12048
| ID | 12048 |
|---|
| Data | 2023-01-05 |
|---|
| Symbol | 2023/01/05/12048 |
|---|
| Instytucja | Urząd Miasta Oleśnicy |
|---|
| Nazwa | Wniosek o przyznanie pomocy zdrowotnej dla aktualnej i byłej kadry pedagogicznej |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
| URI://Dziennik_Ustaw/2021/2070/16b/1 | Art. 16b ust. 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2021 r. poz. 2070) |
|---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2023/01/05/12048/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:xhtml="http://www.w3.org/1999/xhtml" xmlns:xs="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0">
<xsl:template match="/">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"/>
<style type="text/css">
body {
background-color: #FFFFFF;
margin: 0px 0px 0px 0px;
font-family: Verdana, Helvetica, sans-serif;
font-size: 12px;
}
table .title {
background-color: #FFFFFF;
width: 100%;
border: 0px;
}
p {
margin-top: 1em;
margin-bottom: 1em;
}
h1 {
font-size: 18px;
margin-top: 0;
background-color: #dde;
font-weight: bold;
text-align: left;
padding-left: 1em;
padding-right: 1em;
padding-top: .2em;
padding-bottom: .2em;
margin-top: 0;
margin-bottom: 0;
border-bottom: solid 1px #99c;
line-height: 180%;
}
h2 {
color: #336;
background-color: #dde;
font-size: 9pt;
font-weight: bold;
padding-left: 1em;
padding-right: 1em;
padding-top: .2em;
padding-bottom: .2em;
margin-top: 2em;
margin-bottom: 1em;
border-bottom: solid 1px #336;
clear: right;
}
h3 {
font-size: 16px;
margin-top: 2em;
color: #0A2D4C;
}
h4 {
font-size: 14px;
margin-top: 2em;
color: #4A6D8C;
}
b {
color: #4A6D8C;
}
li {
line-height: 1.2em;
}
h1,
h2 {
text-align: center !important;
}
h1 {
margin-bottom: 15px !important;
}
h3,
h4 {
margin-top: 8px;
margin-bottom: 8px;
}
table {
border-collapse: collapse;
margin: 0;
padding: 0;
width: 100%;
margin-bottom: 3px;
}
td,
th {
border: 1px solid #CCC;
padding: 3px;
}
th {
background-color: #EEE;
text-align: left;
font-weight: normal;
}</style>
</head>
<body>
<div style="width: 900px; margin: 0 auto;">
<xsl:for-each select="/wnio:Dokument/wnio:TrescDokumentu">
<div style="text-align: right">
<xsl:value-of select="wnio:ZalacznikDoRegulaminu"/>
</div>
<h1 style="text-align: center;">
<xsl:value-of select="/wnio:Dokument/wnio:DaneDokumentu/str:Naglowek/str:NazwaDokumentu"/>
</h1>
<h2>NAGŁÓWEK</h2>
<table border="1px">
<tr>
<th>Miejsce składania:</th>
<th>
<xsl:value-of select="wnio:MiejsceSkladania"/>
</th>
</tr>
</table>
<xsl:for-each select="wnio:DaneIdentyfikacyjne">
<table>
<tr>
<th colspan="6">
<h4>Nauczyciel</h4>
</th>
</tr>
<xsl:for-each select="wnio:DaneOsobyFizycznej[../wnio:RodzajPodmiotu = 'osoba_fizyczna']">
<tr>
<th style="width:13%">Imię nauczyciela</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:Imie"/>
</td>
<th style="width:13%">Nazwisko nauczyciela</th>
<td colspan="3">
<xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/>
</td>
</tr>
</xsl:for-each>
</table>
</xsl:for-each>
<xsl:for-each select="wnio:Adres">
<table>
<tr>
<th colspan="6">
<h4>Adres zamieszkania</h4>
</th>
</tr>
<tr>
<th>Kraj</th>
<td colspan="5">
<xsl:value-of select="wnio:Kraj"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th style="width:13%">Województwo</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:Wojewodztwo"/>
</td>
<th style="width:13%">Powiat</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:Powiat"/>
</td>
<th style="width:13%">Gmina</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:Gmina"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Miejscowość</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/>
</td>
<th>Kod pocztowy</th>
<td colspan="3">
<xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Ulica</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Ulica"/>
</td>
<th>Nr domu</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Budynek"/>
</td>
<th>Nr lokalu</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Lokal"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Telefon</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Telefon"/>
</td>
<th>E-mail</th>
<td colspan="3">
<xsl:value-of select="wnio:Email"/>
</td>
</tr>
</table>
</xsl:for-each>
<table>
<tr>
<th style="width: 25%;">
<b>Sposób odbioru odpowiedzi:</b>
</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:SposobOdbioruOdpowiedzi"/>
</td>
</tr>
</table>
<xsl:if test="wnio:SposobOdbioruOdpowiedzi = 'na adres korespondencyjny'">
<table>
<tr>
<th colspan="6"><h4>Adres do korespondencji</h4><xsl:if test="wnio:AdresKorespondencyjny/wnio:CzyJestAdresKoresp = 'true'"><input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled"/></xsl:if><xsl:if test="wnio:AdresKorespondencyjny/wnio:CzyJestAdresKoresp != 'true'"><input type="checkbox" disabled="disabled"/></xsl:if> Dołącz adres
korespondencyjny, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania podany powyżej </th>
</tr>
<xsl:for-each select="wnio:AdresKorespondencyjny[wnio:CzyJestAdresKoresp = 'true']">
<tr>
<th>Kraj</th>
<td colspan="5">
<xsl:value-of select="wnio:Kraj"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th style="width:13%">Województwo</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:Wojewodztwo"/>
</td>
<th style="width:13%">Powiat</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:Powiat"/>
</td>
<th style="width:13%">Gmina</th>
<td style="width:20%">
<xsl:value-of select="wnio:Gmina"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Miejscowość</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/>
</td>
<th>Kod pocztowy</th>
<td colspan="3">
<xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Ulica</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Ulica"/>
</td>
<th>Nr domu</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Budynek"/>
</td>
<th>Nr lokalu</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:Lokal"/>
</td>
</tr>
</xsl:for-each>
</table>
</xsl:if>
<table>
<tr>
<th style="width: 25%;">Status nauczyciela</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:StatusNauczyciela"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Szkoła, w której nauczyciel jest lub był ostatnio zatrudniony</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:SzkolaZatrudnienia"/>
</td>
</tr>
</table>
<h2>TREŚĆ FORMULARZA</h2>
<xsl:for-each select="/wnio:Dokument/wnio:TrescDokumentu">
<table>
<tr>
<th colspan="2">
<b>Zwracam się z prośbą o przyznanie mi pomocy zdrowotnej. Złożenie wniosku
uzasadniam:</b>
</th>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<xsl:value-of select="wnio:Uzasadnienie"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2">Przyznane świadczenia proszę przekazać na rachunek bankowy:</th>
</tr>
<tr>
<th style="width: 25%;">Nazwa banku</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:NazwaBanku"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th style="width: 25%;">Numer rachunku</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:NrKontaBankowego"/>
</td>
</tr>
</table>
</xsl:for-each>
<h2>STOPKA</h2>
<table>
<tr>
<th colspan="2">
<h4>Do wniosku załączam następujące dokumenty:</h4>
</th>
</tr>
<tr>
<th>Opis</th>
<th>Plik</th>
</tr>
<xsl:for-each select="/wnio:Dokument/wnio:TrescDokumentu/wnio:Zalacznik_1">
<tr>
<td style="width:60%">
<xsl:value-of select="wnio:NazwaZalacznika"/>
</td>
<td colspan="2">
<xsl:for-each select="str:Zalaczniki/str:Zalacznik">
<xsl:value-of select="@nazwaPliku"/>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
</xsl:for-each>
<tr>
<th colspan="2">Kopie imiennych dokumentów (rachunków, faktur), potwierdzających
poniesienie kosztów leczenia (za okres 12 miesięcy poprzedzających złożenie
wniosku), oraz inne dokumenty uzasadniające przyznanie pomocy (wymienić, dołączyć
potwierdzone kopie):</th>
</tr>
<xsl:for-each select="/wnio:Dokument/wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki/str:Zalacznik">
<tr>
<td style="width:60%">
<xsl:value-of select="str:OpisZalacznika"/>
</td>
<td>
<xsl:value-of select="@nazwaPliku"/>
</td>
</tr>
</xsl:for-each>
<tr>
<th colspan="2">Konieczność potwierdzenia zatrudnienia nauczyciela przez dyrektora,
a w przypadku emeryta/rencisty dyrektor musi potwierdzić fakt przejścia na
emeryturę/rentę</th>
</tr>
</table>
<xsl:for-each select="wnio:OswiadczenieNauczyciela">
<table>
<tr>
<th colspan="3">
<h4 style="text-align: center;">Oświadczenie o sytuacji materialnej rodziny
nauczyciela</h4>
</th>
</tr>
<tr>
<th colspan="3">
<xsl:value-of select="wnio:ZalacznikDoRegulaminu_2"/>
</th>
</tr>
<tr>
<th colspan="3">Niniejsze oświadczenie składam w celu przyznania mi świadczenia w
ramach pomocy zdrowotnej.</th>
</tr>
<tr>
<th colspan="3">Oświadczenie o dochodach:</th>
</tr>
<tr>
<th style="width: 5%;">Lp.</th>
<th style="width: 70%;">
<i>Określenie rodzaju dochodu i członków rodziny nauczyciela, których dochód
dotyczy</i>
</th>
<th/>
</tr>
<tr>
<th style="text-align: center;">1.</th>
<th>Liczba osób w rodzinie (dot. wszystkich członków rodziny prowadzących wspólne
gospodarstwo domowe)</th>
<td style="text-align: center;">
<xsl:value-of select="wnio:LiczbaOsob"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th style="text-align: center;">2.</th>
<th>Dochód nauczyciela ubiegającego się o pomoc zdrowotną, z ostatnich trzech
miesięcy poprzedzających złożenie wniosku brutto – w zł</th>
<td style="text-align: center;">
<xsl:value-of select="wnio:Dochod_1"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th style="text-align: center;">3.</th>
<th>Dochód współmałżonka i pozostałych członków rodziny pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym, z ostatnich trzech miesięcy poprzedzających złożenie
wniosku brutto – w zł</th>
<td style="text-align: center;">
<xsl:value-of select="wnio:Dochod_2"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th style="text-align: center;">4.</th>
<th>Łączny dochód rodziny uzyskany w okresie ostatnich trzech miesięcy
poprzedzających złożenie wniosku brutto (kwota z poz. 2 + kwota z poz. 3) – w
zł</th>
<td style="text-align: center;">
<xsl:value-of select="wnio:LacznyDochod"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th style="text-align: center;">5.</th>
<th>Średni miesięczny dochód brutto przypadający na jednego członka rodziny (kwota
z poz. 4 podzielona przez liczbę z poz. 1) – w zł</th>
<td style="text-align: center;">
<xsl:value-of select="wnio:SredniMiesiecznyDochod"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="3">
<b>Ostatni raz z pomocy zdrowotnej korzystałam(em) w roku </b>
<xsl:value-of select="wnio:Rok"/>
</th>
</tr>
<tr>
<th colspan="3">Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić organ przyznający pomoc
zdrowotną o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania tej
pomocy.</th>
</tr>
<tr>
<th colspan="3">
<xsl:value-of select="wnio:PodstawaPrawna_2"/>
</th>
</tr>
</table>
</xsl:for-each>
<xsl:for-each select="wnio:PrzetwarzanieTelefonEmail[../wnio:Adres//wnio:Telefon != '' or ../wnio:Adres//wnio:Email != '']">
<table>
<tr>
<th>
<h4>Zgoda na przetwarzanie danych osobowych</h4>
</th>
</tr>
<tr>
<th>
<xsl:value-of select="wnio:Wstep_1"/>
<br/>
<br/>
<xsl:value-of select="wnio:Wstep_2"/>
<ul>
<li>
<xsl:value-of select="wnio:Punkt_1"/>
</li>
<li>
<xsl:value-of select="wnio:Punkt_2"/>
</li>
<li>
<xsl:value-of select="wnio:Punkt_3"/>
</li>
</ul>
</th>
</tr>
</table>
</xsl:for-each>
<table>
<tr>
<th>
<xsl:value-of select="wnio:InfoOPrzetwarzaniuDanych"/>
</th>
</tr>
</table>
<xsl:for-each select="wnio:SekcjaPodpis">
<table>
<tr>
<th>Data wypełnienia</th>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:PodpisData"/>
</td>
</tr>
</table>
</xsl:for-each>
</xsl:for-each>
<xsl:call-template name="Podpisy_elektroniczne"/>
</div>
</body>
</html>
</xsl:template>
<xsl:template xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml" name="Podpisy_elektroniczne">
<h2>Podpisy elektroniczne</h2>
<table>
<tr>
<td>
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0">
<xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu</xsl:text>
<xsl:choose>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) > 1">
<br/>
<xsl:text>Daty złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) = 1">
<br/>
<xsl:text>Data złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="0 >= count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime'])"> </xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</td>
</tr>
</table>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>