓJT GMINY TRZEBIEL</strong>
<br/>
<strong>ul. Żarska 41</strong>
<br/>
<strong>68-212 Trzebiel</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3" style="text-align: center;">
<p>
<strong>Wniosek</strong>
</p>
<p>
<strong>o zezwolenie na lokalizację zjazdu</strong>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3" style="text-align: center;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">Wnoszę o wydanie zezwolenia na lokalizację zjazdu z drogi <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NrDrogiGminnej"/>
</span>
</xsl:if>
</span> nr <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NrDrogi"/>
</span>
</xsl:if>
</span> w miejscowości <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejscowoscLok"/>
</span>
</xsl:if>
</span> do <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NierPola = 1">nieruchomości</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NierPola = 2">pól uprawnych</xsl:if>
</span>
</xsl:if>
</span> o numerze działki <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NrDzialki"/>
</span>
</xsl:if>
</span>.</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">Oświadczam, że jestem <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wladanie = 1">właścicielem</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wladanie = 2">użytkownikiem wieczystym</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wladanie = 3">użytkownikiem</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wladanie = 4">zarządcą</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wladanie = 5">dzierżawcą</xsl:if>
</span>
</xsl:if>
</span> przedmiotowej nieruchomości.</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">Nieruchomość ta wykorzystywana jest na cele <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CeleWyk = 1">mieszkalne</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CeleWyk = 2">publiczne</xsl:if>
</span>
</xsl:if>
</span>.</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">Po <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WybPrzeb = 1">wybudowaniu</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WybPrzeb = 2">przebudowie zjazdu</xsl:if>
</span>
</xsl:if>
</span> sposób wykorzystywania nieruchomości</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobWyk) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>nie ulegnie zmianie </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobWyk) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>ulegnie zmianie polegającej na </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="//*[local-name()='SposobWyk']/text() = "2"">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZmianaTekst"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">Wykonawcą robót budowlanych będzie:</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wykonawca"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">Parametry techniczne zjazdu:</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ParTech"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
<strong>Do niniejszego wniosku załączam:</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
<p>1. Informację o zgodności zagospodarowania nieruchomości z miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego (wypis z planu) lub decyzja o warunkach zabudowy.<br/>2. Plan sytuacyjny - mapę w skali 1:1000 lub 1:500 z lokalizacją zjazdu<br/>3. Kopię dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości.<br/>4. inne (zależnie od charakteru zamierzonej inwestycji zarząd dróg może żądać dodatkowych dokumentów)</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3"> <strong>ZAŁĄCZNIKI:</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/str:Zalaczniki">
<xsl:if test="true()">
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/>
</span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3" style="text-align: justify;">Zezwolenie na lokalizację zjazdu na działki związane z budownictwem mieszkaniowym wydawane w drodze decyzji administracyjnej <strong>nie podlega opłacie skarbowe</strong>j. Do wniosku o wydanie zezwolenia na lokalizację zjazdu publicznego do nieruchomości położonej przy tej drodze należy dołączyć dowód uiszczenie opłaty skarbowej w wysokości <strong>82,00</strong> zł.</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3" style="text-align: center;">
<strong>KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3" style="text-align: justify;">Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. U. UE.L.2016.119.1, dalej jako RODO), informuje, że:<br/>1. Administratorem danych jest Wójt Gminy Trzebiel, ul. Żarska 41, 68-212 Trzebiel<br/>2. Z administratorem można kontaktować się:<br/>- listownie: 68-212 Trzebiel, ul. Żarska 41<br/>- przez e-mail iod@trzebiel.pl<br/>- telefonicznie: (68) 3756822<br/>Z Inspektorem Ochrony Danych można kontaktować się we wszystkich sprawach dotyczących danych osobowych przetwarzanych przez administratora.<br/>3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w związku z realizacją obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO), oraz wykonywania przez administratora zadań realizowanych w interesie publicznym lub sprawowanie władzy publicznej powierzonej administratorowi, między innymi w celu:<br/>- wydania zezwolenia na lokalizację zjazdu;<br/>4. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane innym organom i podmiotom na podstawie obowiązujących przepisów prawa.<br/>5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane od chwili realizacji zadania, do którego dane osobowe zostały zebrane a następnie, jeśli chodzi o materiały archiwalne, przez czas wynikający z przepisów ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. z 2020 r., poz. 164).<br/>6. Zgodnie z RODO przysługuje Pani/Panu prawo do:<br/>- dostępu do swoich danych osobowych;<br/>- sprostowania swoich danych osobowych;<br/>- żądania ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych;<br/>- wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezes UODO (na adres Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa);<br/>7. Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Osoba, której dane dotyczą jest zobowiązana do ich podania. Inne dane osobowe podane przez Panią/Pana nie na podstawie obowiązującego przepisu prawa, są podawane dobrowolnie, brak ich podania skutkować może ograniczeniem form komunikacji.</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>