| ID | 12039 |
|---|---|
| Data | 2023-01-03 |
| Symbol | 2023/01/03/12039 |
| Instytucja | Urząd Miejski w Wielbarku |
| Nazwa | Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego |
| Czy Aktualny | 1 |
| Art. 16b ust. 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2021 r. poz. 2070) |
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2023/01/03/12039/" version="1.0">
<xsl:template match="/">
<xsl:for-each select="wnio:Dokument">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"/>
</head>
<body>
<table align="right" border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 50%;">
<tbody>
<tr>
<td style="background-color: #e6e4e7; border-style: solid; border-width: 1px; border-color: #000000;">
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Adresat</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000;">
<p style="text-align: center;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Urząd Miejski w Wielbarku</span>
</p>
<p style="text-align: center;">
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<span class="LrzXr">Grunwaldzka 2, 12-160
Wielbark</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="2"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;"><tbody><tr><td style="width: 50%; text-align: center;"> </td><td style="width: 50%; text-align: center;"><p><span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Nr ewidencyjny wniosku</span></p><p><span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0"/></span></xsl:if></span></span></p></td></tr><tr><td style="width: 50%;"> </td><td style="width: 50%;"> </td></tr></tbody></table></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="text-align: center;">
<p>
<span style="text-decoration: underline;">
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">
<strong>WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM
SZKOLNEGO</strong>
<br/>
</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<p> </p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID1">
<xsl:if test="true()">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="2">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e6e4e7; border: 1px solid #000000; border-top: 1px solid #000000;">
<strong>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">1. DANE OSOBOWE UCZNIA/SŁUCHACZA<br/></span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;">Imiona</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID3"/></span></xsl:if></span><br/></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-top: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;">Nazwisko</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID4"/></span></xsl:if></span><br/></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;">Imię ojca<br/></span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID17"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Imię matki</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID18"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;">PESEL ucznia/słuchacza</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID19"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Data urodzenia</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID20"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Miejsce urodzenia</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID21"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e6e4e7; border: 1px solid #000000; border-top: 1px solid #000000;">
<strong>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">2. INFORMACJA O SZKOLE<br/></span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border: 1px solid #000000; border-top: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;">Nazwa szkoły/kolegium<br/></span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID7"/></span></xsl:if></span><br/></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-top: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;">Ulica</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID8"/></span></xsl:if></span><br/></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;">Kod pocztowy<br/></span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID9"/></span></xsl:if></span><br/></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;">W roku szkolnym 2020/2021 jestem
uczniem/słuchaczem klasy/roku<br/></span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID10"/></span></xsl:if></span><br/></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e2e2e2; border-style: solid; border-width: 1px; border-color: #000000;">
<strong>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">3. ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="border-style: solid; border-width: 1px; border-color: #000000;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 50%; border-right: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Ulica</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID11"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Kod pocztowy</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID12"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e6e4e7; border: 1px solid #000000;">
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">
<strong>4. ADRES ZAMIESZKANIA</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;">Ulica<br/></span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID13"/></span></xsl:if></span><br/></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-top: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Kod pocztowy</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: x-small;">
<span style="font-family: verdana, geneva;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID14"/></span></xsl:if></span></span>
<span style="font-family: verdana, geneva;">
<br/>
</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e6e4e7; width: 50%; border: 1px solid #000000;">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="3" style="width: 5%;">
<strong>
<span style="font-size: small; font-family: verdana, geneva;">5. UCZEŃ/SŁUCHACZ SPEŁNIA NASTĘPUJĄCE
KRYTERIA<br/></span>
</strong>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%; border: 1px solid #000000;">
<ul>
<li>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">miesięczna wysokość dochodu na 1 osobę w
gospodarstwie domowym wynosi</span>
<br/>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID2"/></span></xsl:if></span>
zł <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID5"/></span></xsl:if></span> gr.</span>
</li>
<li>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID6)), ' '), ' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>niepełnosprawność </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID6)), ' '), ' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>ciężka lub długotrwała choroba </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID6)), ' '), ' 3 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>wielodzietność </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID6)), ' '), ' 4 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>rodzina jest niepełna </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID6)), ' '), ' 5 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>bezrobocie </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID6)), ' '), ' 6 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>alkoholizm </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID6)), ' '), ' 7 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>wystąpiło zdarzenie losowe </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID6)), ' '), ' 8 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>narkomania </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID6)), ' '), ' 9 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>brak umiejętności wypełniania funkcji
opiekuńczo-wychowawczych </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</li>
</ul>
<div>
<hr/>
</div>
<div>
<span style="font-size: small;">
<strong>
<span style="font-family: verdana, geneva;">6.
Wnioskowane formy pomocy (należy zaznaczyć bądź
wypisać jedną lub kilka form)</span>
</strong>
</span>
<br/>
<hr/>
</div>
<div>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID15)), ' '), ' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>całkowite lub częściowe pokrycie kosztów
udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym
wyrównawczych wykraczających poza zajęcia
realizowane w szkole w ramach planu nauczania
</span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID15)), ' '), ' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>całkowite lub częściowe pokrycie kosztów
udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych
poza szkołą </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID15)), ' '), ' 3 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym w
tym w szczególności zakup podręczników i innych
pomocy naukowych </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID15)), ' '), ' 4 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>całkowite lub częściowe pokrycie kosztów
związanych z pobieraniem nauki poza miejscem
zamieszkania </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID15)), ' '), ' 5 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>inne (wymienić jakie) </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
<br/>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID16"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</div>
<div>
<hr/>
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Oświadczam, że otrzymuję/nie otrzymuję innego
stypendium o charakterze socjalnym ze środków
publicznych (podać źródło)
<span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID22"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">w kwocie <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID23"/></span></xsl:if></span>
miesięcznie.<strong><br/></strong></span>
</p>
<hr/>
<p>
<strong>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
wyłącznie dla potrzeb programu pomocy
materialnej.</span>
</strong>
</p>
<hr/>
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Oświadczam, że moja rodzina składa się
z <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID24"/></span></xsl:if></span> osób, pozostających we
wspólnym gospodarstwie domowym. Łączny dochód
gospodarstwa domowego
wynosi <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID25"/></span></xsl:if></span>
zł <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID26"/></span></xsl:if></span> gr.</span>
</p>
<hr/>
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Średni dochód na osobę miesięcznie
wynosi <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID32"/></span></xsl:if></span>
zł <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID33"/></span></xsl:if></span> gr</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<span style="font-family: verdana, geneva;">słownie:
<span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID31"/></span></xsl:if></span></span>
</span>
</p>
<hr/>
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Dochód obliczyłem/am sposobem wskazanym w ustawie o
pomocy społecznej.</span>
<br/>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">Do niniejszego oświadczenia załączam zaświadczenie
o dochodach dla każdej osoby pozostającej we
wspólnym gospodarstwie.</span>
</p>
<p> </p>
<hr/>
<p>
<span style="font-size: x-small; font-family: verdana, geneva;">
<strong>Uprzedzony/a o odpowiedzialności
potwierdzam prawdziwość danych zamieszczonych w
niniejszym oświadczeniu.</strong>
</span>
</p>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e6e4e7; width: 50%; border: 1px solid #000000;">
<strong>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">7. ZAŁĄCZNIKI</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%; border: 1px solid #000000;">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID27">
<xsl:if test="true()">
<span style="background-color: #ffffff; display: block; font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;"> Załącznik:
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki/str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/>
</span>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="background-color: #e6e4e7; width: 50%; border: 1px solid #000000;">
<strong>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: small;">8. PODPIS WNIOSKODAWCY</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<hr/>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%; border: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;">Imię</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID28"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-top: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;"> Nazwisko</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID29"/></span></xsl:if></span></span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000;">
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;">Data wypełnienia</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: verdana, geneva; font-size: x-small;"> <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID30"/></xsl:if><span><label><span/></label></span><span><label><span/></label></span></span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table align="right">
<tr>
<td style="width: 100%;">
<p/>
<p/>
<p align="right" style="text-align: left;font-size: small;font-family: verdana, geneva;line-height: 20px;">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0">
<xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu </xsl:text>
<br/>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object">
<xsl:if test="descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="descendant::*[local-name() = 'SigningTime']"/>
</xsl:if>
<br/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="descendant::*[local-name() = 'PodpisZP']">
Podpis profilem zaufanym: <xsl:value-of select="descendant::*[local-name() = 'Imie']"/><xsl:text> </xsl:text><xsl:value-of select="descendant::*[local-name() = 'Nazwisko']"/><br/></xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<br/>
</p>
</td>
</tr>
</table>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>