12384
| ID | 12384 |
|---|
| Data | 2023-04-06 |
|---|
| Symbol | 2023/04/06/12384 |
|---|
| Instytucja | Urząd Miasta Sieradza |
|---|
| Nazwa | Wniosek o wyrażenie woli i zgody na uczestnictwo w programie polityki zdrowotnej pn. "Program polityki zdrowotnej w zakresie profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV12)" dla mieszkańców miasta Sieradza na lata 2022 - 2025 |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
| URI://Dziennik_Ustaw/2023/57/16b/1 | Ustawa z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 57). |
|---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2023/04/06/12384/" xmlns:ns1="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:ns2="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" version="1.0">
<xsl:output method="html" encoding="utf-8"/>
<xsl:template match="wnio:Dokument">
<html>
<head>
<title>Wyrażenie woli i zgody na uczestnictwo w
Programie polityki zdrowotnej w zakresie
profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV12)
dla mieszkańców miasta Sieradza na lata 2022 - 2025
</title>
</head>
<style type="text/css">
body {
background-color: #FFFFFF;
color: #000000;
font-family: 'Arial', 'Helvetica', sans-serif;
font-size: 15px;
margin: 1em auto;
}
@media print {
body {
margin: 0;
padding: 0;
}
.strona {
page-break-after: always;
}
}
.strona {
page-break-after: always;
}
table {
width: 100%
}
.table {
width: 100%;
border-collapse: collapse;
}
.table th {
padding: 10px;
font-weight: normal;
}
.table td {
padding: 5px 10px;
}
.table td, table th {
border: 1px solid #000;
font-size: 12px
}
.text-center {
text-align: center;
}
.text-center-bold {
text-align: center;
font-weight: bold
}
.dotted-border {
border-bottom: 2px dotted #555;
}
.text-justify {
text-align: justify;
}
.text-right {
text-align: right;
}
.mb-15 {
margin-bottom: 15px;
}
.mb-25 {
margin-bottom: 25px;
}
.pole-wnioskodawca {
padding: 5px 0;
display: flex;
align-items: flex-end;
flex-wrap: wrap;
}
h3 {
font-size: 18px;
}
h4 {
font-size: 16px;
}
small {
margin-top: 10px;
font-size:12px;
}
.indent {
text-indent: 1.2cm;
}
.checkbox {
width: 15px;
height: 15px;
border: 1px solid #000;
display: inline-block;
margin-right: 10px;
}
.checked {
background-color: #000;
}
@media print {
.checked {
background-color: #000 !important;
-webkit-print-color-adjust: exact;
color-adjust: exact;
}
}
ul li {
margin-bottom: 10px;
}
.text-crossed {
text-decoration: line-through;
}
</style>
<body>
<div style="min-height: 27cm; display: flex; flex-direction: column;">
<h3 class="text-center">Wyrażenie woli i zgody na uczestnictwo w</h3>
<h3 class="text-center">Programie polityki zdrowotnej w zakresie
<br/>
profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV12)
<br/>
dla mieszkańców miasta Sieradza na lata 2022 - 2025
</h3>
<div class="text-right" style="margin-right: 5%; margin-top: 1.5cm;">
Sieradz, dnia
<xsl:call-template name="dateFormatConverted">
<xsl:with-param name="date" select="wnio:DaneDokumentu/ns1:Data/ns1:Czas"/>
</xsl:call-template>
</div>
<div style="margin-left: 3%; width: 45%;">
<span style="margin-right: 5px;">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wnioskodawca/wnio:Imie"/>
</span>
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wnioskodawca/wnio:Nazwisko"/>
</span>
<div class="dotted-border"/>
<small style="display: block" class="text-center">
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego
<br/>
uczestnika programu
</small>
</div>
<div style="margin-left: 3%; width: 45%;">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wnioskodawca/wnio:Adres/ns2:Ulica"/>
</span>
<span style="margin-left: 5px;">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wnioskodawca/wnio:Adres/ns2:Budynek"/>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wnioskodawca/wnio:Adres/ns2:Lokal != ''">
/
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wnioskodawca/wnio:Adres/ns2:Lokal"/>
</xsl:when>
</xsl:choose>
</span>
<div class="dotted-border"/>
</div>
<div style="margin-left: 3%; margin-top: 10px; width: 45%;">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wnioskodawca/wnio:Adres/ns2:Miejscowosc"/>
<span style="margin-left: 5px">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wnioskodawca/wnio:Adres/ns2:KodPocztowy"/>
</span>
<div class="dotted-border"/>
<small style="display: block" class="text-center">
adres
</small>
</div>
<div style="margin-top: 3cm; margin-left: 3%;">
Wyrażam zgodę na uczestnictwo dziecka
</div>
<div style="margin-left: 5%; margin-right: 5%; margin-top: 0.75cm;">
<div>
<span style="margin-right: 5px;">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:ImieDziecka"/>
</span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:NazwiskoDziecka"/>
<div class="dotted-border"/>
</div>
</div>
<div style="margin-left: 5%; margin-right: 5%; margin-top: 0.75cm;">
<div>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:PeselDziecka"/>
<div class="dotted-border"/>
</div>
<small style="display: block" class="text-center">
(imię i nazwisko, Pesel uczestnika programu polityki zdrowotnej)
</small>
</div>
<div style="margin-left: 5%; margin-right: 5%; margin-top: 1.5cm;">
w programie polityki zdrowotnej pn. „Program polityki zdrowotnej w zakresie profilaktyki zakażeń
wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV12)” dla mieszkańców miasta Sieradza na lata 2022 - 2025 w
<span style="font-weight: bold;">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:WyrazamZgode"/>
</span>
r. poprzez wykonanie szczepień ochronnych przeciwko (HPV)
</div>
<div style="margin-left: 55%; margin-right: 10%; margin-top: 2cm;">
<div class="dotted-border"/>
<small style="display: block" class="text-center">
(imię i nazwisko oraz podpis rodzica/opiekuna
prawnego uczestnika programu)
</small>
</div>
</div>
</body>
</html>
</xsl:template>
<xsl:template name="dateFormatConverted">
<xsl:param name="date"/>
<xsl:value-of select="concat( substring($date, 9, 2), '.', substring($date, 6, 2), '.', substring($date, 1, 4))"/>
</xsl:template>
<xsl:template name="adres">
<xsl:param name="Adres"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="$Adres != ''">
<span>
<xsl:value-of select="$Adres/ns2:Ulica"/>
</span>
<span style="margin-left: 5px;">
<xsl:value-of select="$Adres/ns2:Budynek"/>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="$Adres/ns2:Lokal != ''">
/
<xsl:value-of select="$Adres/ns2:Lokal"/>
</xsl:when>
</xsl:choose>
</span>
<span style="margin-left: 5px;">
<xsl:value-of select="$Adres/ns2:Miejscowosc"/>
</span>
<span style="margin-left: 5px">
<xsl:value-of select="$Adres/ns2:KodPocztowy"/>
</span>
</xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>