| ID | 12279 |
|---|---|
| Data | 2023-03-14 |
| Symbol | 2023/03/14/12279 |
| Instytucja | URZĄD MIASTA BIŁGORAJA |
| Nazwa | Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego |
| Czy Aktualny | 1 |
| Art. 7 ust. 1e ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych |
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2023/03/14/12279/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0">
<xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head/>
<body>
<table border="0" style="width: 800px;">
<tbody>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<span style="font-size: large;">
<strong>W N I O S E K</strong>
</span>
<br/>
<span style="font-size: large;">
<strong>o przyznanie dodatku mieszkaniowego</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<strong> 1. Wnioskodawca: </strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 100px; padding-left: 30px;">Imię</td>
<td colspan="2" style="width: 250px;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:Imie"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;">Nazwisko</td>
<td colspan="2">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:Nazwisko"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;">PESEL</td>
<td colspan="2">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:IdOsoby/oso:PESEL"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 180px; padding-left: 30px;">numer
dokumentu<br/>potwierdzającego tożsamość wnioskodawcy<br/>(w przypadku braku numeru PESEL)</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Osoba/wnio:NumerDokumentu"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<strong> 2. Adres zamieszkania</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 120px; padding-left: 30px;">
Miejscowość</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;">Ulica</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Ulica"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;">Numer domu</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Budynek"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;">Numer mieszkania</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Lokal"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;">Kod pocztowy</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;">Poczta</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Poczta"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<strong> 3. Nazwa i adres zarządcy budynku lub innej osoby
uprawnionej do pobierania należności za lokal mieszkalny</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: left;"><table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 120px; padding-left: 30px;"> Imię</td>
<td><span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneZarzadcyBudynku/wnio:Imie"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;"> Nazwisko</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneZarzadcyBudynku/wnio:Nazwisko"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;"> Nazwa</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneZarzadcyBudynku/wnio:Nazwa"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;"> Miejscowość</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneZarzadcyBudynku/wnio:Adres/wnio:Miejscowosc"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;"> Ulica</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneZarzadcyBudynku/wnio:Adres/wnio:Ulica"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;"> Numer budynku</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneZarzadcyBudynku/wnio:Adres/wnio:Budynek"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;"> Numer lokalu</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneZarzadcyBudynku/wnio:Adres/wnio:Lokal"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;"> Kod pocztowy</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneZarzadcyBudynku/wnio:Adres/wnio:KodPocztowy"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;"> Poczta</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneZarzadcyBudynku/wnio:Adres/wnio:Poczta"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<strong> 4. Tytuł prawny zajmowanego lokalu: <sup>1)</sup></strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulPrawnyLokalu) = normalize-space(' 1 ')"><span>
[<b>X</b>]</span></xsl:when>
<xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>najem </span>
</label>
</span><br/><span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulPrawnyLokalu) = normalize-space(' 2 ')"><span>
[<b>X</b>]</span></xsl:when>
<xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>podnajem </span>
</label>
</span><br/><span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulPrawnyLokalu) = normalize-space(' 3 ')"><span>
[<b>X</b>]</span></xsl:when>
<xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie
lub własnościowe) </span>
</label>
</span><br/><span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulPrawnyLokalu) = normalize-space(' 4 ')"><span>
[<b>X</b>]</span></xsl:when>
<xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>własność lokalu w spółdzielni
mieszkaniowej </span>
</label>
</span><br/><span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulPrawnyLokalu) = normalize-space(' 5 ')"><span>
[<b>X</b>]</span></xsl:when>
<xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>własność innego lokalu mieszkaniowego </span>
</label>
</span><br/><span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulPrawnyLokalu) = normalize-space(' 6 ')"><span>
[<b>X</b>]</span></xsl:when>
<xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>własność domu jednorodzinnego </span>
</label>
</span><br/><span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulPrawnyLokalu) = normalize-space(' 7 ')"><span>
[<b>X</b>]</span></xsl:when>
<xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>własność budynku wielorodzinnego, w którym
znajduje się lokal </span>
</label>
</span><br/><span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulPrawnyLokalu) = normalize-space(' 8 ')"><span>
[<b>X</b>]</span></xsl:when>
<xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>inny tytuł prawny </span>
</label>
</span><br/><span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulPrawnyLokalu) = normalize-space(' 9 ')"><span>
[<b>X</b>]</span></xsl:when>
<xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>bez tytułu prawnego, ale oczekujący na
przydzielenie przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego </span>
</label>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td><strong> 5. Powierzchnia użytkowa lokalu</strong> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Lokal/wnio:Powierzchnia/wnio:Uzytkowa"/>
</span></xsl:if>
</span>
w tym:</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;">a) łączna powierzchnia pokoi i
kuchni <sup>2)</sup> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Lokal/wnio:Powierzchnia/wnio:PokojeKuchnia"/>
</span></xsl:if>
</span></td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;">b) powierzchnia zajmowana przez
wnioskodawcę w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Lokal/wnio:Powierzchnia/wnio:ZajmowanaPrzezWnioskodawce"/>
</span></xsl:if>
</span></td>
</tr>
<tr>
<td>
<strong> 6. Liczba osób niepełnosprawnych:</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;"> a) poruszających się na wózku
inwalidzkim <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Niepelnosprawni/wnio:LiczbaOsob/wnio:WozekInwalidzki"/>
</span></xsl:if>
</span></td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;"> b) innych, jeżeli niepełnosprawność
wymaga zamieszkania w oddzielnym pokoju <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Niepelnosprawni/wnio:LiczbaOsob/wnio:InniOddzielnyPokoj"/>
</span></xsl:if>
</span></td>
</tr>
<tr>
<td>
<strong> 7. Techniczne wyposażenie lokalu:</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;">a) sposób ogrzewania lokalu
(wyposażenie w centralne ogrzewanie): <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Lokal/wnio:WyposazenieTechniczne/wnio:Ogrzewanie) = normalize-space(' 1 ')"><span>
[<b>X</b>]</span></xsl:when>
<xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>a) jest </span>
</label>
</span><span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Lokal/wnio:WyposazenieTechniczne/wnio:Ogrzewanie) = normalize-space(' 2 ')"><span>
[<b>X</b>]</span></xsl:when>
<xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>b) brak </span>
</label>
</span></xsl:if>
</span></td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;">b) sposób ogrzewania wody:
centralnie ciepła woda – <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Lokal/wnio:WyposazenieTechniczne/wnio:Woda) = normalize-space(' 1 ')"><span>
[<b>X</b>]</span></xsl:when>
<xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>a) jest </span>
</label>
</span><span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Lokal/wnio:WyposazenieTechniczne/wnio:Woda) = normalize-space(' 2 ')"><span>
[<b>X</b>]</span></xsl:when>
<xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>b) brak </span>
</label>
</span></xsl:if>
</span></td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;">c) instalacja gazu przewodowego - <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Lokal/wnio:WyposazenieTechniczne/wnio:Gaz) = normalize-space(' 1 ')"><span>
[<b>X</b>]</span></xsl:when>
<xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>a) jest </span>
</label>
</span><span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Lokal/wnio:WyposazenieTechniczne/wnio:Gaz) = normalize-space(' 2 ')"><span>
[<b>X</b>]</span></xsl:when>
<xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>b) brak </span>
</label>
</span></xsl:if>
</span></td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> <strong>Wnioskuję o wypłatę przyznanego mi ryczałtu :</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wyplata/wnio:Sposob) = normalize-space(' 1 ')"><span>
[<b>X</b>]</span></xsl:when>
<xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>w kasie Urzędu Miasta </span>
</label>
</span><br/><span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wyplata/wnio:Sposob) = normalize-space(' 2 ')"><span>
[<b>X</b>]</span></xsl:when>
<xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>na konto zarządcy budynku </span>
</label>
</span><br/><span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wyplata/wnio:Sposob) = normalize-space(' 3 ')"><span>
[<b>X</b>]</span></xsl:when>
<xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>innej osobie uprawnionej do pobierania
należności za lokal mieszkalny </span>
</label>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wyplata/wnio:Konto"><xsl:if test="../wnio:Sposob!='1'"><p> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:Numer"/>
</span></xsl:if>
</span></p><p>(numer
rachunku bankowego)</p></xsl:if></xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td> <strong>8. Liczba osób wchodzących w skład gospodarstwa
domowego </strong><span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:GospodarstwoDomowe/wnio:LiczbaOsob"/>
</span></xsl:if>
</span></td>
</tr>
<tr>
<td> <strong>9. Łączne dochody członków gospodarstwa domowego <sup>
3) </sup><span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:GospodarstwoDomowe/wnio:LaczneDochody"/>
</span></xsl:if>
</span></strong> <span style="font-size: x-small;">
<em>(wg deklaracji)<strong>
<br/>
</strong></em>
</span></td>
</tr>
<tr>
<td> <strong>10. Łączna kwota wydatków na lokal mieszkalny za
ostatni miesiąc: <sup>4)</sup></strong> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:GospodarstwoDomowe/wnio:Wydatki/wnio:LacznieMiesiac"/>
</span></xsl:if>
</span>
w tym:</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: left;"><table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="padding-left: 30px; width: 100px;">czynsz</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:GospodarstwoDomowe/wnio:Wydatki/wnio:Czynsz"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;">inne wydatki</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:GospodarstwoDomowe/wnio:Wydatki/wnio:Inne"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td> <strong>11. Do wniosku należy dołączyć załączniki:<br/></strong></td>
</tr>
<tr>
<td>
<ul>
<li>Potwierdzenie posiadania tytułu prawnego niezbędnego do
otrzymania dodatku</li>
<li>Skan wniosku potwierdzony przez zarządcę/administratora
budynku (dotyczy punktów 2-5, 7 i 10 wniosku)</li>
<li>Dokumenty potwierdzające osiągnięty dochód w okresie 3
miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td>Opis</td>
<td>Załącznik</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span>
<xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table></xsl:if></xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<strong> 12. Oświadczenie: ”Jestem świadomy odpowiedzialności
karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td><strong>
<sup>1)</sup>
</strong>
dodatek mieszkaniowy przysługuje w związku z zamieszkiwaniem w jednym lokalu mieszkalnym
albo zajmowaniem jednego lokalu mieszkalnego, może przysługiwać na podstawie więcej niż
jednego tytułu prawnego spośród określonych.<br/><sup>
<strong>2)</strong>
</sup>
w przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30% ale nie więcej niż 50% pod
warunkiem, że udział powierzchni pokoi i kuchni w powierzchni użytkowej nie przekracza 60%.<br/><sup>
<strong>3)</strong>
</sup>
za dochód uważa się dochód w rozumieniu art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o
świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2020 r. poz.111 z późn. zm.)<br/><sup>
<strong>4)</strong>
</sup>
łączna kwota wydatków (zgodnie z art. 6 ust. 3-4 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 roku o
dodatkach mieszkaniowych) ponoszonych w miesiącu poprzedzającym dzień złożenia wniosku</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p> </p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<strong> Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"> </td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Klauzula"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<br/>
<br/>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table border="0" style="width: 800px;">
<tbody>
<tr>
<td style="text-align: right;"><span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Miejscowosc"/>
</span></xsl:if>
</span>,
dnia <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></xsl:if></td>
</tr>
<tr>
<td>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 100px;">Imię</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DeklaracjaDochody/wnio:Wnioskodawca/wnio:Imie"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Nazwisko</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DeklaracjaDochody/wnio:Wnioskodawca/wnio:Nazwisko"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Miejscowość</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DeklaracjaDochody/wnio:Wnioskodawca/wnio:Miejscowosc"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Ulica</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DeklaracjaDochody/wnio:Wnioskodawca/wnio:Ulica"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Numer domu</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DeklaracjaDochody/wnio:Wnioskodawca/wnio:Budynek"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Numer lokalu</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DeklaracjaDochody/wnio:Wnioskodawca/wnio:Lokal"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Kod pocztowy</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DeklaracjaDochody/wnio:Wnioskodawca/wnio:KodPocztowy"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Poczta</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DeklaracjaDochody/wnio:Wnioskodawca/wnio:Poczta"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<span style="font-size: large;">
<strong>DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW </strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> za okres <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DeklaracjaDochody/wnio:Okres"/>
</span></xsl:if>
</span></td>
</tr>
<tr>
<td>
<em> (pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających
dzień złożenia wniosku)</em>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z
następujących osób: </td>
</tr>
<tr>
<td> <table border="1" frame="void" rules="all" style="width: 100%; border-color: #000000; border-width: 1px; border-style: solid;">
<tbody>
<tr>
<td style="text-align: center; width: 23%;">L.p.</td>
<td style="text-align: center;">Imię i nazwisko</td>
<td style="text-align: center; width: 17%;">Data
urodzenia</td>
<td style="text-align: center; width: 23%;">Stopień<br/>
pokrewieństwa</td>
</tr>
</tbody>
</table></td>
</tr>
<tr>
<td>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DeklaracjaDochody/wnio:Osoby"><xsl:if test="true()"><table border="1" frame="void" rules="all" style="width: 100%; border-color: #000000; border-width: 1px; border-style: solid;">
<tbody>
<tr>
<td style="text-align: center; width: 23%;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:Lp"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
<td style="text-align: center;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:ImieNazwisko"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
<td style="text-align: center; width: 17%;">
<xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:DataUrodzenia"/></xsl:if>
</td>
<td style="text-align: center; width: 23%;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:Pokrewienstwo"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table></xsl:if></xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i
wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:</td>
</tr>
<tr>
<td> <table border="1" frame="void" rules="all" style="width: 100%; border-color: #000000; border-width: 1px; border-style: solid;">
<tbody>
<tr>
<td style="text-align: center; width: 23%;">L.p.*</td>
<td style="text-align: center;">Miejsce pracy lub
nauki **</td>
<td style="text-align: center; width: 25%;">Źródło
dochodu **</td>
<td style="text-align: center; width: 23%;">Wysokość
dochodu w zł</td>
</tr>
</tbody>
</table></td>
</tr>
<tr>
<td>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DeklaracjaDochody/wnio:Dochody"><xsl:if test="true()"><table border="1" frame="void" rules="all" style="width: 100%; border-color: #000000; border-width: 1px; border-style: solid;">
<tbody>
<tr>
<td style="text-align: center; width: 23%;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:Lp"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
<td style="text-align: center;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span>
<xsl:value-of select="wnio:Miejsce"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
<td style="text-align: center; width: 25%;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span>
<xsl:value-of select="wnio:Zrodlo"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
<td style="text-align: center; width: 23%;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:Wysokosc"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table></xsl:if></xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<table border="1" frame="void" rules="all" style="width: 100%; border-color: #000000; border-width: 1px; border-style: solid;">
<tbody>
<tr>
<td> Razem dochody członków gospodarstwa domowego</td>
<td style="width: 23%; text-align: center;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DeklaracjaDochody/wnio:SumaDochodow"/>
</span></xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>Objaśnienia:<br/>* Podać liczbę porządkową według osób
wymienionych w pierwszej tabeli.<br/>** Wymienić oddzielnie każde miejsce pracy i źródło
dochodu.</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DeklaracjaDochody/wnio:SredniDochod/wnio:Na1CzlonkaGosp"/>
</span></xsl:if>
</span>
zł, to jest miesięcznie <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()"><span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DeklaracjaDochody/wnio:SredniDochod/wnio:Miesiecznie"/>
</span></xsl:if>
</span>
zł.</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi
wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(am) dochody, jestem
zobowiązany(a) przechowywać przez okres trzech lat.</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<span style="font-size: medium;">
<strong>JESTEM ŚWIADOMY ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE
FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
</tbody>
</table>
<xsl:call-template name="Podpis_v23.99"/>
</body></html></xsl:for-each></xsl:template>
<xsl:template name="Podpis_v23.99">
<div align="right" style="text-align: right;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<table style="float: right;">
<tr>
<td style="width: 340px;">
<h2 class="acc">Podpisy elektroniczne</h2>
<p align="center" style="text-align: center;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0">
<xsl:text>Dokument został‚ podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu</xsl:text>
<xsl:choose>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) > 1">
<br/>
<xsl:text>Daty złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) = 1">
<br/>
<xsl:text>Data złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="0 >= count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime'])">
</xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<br/>
<span name="info_v99.23" style="font-size: 7pt;font-weight: bold;">
Podpis elektroniczny
</span>
</p>
</td>
</tr>
</table>
</div>
<div name="clear_v23.23" style="clear: both;"/>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>