11977

ID11977
Data2022-12-07
Symbol2022/12/07/11977
InstytucjaUrząd Miasta Wysokie Mazowieckie
NazwaWniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi miejskiej w celu prowadzenia robót
Czy Aktualny1

Ustawy (1)

  • URI://Dziennik_Ustaw/2021/2070/16b/1
    		• Art. 16b ust. 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2021 r. poz. 2070)

    Pliki

    Styl

    <?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2022/12/07/11977/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body>






<table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px; width: 350px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejscowoscNaglowek"/></span></xsl:if></span>,  dnia <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></xsl:if></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">wnioskodawca: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>osoba fizyczna </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>inny podmiot </span></label></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaFizyczna"><xsl:if test="../wnio:Wnioskodawca=1"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">Imię:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nazwisko:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:InnyPodmiot"><xsl:if test="../wnio:Wnioskodawca=2"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">Nazwa instytucji:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">NIP</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NIP"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Adres"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px; width: 150px;" valign="top"><strong>Adres zamieszkania / siedziba</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">Ulica:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nr domu:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nr lokalu:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Miejscowość:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Kod pocztowy:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Poczta:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Poczta"/></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Telefon:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Telefon"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td valign="top"> </td><td align="center"> </td></tr><tr><td valign="top"> </td><td align="center" style="width: 300px; font-size: 14px;"><strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Pracownik/inst:Funkcja"/></span></xsl:if></span></strong></td></tr><tr><td valign="top"> </td><td align="center" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top"> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 14px;" valign="top"><strong>WNIOSEK</strong></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 14px;" valign="top">o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego</td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">Nazwa ulicy: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NazwaUlicy"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">od km <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OdKm"/></span></xsl:if></span> do <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DoKm"/></span></xsl:if></span> km</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">1. Rodzaj robót: </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RodzajRobot"/></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">2. Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonania robót:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="0" style="width: 600px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 150px;">Jezdnia</td><td style="font-size: 12px; width: 150px;">- dł. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Dl1"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px; width: 150px;">szer. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Szer1"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px;">pow. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Pow1"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td><td colspan="3" style="font-size: 12px;">rodzaj nawierzchni: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RodzajNawierzchni1"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Chodnik</td><td style="font-size: 12px;">- dł. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Dl2"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px;">szer. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Szer2"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px;">pow. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Pow2"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td><td colspan="3" style="font-size: 12px;">rodzaj nawierzchni: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RodzajNawierzchni2"/></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Inne elementy </td><td style="font-size: 12px;">- dł. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Dl3"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px;">szer. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Szer3"/></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px;">pow. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Pow3"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td><td colspan="3" style="font-size: 12px;">rodzaj nawierzchni: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RodzajNawierzchni3"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">3. Rodzaj, wymiar, powierzchnia urządzeń niezwiązanych z funkcjonowaniem drogi, lokalizowanych w wyniku prowadzenia robót:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RodzajUrzadzen"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">4. Generalnym Wykonawca będzie:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:GeneralnyWykonawca"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">5. Kierownikiem robót będzie:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:KierownikRobot"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Nr dowodu osobistego <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:KierownikDowod"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">wydany przez <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WydanyPrzez"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">zamieszkały</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:KierownikZamieszkaly"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">6. Inspektorem nadzoru będzie</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Inspektor"/></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">7. Okres zajęcia pasa drogowego planuje się:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Od dnia <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OdDnia"/></xsl:if> do dnia <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DoDnia"/></xsl:if></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Za okres końcowy zajęcia uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego i przekazania go protokołem odbioru do tutejszego Urzędu.</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Do wniosku dołącza się:<br/><ol><li>Plan sytuacyjny z domiarem i zakreślonym kolorem czerwonym obrysem zajętej powierzchni pasa drogowego.</li><li>Szczegółowy harmonogram robót.</li><li>Projekt organizacji ruchu zatwierdzony przez <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ProjektZatwierdznyPrzez"/></span></xsl:if></span> (nr typowego projektu z Instrukcji robót prowadzonych w pasie drogowym)</li><li>Uzgodnienia dokumentacji – do wglądu.</li></ol></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Wykonawca stwierdza, ze posiada pełny asortyment materiałów oraz odpowiedni sprzęt i moc przerobową, a także a także rozeznanie uzbrojenia terenu do prowadzenia bez przerwy powyższych robót.</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">UWAGA:<br/>1. Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj .miejsce wykopu, odkładu urobku, składowania materiałów, powierzchnię zajętą przez barakowozy.<br/><br/></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><p style="text-align: center;"><strong>KLAUZULA INFORMACYJNA</strong></p><p style="text-align: center;"><br/><strong>Informacje podawane w przypadku zbierania danych od osoby, której dane dotyczą</strong></p><p style="text-align: justify;"><br/>Oświadczam, że zgodnie z art. 13 ust. 1-2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119 z dnia 04 maja 2016 r., s. 1) zostałam/em poinformowana/y o tym, że:</p><ol><li style="text-align: justify;">Administratorem moich danych osobowych jest <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RODO1"/></span></xsl:if></span>;</li><li style="text-align: justify;">kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RODO2"/></span></xsl:if></span>;</li><li style="text-align: justify;">moje dane osobowe przetwarzane  będą w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. ;</li><li style="text-align: justify;">odbiorcami moich danych osobowych jestem ja jako Wnioskodawca lub ustanowiony w sprawie pełnomocnik;</li><li style="text-align: justify;">moje dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej;</li><li style="text-align: justify;">moje dane osobowe przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji sprawy dla jakiej zostały podane oraz prawnie ustalony okres archiwizacji;</li><li style="text-align: justify;">posiadam prawo do żądania od administratora dostępu do swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania;</li><li style="text-align: justify;">mam prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzasadnione jest, że moje dane osobowe przetwarzane są przez administratora niezgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.</li><li style="text-align: justify;">podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym, ich podanie jest obligatoryjne na mocy przepisu prawa, przy czym niepodanie danych w zakresie wymaganym przez administratora może skutkować niemożliwością wypełnienia obowiązku prawnego;</li><li style="text-align: justify;">moje dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.</li></ol><p> </p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Załączniki:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 250px;">Plik</td><td style="font-size: 12px;">Opis załącznika</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>