| ID | 12280 |
|---|---|
| Data | 2023-03-14 |
| Symbol | 2023/03/14/12280 |
| Instytucja | URZĄD MIASTA BIŁGORAJA |
| Nazwa | Wniosek o wypłatę dodatku energetycznego |
| Czy Aktualny | 1 |
| Ustawa z dnia 10 kwietnia 1997 r. - Prawo energetyczne |
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2023/03/14/12280/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0">
<xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head/>
<body>
<table border="0" style="width: 680px;">
<tbody>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<strong>
<span style="font-size: large;">WNIOSEK</span>
</strong>
<br/>
<strong>
<span style="font-size: large;">o wypłatę dodatku
energetycznego</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<strong>1. Wnioskodawca :</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 120px;">Imię</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:Imie"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Nazwisko</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:Nazwisko"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>tel<em>
<span style="font-size: x-small;">
(dobrowolnie)</span>
</em></td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Kontakt/adr:Telefon"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<strong>2. Adres zamieszkania:</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 120px;">Kod pocztowy</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Poczta</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Poczta"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Ulica</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Ulica"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Numer domu</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Budynek"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Numer mieszkania</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Lokal"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td><strong> 3. Moje gospodarstwo domowe składa się z </strong><span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:IloscOsob"/>
</span></xsl:if>
</span>
osób/y</td>
</tr>
<tr>
<td> 4. Wnoszę o wypłatę dodatku energetycznego:</td>
</tr>
<tr>
<td> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wyplata/wnio:Wybor) = normalize-space(' 1 ')"><span>
[<b>X</b>]</span></xsl:when>
<xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>w kasie Urzędu Miasta </span>
</label>
</span><br/><span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wyplata/wnio:Wybor) = normalize-space(' 2 ')"><span>
[<b>X</b>]</span></xsl:when>
<xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>na niżej podany rachunek bankowy: </span>
</label>
</span></xsl:if>
</span></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wyplata/wnio:Konto"><xsl:if test="../wnio:Wybor='2'"><p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:Numer"/>
</span></xsl:if>
</span>
</p><p>(numer
rachunku bankowego)</p></xsl:if></xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>Załączniki do wniosku: </td>
</tr>
<tr>
<td> <xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td>Opis</td>
<td>Załącznik</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span>
<xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table></xsl:if></xsl:for-each></td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<strong> OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td> Oświadczam, że:<br/>- przyznano mi dodatek mieszkaniowy,<br/>-
jestem stroną umowy kompleksowej lub umowy sprzedaży energii elektrycznej zawartej z
przedsiębiorstwem energetycznym,<br/>- zamieszkuję w miejscu dostarczania energii
elektrycznej.</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> Prawdziwość danych zawartych we wniosku potwierdzam podpisem.</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<strong>Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Klauzula"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p style="text-align: center;"> </p>
<xsl:call-template name="Podpis_v23.99"/>
</body></html></xsl:for-each></xsl:template>
<xsl:template name="Podpis_v23.99">
<div align="right" style="text-align: right;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<table style="float: right;">
<tr>
<td style="width: 340px;">
<h2 class="acc">Podpisy elektroniczne</h2>
<p align="center" style="text-align: center;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0">
<xsl:text>Dokument został‚ podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu</xsl:text>
<xsl:choose>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) > 1">
<br/>
<xsl:text>Daty złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) = 1">
<br/>
<xsl:text>Data złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="0 >= count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime'])">
</xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<br/>
<span name="info_v99.23" style="font-size: 7pt;font-weight: bold;">
Podpis elektroniczny
</span>
</p>
</td>
</tr>
</table>
</div>
<div name="clear_v23.23" style="clear: both;"/>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>