12115

ID12115
Data2023-02-09
Symbol2023/02/09/12115
InstytucjaStarostwo Powiatowe w Przasnyszu
NazwaWniosek o wydanie zezwolenia na zbieranie odpadów
Czy Aktualny1

Ustawy (1)

  • URI://Dziennik_Ustaw/2023/57/16b/1
    		• Ustawa z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 57).

    Pliki

    Styl

    <?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2023/02/09/12115/" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:xs="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" version="1.0">
  <xsl:template match="/">
    <xsl:for-each select="wnio:Dokument">
      <html>
        <head>
          <title>Dokument elektroniczny</title>
          <meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"/>
        </head>
        <body><style type="text/css" media="all">pre {font-family: inherit;}</style><p><meta/></p>
<table style="width: 100%; height: 25px;" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0"><tbody><tr><td valign="top">
<table style="width: 100%;" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0"><tbody><tr><td style="background-color: #3870a7; height: 28px;" align="center" valign="middle"><strong><span style="color: #ffffff;" data-mce-mark="1">WNIOSEK</span> </strong></td>
</tr><tr><td style="background-color: #3870a7; height: 28px;" align="center" valign="middle"><span style="color: #ffffff;" data-mce-mark="1"><strong>O WYDANIE ZEZWOLENIA NA ZBIERANIE ODPADÓW</strong></span></td>
</tr></tbody></table></td>
</tr><tr><td style="height: 30px; text-align: right;" valign="middle"> Miejscowość <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejscowoscDokumentu"/></span></xsl:if></span>, dnia <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></span></xsl:if></span></td>
</tr><tr><td>
<table style="width: 100%;" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0"><tbody><tr><td style="height: 25px;" colspan="2" valign="middle"><strong><span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;" data-mce-mark="1"><strong><span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;" data-mce-mark="1">ADRESAT</span></strong></span></strong></td>
</tr><tr><td style="height: 25px;" colspan="2" valign="middle">
<p><span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;" data-mce-mark="1"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span><br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Ulica/@rodzajUlicy"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span><br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span><br/></span></p>
</td>
</tr><tr><td style="height: 25px;" colspan="2" valign="middle"><strong><span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;" data-mce-mark="1">DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ<br/></span></strong></td>
</tr></tbody></table></td>
</tr><tr><td>
<xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/meta:Tworcy/meta:Tworca/meta:Podmiot/inst:Instytucja"><xsl:if test="true()">
<table style="width: 100%;" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0"><tbody><tr><td style="width: 250px;" valign="middle"><span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;" data-mce-mark="1">Nazwa firmy <br/></span></td>
<td style="height: 25px;" valign="middle"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="inst:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span></td>
</tr><tr><td style="width: 250px;" valign="middle"><span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;" data-mce-mark="1">NIP</span></td>
<td style="height: 25px;" valign="middle"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="inst:IdInstytucji/inst:NIP"/></span></xsl:if></span></td>
</tr><tr><td style="width: 250px;" valign="middle"><span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">KRS</span></td>
<td style="height: 25px;" valign="middle"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="inst:IdInstytucji/inst:KRS"/></span></xsl:if></span></td>
</tr><tr><td style="height: 25px;" colspan="2" valign="middle"><strong><span style="font-family: verdana,geneva;" data-mce-mark="1"><span style="font-size: small;" data-mce-mark="1">SIEDZIBA FIRMY<br/></span></span></strong></td>
</tr><tr><td style="width: 180px;" valign="middle"><span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;" data-mce-mark="1">Miejscowość <br/></span></td>
<td style="height: 25px;" valign="middle"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td>
</tr><tr><td style="width: 180px;" valign="middle"><span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;" data-mce-mark="1">Ulica <br/></span></td>
<td style="height: 25px;" valign="middle"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica/@rodzajUlicy"/></span></xsl:if></span><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span></td>
</tr><tr><td style="width: 180px;" valign="middle"><span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;" data-mce-mark="1">Numer budynku <br/></span></td>
<td style="height: 25px;" valign="middle"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span></td>
</tr><tr><td style="width: 180px;" valign="middle"><span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;" data-mce-mark="1">Numer lokalu</span></td>
<td style="height: 25px;" valign="middle"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Lokal"/></span></xsl:if></span></td>
</tr><tr><td style="width: 180px;" valign="middle"><span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;" data-mce-mark="1">Kod pocztowy <br/></span></td>
<td style="height: 25px;" valign="middle"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></td>
</tr><tr><td style="width: 180px;" valign="middle"><span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;" data-mce-mark="1">Poczta</span></td>
<td style="height: 25px;" valign="middle"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Poczta"/></span></xsl:if></span></td>
</tr><tr><td style="height: 25px;" colspan="2" valign="middle"><strong><span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;" data-mce-mark="1">DANE KONTAKTOWE</span></strong></td>
</tr><tr><td style="width: 180px; height: 25px;" valign="middle"><span style="font-family: verdana,geneva; font-size: small;" data-mce-mark="1">Telefon <br/></span></td>
<td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Telefon"/></span></xsl:if></span></td>
</tr><tr><td style="width: 180px; height: 25px;" valign="middle"><span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">E-mail</span></td>
<td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Email"/></span></xsl:if></span></td>
</tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td>
</tr><tr><td style="height: 25px;"> </td>
</tr><tr><td style="height: 25px;"><span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"><strong>MIEJSCE MAGAZYNOWANIA ODPADÓW</strong></span></td>
</tr><tr><td style="height: 25px;">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejsceMagazynowania"><xsl:if test="true()">
<table style="width: 100%;" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0"><tbody><tr><td style="width: 250px; height: 25px;"><span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Ulica</span></td>
<td><span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica/@rodzajUlicy"/></span></xsl:if></span><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span></span></td>
</tr><tr><td style="width: 250px; height: 25px;"><span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Nr budynku</span></td>
<td><span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span></span></td>
</tr><tr><td style="width: 250px; height: 25px;"><span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Nr lokalu</span></td>
<td><span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Lokal"/></span></xsl:if></span></span></td>
</tr><tr><td style="width: 250px; height: 25px;"><span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Miejscowość </span></td>
<td><span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></td>
</tr><tr><td style="width: 250px; height: 25px;"><span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Nr działki geodezyjnej</span></td>
<td><span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:dzialka"/></span></xsl:if></span></span></td>
</tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td>
</tr><tr><td style="height: 25px;"> </td>
</tr><tr><td style="height: 25px;">
<p><span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"><strong>WYKAZ ODPADÓW PRZEWIDZIANYCH DO ZBIERANIA</strong></span></p>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WykazOdpadow"><xsl:if test="true()">
<table style="width: 100%;" border="0"><tbody><tr><td>
<xsl:for-each select="wnio:OdpadySekcja"><xsl:if test="true()"> 
<table style="width: 100%;" border="0"><tbody><tr><td style="width: 250px;"><span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Kod odpadu </span></td>
<td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodOdpadu"/></span></xsl:if></span></td>
</tr><tr><td><span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Rodzaj odpadu </span></td>
<td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:RodzajOdpadu"/></span></xsl:if></span></td>
</tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td>
</tr><tr><td><span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Sposób magazynowania odpadu </span></td>
</tr><tr><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Sposobmagazynowania"/></span></xsl:if></span></td>
</tr><tr><td><span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">Sposób dalszego zagospodarowania odpadu </span></td>
</tr><tr><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:SposobZagospodarowania"/></span></xsl:if></span></td>
</tr></tbody></table><p> </p>
</xsl:if></xsl:for-each><p> </p>
</td>
</tr><tr><td style="height: 25px;">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MozliwosciTechniczne"><xsl:if test="true()">
<table style="width: 100%;" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0"><tbody><tr><td style="width: 250px; height: 25px;"><span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;" data-mce-mark="1">Operacje technologiczne, którym będą poddawane odpady </span></td>
<td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:operacje"/></span></xsl:if></span></td>
</tr><tr><td style="width: 250px; height: 25px;"><span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;" data-mce-mark="1">Sposób załadunku i rozładunku odpadów </span></td>
<td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:zaladunek"/></span></xsl:if></span></td>
</tr><tr><td style="width: 250px; height: 25px;"><span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;" data-mce-mark="1">Posiadany sprzęt umożliwiający prowadzenie działalności odpowiadający wymaganiom ochrony środowiska</span></td>
<td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:sprzet"/></span></xsl:if></span></td>
</tr><tr><td style="width: 250px; height: 25px;"><span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;" data-mce-mark="1">Rodzaj kwalifikacji zawodowych lub przeszkolenia pracowników</span></td>
<td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Pracownik"/></span></xsl:if></span></td>
</tr><tr><td style="width: 250px; height: 25px;"><span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;" data-mce-mark="1">Maksymalna masa poszczególnych rodzajów odpadów i maksymalna łączna masa wszystkich rodzajów odpadów, które mogą być magazynowane w tym samym czasie oraz które mogą być magazynowane w okresie roku</span></td>
<td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:MaxMasa"/></span></xsl:if></span></td>
</tr><tr><td style="width: 250px; height: 25px;"><span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">Największa masa odpadów, które mogłyby być magazynowane w tym samym czasie w instalacji, obiekcie budowlanym lub jego części lub innym miejscu magazynowania odpadów, wynikającej z wymiarów instalacji, obiektu budowlanego lub jego części lub innego miejsca magazynowania odpadów</span></td>
<td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:MaxRok"/></span></xsl:if></span></td>
</tr><tr><td style="width: 250px; height: 25px;"><span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;" data-mce-mark="1"><span>Całkowita pojemność (wyrażonej w Mg) instalacji, obiektu budowlanego lub jego części lub innego miejsca magazynowania odpadów</span></span></td>
<td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Pojemnosc"/></span></xsl:if></span></td>
</tr><tr><td style="width: 250px; height: 25px;"><span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;" data-mce-mark="1"><span>Opis czynności podejmowanych w ramach monitorowania i kontroli działalności objętej zezwoleniem</span></span></td>
<td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Opis1"/></span></xsl:if></span></td>
</tr><tr><td style="width: 250px; height: 25px;"><span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;" data-mce-mark="1"><span>Opis czynności, które zostaną podjęte w przypadku zakończenia działalności objętej zezwoleniem i związanej z tym ochrony terenu, na którym działalność ta była prowadzona</span></span></td>
<td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:opis2"/></span></xsl:if></span></td>
</tr><tr><td style="width: 250px; height: 25px;"><span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;" data-mce-mark="1"><span>Proponowana forma i wysokość zabezpieczenia roszczeń</span></span></td>
<td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:forma"/></span></xsl:if></span></td>
</tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td>
</tr><tr><td style="height: 25px;"> </td>
</tr><tr><td style="height: 25px;"><span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;"><strong>OKRES WYKONYWANIA DZIAŁALNOŚCI</strong></span></td>
</tr><tr><td style="height: 25px;">
<table style="width: 100%;" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0"><tbody><tr><td style="width: 250px; height: 25px;"><span style="font-size: small; font-family: verdana,geneva;" data-mce-mark="1">przewidywany okres wykonywania działalności w zakresie zbierania odpadów w latach </span></td>
<td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:okresdzialnsci"/></span></xsl:if></span></td>
</tr></tbody></table></td>
</tr><tr><td style="height: 25px;"> </td>
</tr><tr><td style="height: 25px;"> 
<p><strong>ZAŁĄCZNIKI</strong></p>
</td>
</tr><tr><td style="height: 25px;">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Cododaje"><xsl:if test="true()">
<p><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:co)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>zaświadczenie o niekaralności a) posiadacza odpadów będącego osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą, b) wspólnika, prokurenta, członka zarządu lub członka rady nadzorczej posiadacza odpadów będącego osobą prawną albo jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej – za przestępstwa przeciwko środowisku lub przestępstwa, o których mowa w art. 163, art. 164 lub art. 168 w związku z art. 163 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny;</span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:co)),' '),  ' 2 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>zaświadczenie o niekaralności posiadacza odpadów za przestępstwa przeciwko środowisku na podstawie przepisów ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2020 r. poz. 358 oraz z 2021 r. poz. 1177);</span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:co)),' '),  ' 3 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>oświadczenie o niekaralności osób, o których mowa w pkt 1, lub o liczbie prawomocnych wyroków skazujących te osoby, za wykroczenia określone w art. 183, art. 189 ust. 2 pkt 6 lub art. 191;</span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:co)),' '),  ' 4 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>oświadczenie, że w stosunku do a) osoby, o której mowa w pkt 1 lit. a, b) posiadacza odpadów będącego osobą prawną albo jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, wspólnika, prokurenta, członka zarządu lub członka rady nadzorczej tego posiadacza odpadów prowadzącego działalność gospodarczą jako osoba fizyczna  w ostatnich 10 latach nie wydano ostatecznej decyzji o cofnięciu zezwolenia na zbieranie odpadów, zezwolenia na przetwarzanie odpadów, zezwolenia na zbieranie i przetwarzanie odpadów lub pozwolenia na wytwarzanie odpadów uwzględniającego zbieranie i przetwarzanie odpadów lub nie wymierzono co najmniej trzykrotnie administracyjnej kary pieniężnej, o której mowa w art. 194, w wysokości przekraczającej łącznie kwotę 150 000 zł </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:co)),' '),  ' 5 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>oświadczenie, że wspólnik, prokurent, członek zarządu lub członek rady nadzorczej posiadacza odpadów nie jest lub nie był wspólnikiem, prokurentem, członkiem rady nadzorczej lub członkiem zarządu innego przedsiębiorcy a) w stosunku do którego w ostatnich 10 latach wydano ostateczną decyzję o cofnięciu zezwolenia na zbieranie odpadów, zezwolenia na przetwarzanie odpadów, zezwolenia na zbieranie i przetwarzanie odpadów lub pozwolenia na wytwarzanie odpadów uwzględniającego zbieranie i przetwarzanie odpadów lub b) któremu wymierzono co najmniej trzykrotnie administracyjną karę pieniężną, o której mowa w art. 194, w ostatnich 10 latach, w wysokości przekraczającej łącznie kwotę 150 000 zł  za naruszenia popełnione w czasie, gdy jest lub był wspólnikiem, prokurentem, członkiem rady nadzorczej lub członkiem zarządu tego innego przedsiębiorcy. Oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia". Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.</span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:co)),' '),  ' 6 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, o której mowa w art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2021 r. poz. 741, 784, 922, 1873 i 1986), w przypadku gdy dla terenu, którego wniosek dotyczy, nie został uchwalony miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego, chyba że uzyskanie decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu nie jest wymagane;</span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:co)),' '),  ' 7 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>załącznik graficzny określający przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz przewidywany obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie, o ile dołączenie tego załącznika było wymagane przez przepisy obowiązujące w dniu złożenia wniosku o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach, w szczególności mapę, o której mowa w art. 74 ust. 1 pkt 3a ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko</span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:co)),' '),  ' 8 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>dokument potwierdzający prawo własności, prawo użytkowania wieczystego, prawo użytkowania albo umowę dzierżawy nieruchomości, o której mowa w art. 41b ust. 1. </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:co)),' '),  ' 9 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>operat przeciwpożarowy, zawierający warunki ochrony przeciwpożarowej instalacji, obiektu lub jego części lub innego miejsca magazynowania odpadów, uzgodnione z komendantem powiatowym (miejskim) Państwowej Straży Pożarnej, wykonany przez osobę, o której mowa w art. 4 ust. 2a ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej, wraz z postanowieniem uzgadniającym komendanta powiatowego (miejskiego) Państwowej Straży Pożarnej</span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:co)),' '),  ' 10 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach, o ile jest wymagana</span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:co)),' '),  ' 11 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>dowód uiszczenia opłaty skarbowej </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:co)),' '),  ' 12 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>dokument potwierdzający, że wnioskodawca jest uprawniony do występowania w obrocie prawnym</span></label></span><br/></xsl:if></span></p>
</xsl:if></xsl:for-each></td>
</tr><tr><td style="height: 25px;"> </td>
</tr><tr><td style="height: 25px;">
<p><strong>ZAŁĄCZNIKI - PLIKI</strong></p>
</td>
</tr><tr><td style="height: 25px;"> 
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/str:Zalaczniki/str:Zalacznik"><xsl:if test="true()">
<p> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></xsl:if></span></p>
<p>Opis załącznika</p>
<p><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></p>
</xsl:if></xsl:for-each></td>
</tr></tbody></table><p> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OSwiadczenie)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Oświadczam, że rezygnuję z doręczania pism za pomocą środków komunikacji elektronicznej w niniejszym postępowaniu.</span></label></span><br/></xsl:if></span></p><span style="display: none;"/><div style="clear: both;"/><div/><xsl:call-template name="Podpis"/></body>
      </html>
    </xsl:for-each>
  </xsl:template>
  <xsl:template name="Podpis">
    <div style="float:left;text-align: right;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
      <table style="float: right;">
        <tr>
          <td style="width: 340px;">
            <h2>Podpisy elektroniczne</h2>
            <p align="center" style="text-align: center;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
              <xsl:if test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) &gt; 0">
                <xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu</xsl:text>
                <br/>
                <xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object">
                  <xsl:if test="descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
                    <xsl:value-of select="descendant::*[local-name() = 'SigningTime']"/>
                  </xsl:if>
                  <xsl:choose>
                    <xsl:when test="descendant::*[local-name() = 'PodpisZP']"> Podpis profilem zaufanym: <xsl:value-of select="descendant::*[local-name() = 'Imie']"/><xsl:text> </xsl:text><xsl:value-of select="descendant::*[local-name() = 'Nazwisko']"/><br/></xsl:when>
                  </xsl:choose>
                </xsl:for-each>
              </xsl:if>
            </p>
          </td>
        </tr>
      </table>
    </div>
  </xsl:template>
</xsl:stylesheet>