| ID | 12246 |
|---|---|
| Data | 2023-03-03 |
| Symbol | 2023/03/03/12246 |
| Instytucja | Urząd Miasta Katowice |
| Nazwa | Wniosek o organizację dowozu dla ucznia niepełnosprawnego lub zwrot kosztów przejazdu ucznia wraz z opiekunem |
| Czy Aktualny | 1 |
| Ustawa z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 57). |
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<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"/>
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<body>
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="2" style="text-align: center; text-transform: uppercase;">
<p>
<strong>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">WNIOSEK O ORGANIZACJĘ DOWOZU DLA UCZNIA
NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB ZWROT KOSZTÓW PRZEJAZDU UCZNIA
WRAZ Z OPIEKUNEM</span>
</strong>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="text-align: center;">
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">w
roku szkolnym <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID40"/></span></xsl:if></span> /
<span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID41"/></span></xsl:if></span></span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e5e5e5; border-style: solid; border-width: 1px; border-color: #000000; text-align: center;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"><br/>Urząd Miasta Katowice<br/>ul. Młyńska 4<br/>40-098
Katowice<br/><br/></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID1">
<xsl:if test="true()">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e6e4e7; border: 1px solid #000000; border-top: 1px solid #000000;">
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">
<strong>1. DANE WNIOSKODAWCY<br/></strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Imię</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID3"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-top: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Nazwisko</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID4"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<span style="font-family: verdana, geneva;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e6e4e7; border: 1px solid #000000; border-top: 1px solid #000000;">
<span style="font-size: small;">
<span style="font-family: verdana, geneva;">
<strong>2. ADRES ZAMIESZKANIA</strong>
</span>
<span style="font-family: verdana, geneva;">
<br/>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border: 1px solid #000000; border-top: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Miejscowość</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID7"/></span></xsl:if></span><br/></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-top: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Ulica</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID8"/></span></xsl:if></span><br/></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Numer budynku</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID9"/></span></xsl:if></span><br/></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Numer lokalu</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID10"/></span></xsl:if></span><br/></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Kod pocztowy</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID11"/></span></xsl:if></span><br/></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Poczta</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID12"/></span></xsl:if></span><br/></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e6e4e7; border: 1px solid #000000;">
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">
<strong>3. KONTAKT</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Numer telefonu<br/></span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID13"/></span></xsl:if></span><br/></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-top: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">E-mail</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID14"/></span></xsl:if></span><br/></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e2e2e2; width: 50%; border-style: solid; border-width: 1px; border-color: #000000;">
<strong>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">4. DANE UCZNIA</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%; border-style: solid; border-width: 1px; border-color: #000000;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 50%; border-bottom: 1px solid #000000; border-right: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Imię</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID38"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-bottom: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Nazwisko</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID39"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">PESEL</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID37"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%; border-top: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Posiadającą/posiadającego:</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID42) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[
]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>orzeczenie
o potrzebie kształcenia specjalnego
</span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID42) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[
]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>opinię
o wczesnym wspomaganiu rozwoju
</span></label></span></xsl:if></span></span>
</p>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID43">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID42 = '1'">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 30%; border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-right: 1px solid #000000;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Data wydania orzeczenia:</span>
</td>
<td style="width: 70%; border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID45"/></xsl:if></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 30%; border-bottom: 1px solid #000000; border-right: 1px solid #000000;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Numer orzeczenia:</span>
</td>
<td style="width: 70%; border-bottom: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID46"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 30%; border-bottom: 1px solid #000000; border-right: 1px solid #000000;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Rodzaj niepełnosprawności:</span>
</td>
<td style="width: 70%; border-bottom: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID56"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 30%; border-bottom: 1px solid #000000; border-right: 1px solid #000000;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Nazwa poradni psychologiczno-pedagogicznej, która
wydała orzeczenie:</span>
</td>
<td style="width: 70%; border-bottom: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID49"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 30%; border-bottom: 1px solid #000000; border-right: 1px solid #000000;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Adres poradni psychologiczno-pedagogicznej, która
wydała orzeczenie:</span>
</td>
<td style="width: 70%; border-bottom: 1px solid #000000;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 50%; border-bottom: 1px solid #000000; border-right: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Miejscowość</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID50"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-bottom: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Ulica</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID51"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border-bottom: 1px solid #000000; border-right: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Numer budynku</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID52"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-bottom: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Numer lokalu</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID53"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border-right: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Kod pocztowy</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID54"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Poczta</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID55"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID44">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID42 = '2'">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 30%; border-bottom: 1px solid #000000; border-right: 1px solid #000000;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Nazwa poradni psychologiczno-pedagogicznej, która
wydała opinię:</span>
</td>
<td style="width: 70%; border-bottom: 1px solid #000000;">
<p> <span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID130"/></span></xsl:if></span></span></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 30%; border-bottom: 1px solid #000000; border-right: 1px solid #000000;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Adres poradni psychologiczno-pedagogicznej, która
wydała opinię:</span>
</td>
<td style="width: 70%; border-bottom: 1px solid #000000;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 50%; border-bottom: 1px solid #000000; border-right: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Miejscowość</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID131"/></span></xsl:if></span><br/></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-bottom: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Ulica</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID132"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border-bottom: 1px solid #000000; border-right: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Numer budynku</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID133"/></span></xsl:if></span><br/></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-bottom: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Numer lokalu</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID134"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border-right: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Kod pocztowy</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID135"/></span></xsl:if></span><br/></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Poczta</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID136"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 30%; border-bottom: 1px solid #000000; border-right: 1px solid #000000;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Data wydania opinii:</span>
</td>
<td style="width: 70%; border-bottom: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID47"/></xsl:if></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 30%; border-bottom: 1px solid #000000; border-right: 1px solid #000000;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Numer opinii:</span>
</td>
<td style="width: 70%; border-bottom: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID48"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 30%; border-right: 1px solid #000000;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Rodzaj niepełnosprawności:</span>
</td>
<td style="width: 70%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID57"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID15">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID40 != '1'">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="background-color: #ffffff; border-style: solid; border-width: 1px; border-color: #000000;">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID16">
<xsl:if test="false()">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e2e2e2; width: 50%; border-bottom: 1px solid #000000;">
<strong>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">1. DANE WNIOSKODAWCY</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%; border-top-style: solid; border-bottom: 1px solid #000000; border-top-width: 1px; border-top-color: #000000;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Nazwa podmiotu<br/></span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID18"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%; border-bottom: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">KRS</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<span style="font-family: verdana, geneva;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e2e2e2; width: 50%; border-top-style: solid; border-bottom: 1px solid #000000; border-top-width: 1px; border-top-color: #000000;">
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">
<strong>2. ADRES SIEDZIBY</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%; border-bottom: 1px solid #000000;">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID20">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID40 != '1'">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="border-bottom: 1px solid #000000;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 50%; border-right-style: solid; border-bottom: 1px solid #000000; border-right-width: 1px; border-right-color: #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Miejscowość</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID21"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-bottom: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Ulica</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID22"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border-right-style: solid; border-bottom: 1px solid #000000; border-right-width: 1px; border-right-color: #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Numer budynku</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID23"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-bottom: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Numer lokalu</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID24"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border-right: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Kod pocztowy</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID25"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Poczta</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID32"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<span style="font-family: verdana, geneva;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e2e2e2; width: 50%; border-top-style: solid; border-bottom: 1px solid #000000; border-top-width: 1px; border-top-color: #000000;">
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">
<strong>3. KONTAKT</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border-top: 1px solid #000000; border-right: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Numer telefonu</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID26"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-top: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">E-mail</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID31"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e2e2e2; width: 50%; border-style: solid; border-width: 1px; border-color: #000000;">
<strong>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">5. ADRES DO KORESPONDENCJI</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%; border-style: solid; border-width: 1px; border-color: #000000;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Adres do korespondencji inny niż adres
zamieszkania?</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID2) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Nie </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID2) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Tak </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID6">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID2 = '2'">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="border-style: solid; border-width: 1px; border-color: #000000;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 50%; border-bottom: 1px solid #000000; border-right: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Miejscowość</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID17"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-bottom: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Ulica</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID19"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border-bottom: 1px solid #000000; border-right: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Numer budynku</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID33"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-bottom: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Numer lokalu</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID34"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border-right: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Kod pocztowy</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID35"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Poczta</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID36"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e2e2e2; width: 50%; border-style: solid; border-width: 1px; border-color: #000000;">
<strong>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">6. WNIOSKUJĘ O:<br/></span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%; border-style: solid; border-width: 1px; border-color: #000000;">
<p> <span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID58) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[
]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Organizację
dowozu przez miasto Katowice
</span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID58) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[
]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Zwrot
kosztów przewozu ucznia wraz z opiekunem
</span></label></span></xsl:if></span></span></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID59">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID58 = '1'">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="border-style: solid; border-width: 1px; border-color: #000000;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td>
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e2e2e2; width: 50%; border-bottom: 1px solid #000000;">
<strong>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Z miejsca zamieszkania dziecka:</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%; border-bottom: 1px solid #000000;">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Miejscowość</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID61"/></span></xsl:if></span></strong></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Ulica</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID62"/></span></xsl:if></span></strong></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Numer budynku</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID63"/></span></xsl:if></span></strong></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Numer lokalu</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID64"/></span></xsl:if></span></strong></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Kod pocztowy</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID65"/></span></xsl:if></span></strong></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Poczta</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID66"/></span></xsl:if></span></strong></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e2e2e2; width: 50%; border-top-style: solid; border-bottom: 1px solid #000000; border-top-width: 1px; border-top-color: #000000;">
<p>
<strong>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Do placówki oświatowej i z powrotem:</span>
</strong>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%; border-bottom: 1px solid #000000;">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%; border-bottom: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Nazwa placówki:
<span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID140"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Miejscowość</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID67"/></span></xsl:if></span></strong></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Ulica</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID68"/></span></xsl:if></span></strong></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Numer budynku</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID69"/></span></xsl:if></span></strong></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Numer lokalu</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID70"/></span></xsl:if></span></strong></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Kod pocztowy</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID71"/></span></xsl:if></span></strong></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Poczta</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID72"/></span></xsl:if></span></strong></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #e2e2e2; border-top-style: solid; border-bottom: 1px solid #000000; border-top-width: 1px; border-top-color: #000000;">
<strong>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Uczeń porusza się:</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-bottom: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID73) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[
]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>samodzielnie
</span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID73) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[
]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>przy
pomocy kul
</span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID73) = normalize-space(' 3 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[
]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>przy
pomocy balkonika
</span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID73) = normalize-space(' 4 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[
]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>przy
pomocy wózka inwalidzkiego
</span></label></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Inne istotne informacje mające wpływ na
realizację zadań związanych z opieką nad uczniem
podczas dowozu:</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID74"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID60">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID58 = '2'">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="border-style: solid; border-width: 1px; border-color: #000000;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="border-bottom: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID75) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Miejsce zamieszkania-placówka oświatowa-
miejsce zamieszkania </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID75) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Miejsce zamieszkania-placówka oświatowa-
miejsce pracy </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID75) = normalize-space(' 3 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Powierzenie wykonania transportu i
sprawowania opieki w czasie przewozu innemu
podmiotowi </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID76">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID75 = '1'">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td>
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e2e2e2; width: 50%; border-top-style: solid; border-bottom: 1px solid #000000; border-top-width: 1px; border-top-color: #000000;">
<p>
<strong>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Trasa z dzieckiem z miejsca mieszkania
dziecka:</span>
</strong>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%; border-bottom: 1px solid #000000;">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Miejscowość</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID79"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Ulica</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID80"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Numer budynku</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID81"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Numer lokalu</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID82"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Kod pocztowy</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID83"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Poczta</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID84"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #e2e2e2; border-top-style: solid; border-bottom: 1px solid #000000; border-top-width: 1px; border-top-color: #000000;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">
<strong>Do placówki oświatowej:</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-bottom: 1px solid #000000;">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-bottom: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Nazwa placówki:
<span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID137"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Miejscowość</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID85"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Ulica</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID86"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Numer budynku</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID87"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Numer lokalu</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID88"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Kod pocztowy</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID89"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Poczta</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID90"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-top: 1px solid #000000;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">a następnie trasa opiekuna z przedszkola/szkoły
do miejsca zamieszkania i z powrotem.</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-top: 1px solid #000000;">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #e2e2e2; border-top-style: solid; border-bottom: 1px solid #000000; border-top-width: 1px; border-top-color: #000000;">
<em>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">odległość pomiędzy miejscem zamieszkania a
placówka oświatową wynosi…………………………km.</span>
</em>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID77">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID75 = '2'">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="border-style: solid; border-width: 1px; border-color: #000000;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="background-color: #e2e2e2; border-bottom: 1px solid #000000;">
<strong>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Trasa z dzieckiem z miejsca zamieszkania
dziecka:</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-top-style: solid; border-bottom: 1px solid #000000; border-top-width: 1px; border-top-color: #000000;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Miejscowość</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID91"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Ulica</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID92"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Numer budynku</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID93"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Numer lokalu</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID94"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Kod pocztowy</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID95"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Poczta</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID96"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #e2e2e2; border-bottom: 1px solid #000000;">
<strong>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Do placówki oświatowej:</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-top: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva;">
<span style="font-size: small;">Nazwa
placówki:</span>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID138"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-top-style: solid; border-bottom: 1px solid #000000; border-top-width: 1px; border-top-color: #000000;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Miejscowość</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID97"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Ulica</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID98"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Numer budynku</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID99"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Numer lokalu</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID100"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Kod pocztowy</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID101"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Poczta</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID102"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #e2e2e2; border-bottom: 1px solid #000000;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"><strong>Trasa opiekuna z przedszkola/szkoły do
miejsca pracy</strong>
<em>(adres miejsca pracy)</em>
<strong>i z powrotem</strong>:</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-top-style: solid; border-bottom: 1px solid #000000; border-top-width: 1px; border-top-color: #000000;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Miejscowość</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID103"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Ulica</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID104"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Numer budynku</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID105"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Numer lokalu</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID106"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Kod pocztowy</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID107"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Poczta</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID108"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #e2e2e2; border-top-style: solid; border-bottom: 1px solid #000000; border-top-width: 1px; border-top-color: #000000;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Odległość pomiędzy miejscem zamieszkania a
placówka oświatową wynosi........km.</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #e2e2e2; border-bottom: 1px solid #000000;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Odległość pomiędzy placówką oświatową a miejscem
pracy wynosi........km.</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #e2e2e2; border-bottom: 1px solid #000000;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Odległość pomiędzy miejscem zamieszkania a
miejscem pracy wynosi........km.</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID78">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID75 = '3'">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="border-style: solid; border-width: 1px; border-color: #000000;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="background-color: #e2e2e2; border-bottom: 1px solid #000000;">
<strong>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Trasa dziecka z miejsca zamieszkania
dziecka:</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Miejscowość</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID109"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Ulica</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID110"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Numer budynku</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID111"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Numer lokalu</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID112"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Kod pocztowy</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID113"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Poczta</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID114"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #e2e2e2; border-top-style: solid; border-bottom: 1px solid #000000; border-top-width: 1px; border-top-color: #000000;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">
<strong>Do przedszkola/szkoły:</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-top: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Nazwa placówki:
<span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID139"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-top-style: solid; border-bottom: 1px solid #000000; border-top-width: 1px; border-top-color: #000000;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Miejscowość</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID115"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Ulica</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID116"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Numer budynku</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID117"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Numer lokalu</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID118"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Kod pocztowy</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID119"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Poczta</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID120"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-bottom: 1px solid #000000;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">a następnie trasa opiekuna z przedszkola/szkoły
do miejsca zamieszkania i z powrotem.</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #e2e2e2; border-top: 1px solid #000000;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">odległość pomiędzy miejscem zamieszkania a
placówka oświatową wynosi........km.</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID141">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID58 = '2'">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="background-color: #e2e2e2; border-style: solid; border-width: 1px; border-color: #000000;">
<strong>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Proszę o zwrot kosztów przewozu na numer rachunku
bankowego:</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-style: solid; border-width: 1px; border-color: #000000;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID124"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e2e2e2; width: 50%; border-style: solid; border-width: 1px; border-color: #000000;">
<strong>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">7. OŚWIADCZENIA</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%; border-style: solid; border-width: 1px; border-color: #000000;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID142">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID58 = '2'">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Oświadczam, że do przewozu ucznia dziecka</span>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID125 = 1">korzystam z pojazdu</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID125 = 2">powierzyłem realizację dowozu pojazdem</xsl:if>
</span>
</xsl:if>
</span>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">o następujących parametrach:</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 30%;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">a) marka pojazdu:</span>
</td>
<td style="width: 70%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID126"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 30%;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">b) pojemność skokowa silnika w cm<sup>3</sup>
<em>(zgodnie z danymi zawartymi w dowodzie
rejestracyjnym pojazdu)</em>:</span>
</td>
<td style="width: 70%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID128"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-top-style: solid; border-top-width: 1px; border-top-color: #000000;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID129)), ' '), ' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Oświadczam, że znam i rozumiem zasady
odpowiedzialności karnej za zatajenie prawdy lub
zeznanie nieprawdy zgodnie z art. 233 §1 w związku
z §6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny
oraz oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe.
</span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Przyjmuję do wiadomości, że:</span>
<br/>
<br/>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">a) w celu realizacji dowozu wniosek zostanie
przekazany do Centrum Usług Wspólnych w
Katowicach</span>
<br/>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">b) w celu realizacji zwrotu kosztów przejazdu, do
Centrum Usług Wspólnych w Katowicach zastanie
przekazana kopia wniosku, po usunięciu danych
dotyczących imienia i nazwiska, numeru PESEL, oraz
informacji o orzeczeniu</span>
<br/>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">c) podanie danych jest dobrowolne, jednakże
odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości wydania zgody na organizację dowozu/
zwrot kosztów przewozu</span>
<br/>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">d) mogę zostać zobowiązana/zobowiązany do
uwiarygodnienia danych zawartych we wniosku
oryginałami dokumentów</span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e6e4e7; width: 50%; border: 1px solid #000000;">
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">
<strong>8. ZAŁĄCZNIKI</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID121)), ' '), ' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Orzeczenie o potrzebie kształcenia
specjalnego </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID121)), ' '), ' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Opinia o wczesnym wspomaganiu rozwoju
</span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
<br/>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID122)), ' '), ' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Inne </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p> <span><label><span/></label><xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID122 = '1'"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID123"/></span></xsl:if></span></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%; border: 1px solid #000000;">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki/str:Zalacznik">
<xsl:if test="true()">
<br/>
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="background-color: #ffffff; width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Opis załącznika:
<span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="background-color: #ffffff; width: 50%;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/>
</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e6e4e7; width: 50%; border: 1px solid #000000;">
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">
<strong>9. PODPIS WNIOSKODAWCY<br/></strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Imię</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID28"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-top: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;"> Nazwisko</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID29"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Data wypełnienia</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;"> <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID30"/></xsl:if><span><label><span/></label></span><span><label><span/></label></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table align="right">
<tr>
<td style="width: 100%;">
<p/>
<p/>
<p align="right" style="text-align: left;font-size: small;font-family: verdana, geneva;line-height: 20px;">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0">
<xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu </xsl:text>
<br/>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object">
<xsl:if test="descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="descendant::*[local-name() = 'SigningTime']"/>
</xsl:if>
<br/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="descendant::*[local-name() = 'PodpisZP']">
Podpis profilem zaufanym: <xsl:value-of select="descendant::*[local-name() = 'Imie']"/><xsl:text> </xsl:text><xsl:value-of select="descendant::*[local-name() = 'Nazwisko']"/><br/></xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<br/>
</p>
</td>
</tr>
</table>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>