12340
| ID | 12340 |
|---|
| Data | 2023-03-22 |
|---|
| Symbol | 2023/03/22/12340 |
|---|
| Instytucja | Urząd Gminy Piaski |
|---|
| Nazwa | Wniosek o zmianę imienia/imion/nazwiska /nazwiska rodowego wnioskodawcy lub małoletniego dziecka |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
| URI://Dziennik_Ustaw/2023/57/16b/1 | Ustawa z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 57). |
|---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2023/03/22/12340/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:xhtml="http://www.w3.org/1999/xhtml" xmlns:xs="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0">
<xsl:template match="/">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"/>
<style type="text/css">
body {
background-color: #FFFFFF;
margin: 0px 0px 0px 0px;
font-family: Verdana, Helvetica, sans-serif;
font-size: 12px;
}
table .title {
background-color: #FFFFFF;
width: 100%;
border: 0px;
}
p {
margin-top: 1em;
margin-bottom: 1em;
}
h1 {
font-size: 18px;
margin-top: 0;
background-color: #dde;
font-weight: bold;
text-align: left;
padding-left: 1em;
padding-right: 1em;
padding-top: .2em;
padding-bottom: .2em;
margin-top: 0;
margin-bottom: 0;
border-bottom: solid 1px #99c;
line-height: 180%;
}
h2 {
color: #336;
background-color: #dde;
font-size: 9pt;
font-weight: bold;
padding-left: 1em;
padding-right: 1em;
padding-top: .2em;
padding-bottom: .2em;
margin-top: 2em;
margin-bottom: 1em;
border-bottom: solid 1px #336;
clear: right;
}
h3 {
font-size: 16px;
margin-top: 2em;
color: #0A2D4C;
}
h4 {
font-size: 14px;
margin-top: 2em;
color: #4A6D8C;
}
b {
color: #4A6D8C;
}
li {
line-height: 1.2em;
}
h1, h2 {
text-align: center !important;
}
h1 {
margin-bottom: 15px !important;
}
h3, h4 {
margin-top: 8px;
margin-bottom: 8px;
}
table {
border-collapse: collapse;
margin: 0;
padding: 0;
width: 100%;
margin-bottom: 3px;
}
td, th {
border: 1px solid #CCC;
padding: 3px;
}
th {
background-color: #EEE;
text-align: left;
font-weight: normal;
}
</style>
</head>
<body>
<div style="width: 900px; margin: 0 auto;">
<xsl:for-each select="/wnio:Dokument/wnio:TrescDokumentu">
<h1 style="text-align: center;">
<xsl:value-of select="/wnio:Dokument/wnio:DaneDokumentu/str:Naglowek/str:NazwaDokumentu"/>
</h1>
<h2>NAGŁÓWEK</h2>
<table border="1px">
<tr>
<th style="width: 13%;">Miejsce składania:</th>
<th>
<xsl:value-of select="wnio:MiejsceSkladania"/>
</th>
</tr>
</table>
<xsl:for-each select="wnio:DaneIdentyfikacyjne">
<table>
<tr>
<th colspan="6">
<h3>Wnioskodawca</h3>
</th>
</tr>
<xsl:for-each select="wnio:DaneOsobyFizycznej[../wnio:RodzajPodmiotu='osoba_fizyczna']">
<tr>
<th style="width:13%">Imię</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:Imie"/>
</td>
<th style="width:13%">Nazwisko</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/>
</td>
<th style="width:13%">Nazwisko rodowe</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:NazwiskoRodowe"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th style="width:13%">Numer ewidencyjny PESEL</th>
<td colspan="5">
<xsl:value-of select="wnio:PESEL"/>
</td>
</tr>
</xsl:for-each>
</table>
</xsl:for-each>
<xsl:for-each select="wnio:Adres">
<table>
<tr>
<th colspan="6">
<h3>Adres do korespondencji</h3>
</th>
</tr>
<tr>
<th>Kraj</th>
<td colspan="5">
<xsl:value-of select="wnio:Kraj"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th style="width:13%">Województwo</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:Wojewodztwo"/>
</td>
<th style="width:13%">Powiat</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:Powiat"/>
</td>
<th style="width:13%">Gmina</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:Gmina"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Miejscowość</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/>
</td>
<th>Kod pocztowy</th>
<td colspan="3">
<xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Ulica</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Ulica"/>
</td>
<th>Nr domu</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Budynek"/>
</td>
<th>Nr lokalu</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Lokal"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Telefon</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Telefon"/>
</td>
<th>E-mail</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Email"/>
</td>
<th>Skrytka e-PUAP</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:SkrytkaEPUAP"/>
</td>
</tr>
</table>
</xsl:for-each>
<table>
<tr>
<th>
<b>
Wnoszę o zmianę
<xsl:value-of select="wnio:WnoszeOZmiane"/>
dla
<xsl:value-of select="wnio:WnoszeOZmianeDla"/>.
</b>
</th>
</tr>
</table>
<h2>TREŚĆ FORMULARZA</h2>
<xsl:for-each select="/wnio:Dokument/wnio:TrescDokumentu">
<xsl:for-each select="wnio:ZmianaDlaSiebie[//wnio:WnoszeOZmianeDla = 'siebie']">
<table>
<tr>
<th colspan="2">Moje akty stanu cywilnego zostały sporządzone w:</th>
</tr>
<tr>
<th style="width: 50%;">akt urodzenia: Urząd Stanu Cywilnego w</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:AktUrodzeniaGdzie"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th>akt małżeństwa: Urząd Stanu Cywilnego w</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:AktMalzenstwaGdzie"/>
</td>
</tr>
</table>
<table>
<tr>
<th style="width: 25%;">Wnoszę o zmianę <xsl:value-of select="//wnio:WnoszeOZmiane"/> z</th>
<td style="width: 25%;">
<xsl:value-of select="wnio:WnoszeOZmiane_Imie_Z"/>
</td>
<th style="width: 25%;">na</th>
<td style="width: 25%;">
<xsl:value-of select="wnio:WnoszeOZmiane_Imie_Na"/>
</td>
</tr>
</table>
<table>
<tr>
<th>Uzasadnienie:</th>
</tr>
<tr>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Uzasadnienie"/>
</td>
</tr>
</table>
<table>
<tr>
<th>
<xsl:value-of select="wnio:Oswiadczenie_Siebie_1"/>
<br/>
<br/>
<b>
<u>
<xsl:value-of select="wnio:Oswiadczenie_Siebie_2"/>
</u>
</b>
<br/>
<xsl:value-of select="wnio:Oswiadczenie_Siebie_3"/>
</th>
</tr>
</table>
</xsl:for-each>
<xsl:for-each select="wnio:ZmianaDlaDziecka[//wnio:WnoszeOZmianeDla = 'małoletniego dziecka']">
<table>
<tr>
<th style="width: 25%;">Wnoszę o zmianę <xsl:value-of select="//wnio:WnoszeOZmiane"/> z</th>
<td style="width: 25%;">
<xsl:value-of select="wnio:WnoszeOZmiane_Imie_Z"/>
</td>
<th style="width: 25%;">na</th>
<td style="width: 25%;">
<xsl:value-of select="wnio:WnoszeOZmiane_Imie_Na"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th style="width: 25%;"><xsl:value-of select="wnio:SynaCorki"/><xsl:if test="//wnio:SynaCorki = 'syna'"> urodzonego</xsl:if><xsl:if test="//wnio:SynaCorki = 'córki'"> urodzonej</xsl:if> dnia</th>
<td style="width: 25%;">
<xsl:value-of select="wnio:DataUrodzeniaDziecka"/>
</td>
<th style="width: 25%;">w</th>
<td style="width: 25%;">
<xsl:value-of select="wnio:MiejsceUrodzenia"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th style="width: 25%;">PESEL</th>
<td colspan="3">
<xsl:value-of select="wnio:PESELDziecka"/>
</td>
</tr>
</table>
<table>
<tr>
<th style="width: 50%;">Akt urodzenia <xsl:value-of select="wnio:SynaCorki"/> został sporządzony w Urzędzie Stanu Cywilnego w</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:AktUrodzeniaDzieckaSporzadzonyW"/>
</td>
</tr>
</table>
<table>
<tr>
<th>Uzasadnienie:</th>
</tr>
<tr>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Uzasadnienie"/>
</td>
</tr>
</table>
<table>
<tr>
<th>
<xsl:value-of select="wnio:Oswiadczenie_Dziecka_1"/>
<br/>
<br/>
<b>
<u>
<xsl:value-of select="wnio:Oswiadczenie_Dziecka_2"/>
</u>
</b>
<br/>
<xsl:value-of select="wnio:Oswiadczenie_Dziecka_3"/>
</th>
</tr>
<tr>
<th>
<b>
<u>
<i>Pouczenie</i>
</u>
</b>
<br/>
<xsl:value-of select="wnio:Pouczenie"/>
</th>
</tr>
</table>
</xsl:for-each>
</xsl:for-each>
<h2>STOPKA</h2>
<xsl:for-each select="wnio:Kontakt">
<table>
<tr>
<th colspan="2">
<h3>Wyrażam zgodę na kontakt:</h3>
</th>
</tr>
<tr>
<td style="width: 25%;"><xsl:if test="wnio:EmailCheck='true'"><input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:if><xsl:if test="wnio:EmailCheck!='true'"><input type="checkbox" disabled="disabled"/></xsl:if>
E-mail
</td>
<td>
<xsl:if test="wnio:EmailCheck='true'">
na adres:
<xsl:value-of select="adr:Email[../wnio:EmailCheck='true']"/>
</xsl:if>
</td>
</tr>
<tr>
<td><xsl:if test="wnio:TelefonCheck='true'"><input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:if><xsl:if test="wnio:TelefonCheck!='true'"><input type="checkbox" disabled="disabled"/></xsl:if>
Telefon
</td>
<td>
<xsl:if test="wnio:TelefonCheck='true'">
na numer:
<xsl:value-of select="adr:Telefon[../wnio:TelefonCheck='true']"/>
</xsl:if>
</td>
</tr>
<tr>
<td><xsl:if test="wnio:SkrytkaEpuapCheck='true'"><input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:if><xsl:if test="wnio:SkrytkaEpuapCheck!='true'"><input type="checkbox" disabled="disabled"/></xsl:if>
Skrytkę e-PUAP
</td>
<td>
<xsl:if test="wnio:SkrytkaEpuapCheck='true'">
na adres skrytki:
<xsl:value-of select="wnio:SkrytkaEpuap[../wnio:SkrytkaEpuapCheck='true']"/>
</xsl:if>
</td>
</tr>
</table>
</xsl:for-each>
<xsl:for-each select="str:Zalaczniki">
<table>
<tr>
<th colspan="2">
<h3>Załączniki:</h3>
</th>
</tr>
<tr>
<th>Opis</th>
<th>Plik</th>
</tr>
<xsl:for-each select="/wnio:Dokument/wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki/str:Zalacznik[position() <= 2 and str:DaneZalacznika!='']">
<tr>
<td style="width:60%">
<xsl:value-of select="str:OpisZalacznika"/>
</td>
<td>
<xsl:value-of select="@nazwaPliku"/>
</td>
</tr>
</xsl:for-each>
<tr>
<th colspan="2">Inne załączniki:</th>
</tr>
<tr>
<th>Opis</th>
<th>Plik</th>
</tr>
<xsl:for-each select="/wnio:Dokument/wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki/str:Zalacznik[position() > 2 and str:DaneZalacznika!='']">
<tr>
<td style="width:60%">
<xsl:value-of select="str:OpisZalacznika"/>
</td>
<td>
<xsl:value-of select="@nazwaPliku"/>
</td>
</tr>
</xsl:for-each>
</table>
</xsl:for-each>
<xsl:for-each select="wnio:SekcjaPodpis">
<table>
<tr>
<th colspan="2">
<h3>Podpis wnioskodawcy:</h3>
</th>
</tr>
<tr>
<th style="width:60%">Imię</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:PodpisImie"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Nazwisko</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:PodpisNazwisko"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Data wypełnienia</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:PodpisData"/>
</td>
</tr>
</table>
</xsl:for-each>
<xsl:for-each select="wnio:KlauzulaInformacyjna">
<table>
<tr>
<th>
<h3>Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych</h3>
<xsl:value-of select="wnio:Klauzula_Tytul"/>
</th>
</tr>
<tr>
<th><b>TOŻSAMOŚĆ ADMINISTRATORA</b><br/><br/>
Administratorami są:
<ol><li><xsl:value-of select="wnio:Klauzula_1_1"/></li><li><xsl:value-of select="wnio:Klauzula_1_2"/></li></ol>
<u><xsl:value-of select="wnio:Klauzula_1_3"/></u>
<br/>
<br/>
<br/>
<b>DANE KONTAKTOWE ADMINISTRATORA</b>
<br/>
<br/>
<xsl:value-of select="wnio:Klauzula_2_1"/><br/>
<xsl:value-of select="wnio:Klauzula_2_2"/><br/>
<xsl:value-of select="wnio:Klauzula_2_3"/>
<br/>
<br/>
<br/>
<b>DANE KONTAKTOWE INSPEKTORA OCHRONY DANYCH</b>
<br/>
<br/>
<xsl:value-of select="wnio:Klauzula_3_1"/><br/>
<xsl:value-of select="wnio:Klauzula_3_2"/><br/>
<u><xsl:value-of select="wnio:Klauzula_3_3"/></u><br/>
<xsl:value-of select="wnio:Klauzula_3_4"/>
<br/>
<br/>
<br/>
<b>CELE PRZETWARZANIA I PODSTAWA PRAWNA</b>
<br/>
<br/>
Pani / Pana dane mogą być przetwarzane w celu:
<ul><li>sporządzenia aktu urodzenia dziecka</li><li>sporządzenia aktu małżeństwa</li><li>sporządzenia aktu zgonu</li><li>przyjęcia oświadczeń o uznaniu ojcostwa i realizacji wniosku o wydanie zaświadczenia potwierdzającego uznanie ojcostwa</li><li>przyjęcia oświadczenia rozwiedzionego małżonka o powrocie do nazwiska noszonego przed zawarciem małżeństwa</li><li>przyjęcia oświadczeń o nazwisku pierwszego dziecka małżonków przy sporządzaniu aktu urodzenia</li><li>przyjęcia oświadczeń małżonków, że dziecko jednego z małżonków będzie nosiło takie samo nazwisko, jakie nosi albo nosiłoby ich wspólne dziecko</li><li>przyjęcia oświadczeń o zmianie imienia lub imion</li><li>wydania zaświadczenia o stanie cywilnym</li><li>wydania odpisu aktu stanu cywilnego</li><li>wydania zaświadczenia do zawarcia małżeństwa za granicą</li><li>wydania zaświadczenia o zaginięciu lub zniszczeniu ksiąg stanu cywilnego/wydania zaświadczenia o nieposiadaniu księgi stanu cywilnego</li><li>sprostowania, uzupełnienia, unieważnienia aktu stanu cywilnego</li><li>realizacji wniosku o sporządzenie polskiego aktu stanu cywilnego na podstawie zagranicznego dokumentu stanu cywilnego lub innych dokumentów potwierdzających urodzenie/małżeństwo/zgon za granicą</li><li><xsl:value-of select="wnio:Klauzula_4_15"/></li><li>realizacji wniosku o wydanie zaświadczenia o przyjętych sakramentach</li><li>realizacji wniosku o zmianę imienia lub nazwiska</li><li>dołączenia do aktu stanu cywilnego wzmianki dodatkowej lub zamieszczenia przypisku przy akcie</li><li>wydania dokumentów z akt zbiorowych</li><li>zameldowania</li><li>nadania numeru PESEL.</li></ul>
Dane osobowe z rejestru stanu cywilnego stanowią podstawę wpisów w rejestrze PESEL.<br/>
Pani/ Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie przepisów ustawy Prawo o aktach stanu cywilnego oraz przepisów ustawy o zmianie imienia i nazwiska, Kodeks rodzinny i opiekuńczy, ustawy o ewidencji ludności, oraz dowodach osobistych, Kodeks postępowania administracyjnego, ustawa o opłacie skarbowej.
<br/>
<br/>
<br/>
<b>ODBIORCY DANYCH</b>
<br/>
<br/>
Kierownik urzędu stanu cywilnego udostępnia dane z rejestru stanu cywilnego wydając uprawnionym podmiotom dokumenty określone w ustawie – Prawo o aktach stanu cywilnego. Dostęp do danych mają także służby.<br/>
Dane osobowe z rejestru stanu cywilnego stanowią podstawę wpisów w rejestrze PESEL.
<br/>
<br/>
<br/>
<b>PRZEKAZANIE DANYCH OSOBOWYCH DO PAŃSTWA TRZECIEGO LUB ORGANIZACJI MIĘDZYNARODOWEJ</b>
<br/>
<br/>
Dane dotyczące urodzeń, małżeństw i zgonów mogą być przekazywane do państw trzecich na podstawie umów międzynarodowych, których stroną jest Rzeczpospolita Polska.
<br/>
<br/>
<br/>
<b>OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH</b>
<br/>
<br/>
Akty stanu cywilnego oraz akta zbiorowe rejestracji stanu cywilnego kierownik urzędu stanu cywilnego przechowuje przez okres:
<ol><li>100 lat – akty urodzenia oraz akta zbiorowe rejestracji stanu cywilnego dotyczące aktu urodzenia;</li><li>80 lat – akty małżeństwa, akty zgonu oraz akta zbiorowe rejestracji stanu cywilnego dotyczące aktu małżeństwa i aktu zgonu.</li></ol>
<br/>
<b>PRAWA PODMIOTÓW DANYCH</b>
<br/>
<br/>
Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do Pani/Pana danych oraz prawo żądania ich sprostowania, a także danych osób, nad którymi sprawowana jest prawna opieka, np. danych dzieci
<br/>
<br/>
<br/>
<b>PRAWO WNIESIENIA SKARGI DO ORGANU NADZORCZEGO</b>
<br/>
<br/>
Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w państwie członkowskim Pani / Pana zwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca popełnienia domniemanego naruszenia.
<br/>
<br/>
<br/>
<b>ŹRÓDŁO POCHODZENIA DANYCH OSOBOWYCH</b>
<br/>
<br/>
Pani / Pana dane do rejestru stanu cywilnego wprowadzane są przez następujące organy:
<ul><li>kierownik urzędu stanu cywilnego sporządzający akt urodzenia, małżeństwa i zgonu oraz wprowadzający do nich zmiany;</li><li>kierownik urzędu stanu cywilnego wydający decyzję o zmianie imienia lub nazwiska.</li></ul>
<br/>
<b>INFORMACJA O DOWOLNOŚCI LUB OBOWIĄZKU PODANIA DANYCH</b>
<br/>
<br/>
Obowiązek podania danych osobowych wynika z ustawy Prawo o aktach stanu cywilnego oraz ustawy o zmianie imienia i nazwiska.
</th>
</tr>
</table>
</xsl:for-each>
</xsl:for-each>
<xsl:call-template name="Podpisy_elektroniczne"/>
</div>
</body>
</html>
</xsl:template>
<xsl:template xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml" name="Podpisy_elektroniczne">
<h2>Podpisy elektroniczne</h2>
<table>
<tr>
<td>
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0">
<xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu</xsl:text>
<xsl:choose>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) > 1">
<br/>
<xsl:text>Daty złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) = 1">
<br/>
<xsl:text>Data złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="0 >= count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime'])">
</xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</td>
</tr>
</table>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>