11953

ID	11953
Data	2022-12-01
Symbol	2022/12/01/11953
Instytucja	Urząd Miasta Wysokie Mazowieckie
Nazwa	Wniosek o wydanie zezwolenia na wycinkę drzew lub krzewów
Czy Aktualny	1
Ustawy (1)

URI://Dziennik_Ustaw/2021/2070/16b/1	Art. 16b ust. 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2021 r. poz. 2070)
Pliki

Styl

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2022/12/01/11953/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body>



<table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px; width: 350px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejscowoscNaglowek"/></span></xsl:if></span>,  dnia <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></xsl:if></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top"> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 14px;" valign="top"><strong>ZGŁOSZENIE<br/></strong></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 14px;" valign="top">ZAMIARU USUNIĘCIA DRZEWA / DRZEW<br/><em>(dotyczy drzew, które rosną na nieruchomościach stanowiących własność osób fizycznych i są usuwane na cele niezwiązane z prowadzeniem działalności gospodarczej)</em></td></tr></tbody></table><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 323px;"><span style="text-decoration: underline;"><strong>ORGAN, DO KTÓREGO DOKONYWANE JEST ZGŁOSZENIE</strong></span></td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Pracownik/inst:Funkcja"/></span></xsl:if></span><br/> ul. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span><br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td align="center" colspan="2" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><strong>WNIOSKODAWCA</strong><br/><em>Wypełnia właściciel nieruchomości, z której planowane  jest usunięcie drzewa lub drzew</em></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Imię i nazwisko</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaFizyczna"><xsl:if test="true()"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Adres zamieszkania</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Adres"><xsl:if test="true()">Ulica: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span><br/>Nr domu: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span> Nr lokalu: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span><br/>Miejscowość: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span><br/>Kod pocztowy: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span><br/>Poczta: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Poczta"/></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Adres korespondencyjny <em>(jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)</em></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:AdresDoKorespondencji"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Telefon kontaktowy <em>(nieobowiązkowe)</em></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TelefonWnioskodawca"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td align="center" colspan="2" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><strong>PEŁNOMOCNIK WNIOSKODAWCY</strong><br/><em>Wypełnić, gdy wnioskodawca ustanowił pełnomocnika</em></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Imię i nazwisko</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PelnomocnikImie"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NazwiskoPelnomocnik"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Adres korespondencyjny</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:AdresKorespondencyjnyPelnomocnik"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Telefon kontaktowy <em>(nieobowiązkowe)</em></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TelefonKontaktowyPelnomocnik"/></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td rowspan="2" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">DANE NIERUCHOMOŚCI, Z KTÓREJ PLANOWANE JEST USUNIĘCIE DRZEWA LUB DRZEW</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Adres:<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:AdresNieruchomosci"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Nr działki/działek:<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NumeryDziałek"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">NAZWA GATUNKU I OBWÓD PNIA DRZEW/DRZEWA NA WYS. 5 CM</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ObwodPnia"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">OBOWIĄZKOWY ZAŁĄCZNIK DO ZGŁOSZENIA</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Rysunek"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 12px;"><span style="text-decoration: underline;"><strong>Pouczenie:</strong></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><ol><li style="text-align: justify;">Zgłoszeniu nie podlegają drzewa, których obwód pnia na wysokości 5 cm nie przekracza:<ol type="a"><li>80cm - w przypadku topoli, wierzb, klonu jesionolistnego oraz klonu srebrzystego,</li><li>65cm - w przypadku kasztanowca zwyczajnego, robinii akacjowej oraz platanu klonolistnego,</li><li>50 cm - w przypadku pozostałych gatunków drzew.</li></ol></li><li style="text-align: justify;">W przypadku usunięcia drzewa/drzew bez dokonania zgłoszenia lub przed upływem terminu na wniesienie sprzeciwu, a także pomimo wniesienia sprzeciwu do zgłoszenia, organ wymierza administracyjną karę pieniężną (podstawa prawna: art. 88 ust. 1 pkt 5 i pkt 6 ustawy o ochronie przyrody).</li><li style="text-align: justify;">Jeżeli w terminie 5 lat od dokonania oględzin przeprowadzonych przez organ w związku ze złożonym zgłoszeniem usunięcia drzewa/drzew złożony zostanie wniosek o wydanie pozwolenia na budowę na podstawie ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane, a budowa będzie miała związek z prowadzeniem działalności gospodarczej i będzie realizowana na części nieruchomości, na której rosło/rosły usunięte drzewo/drzewa, organ nałoży na właściciela nieruchomości, w drodze decyzji administracyjnej, obowiązek uiszczenia opłaty za usunięcie drzewa lub drzew (podstawa prawna: art. 83f ust. 17 wprowadzony ustawy o ochronie przyrody).</li><li style="text-align: justify;">W przypadku nieusunięcia drzewa przed upływem 6 miesięcy od przeprowadzonych oględzin w terenie, jego wycięcie może nastąpić po dokonaniu ponownego zgłoszenia (podstawa prawna: art. 83f ust. 13 ustawy o ochronie przyrody).</li><li style="text-align: justify;">Pełnomocnik dołącza do akt oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa. Adwokat, radca prawny, rzecznik patentowy, a także doradca podatkowy mogą sami uwierzytelnić odpis udzielonego im pełnomocnictwa oraz odpisy innych dokumentów wykazujących ich umocowanie (podstawa prawna: art. 33 § 3 i art. 76a §2 ustawy Kodeks postępowania administracyjnego).</li><li style="text-align: justify;">Od udzielonego pełnomocnictwa należy uiścić opłatę skarbową w wysokości 17 zł, przelewem na rachunek bankowy <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Rachunek"/></span></xsl:if></span></li><li style="text-align: justify;">Opłatę skarbową wpłaca się z chwilą powstania obowiązku jej zapłaty. Oryginał dowodu zapłaty albo jego uwierzytelnioną kopię należy dołączyć do akt sprawy. Pełnomocnictwa udzielone małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu są zwolnione z opłaty skarbowej.</li></ol></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><p style="text-align: center;"><strong>KLAUZULA INFORMACYJNA</strong></p><p style="text-align: center;"><br/><strong>Informacje podawane w przypadku zbierania danych od osoby, której dane dotyczą</strong></p><p style="text-align: justify;"><br/>Oświadczam, że zgodnie z art. 13 ust. 1-2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119 z dnia 04 maja 2016 r., s. 1) zostałam/em poinformowana/y o tym, że:</p><ol><li style="text-align: justify;">Administratorem moich danych osobowych jest <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RODO1"/></span></xsl:if></span>;</li><li style="text-align: justify;">kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RODO2"/></span></xsl:if></span>;</li><li style="text-align: justify;">moje dane osobowe przetwarzane  będą w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. ;</li><li style="text-align: justify;">odbiorcami moich danych osobowych jestem ja jako Wnioskodawca lub ustanowiony w sprawie pełnomocnik;</li><li style="text-align: justify;">moje dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej;</li><li style="text-align: justify;">moje dane osobowe przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji sprawy dla jakiej zostały podane oraz prawnie ustalony okres archiwizacji;</li><li style="text-align: justify;">posiadam prawo do żądania od administratora dostępu do swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania;</li><li style="text-align: justify;">mam prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzasadnione jest, że moje dane osobowe przetwarzane są przez administratora niezgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.</li><li style="text-align: justify;">podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym, ich podanie jest obligatoryjne na mocy przepisu prawa, przy czym niepodanie danych w zakresie wymaganym przez administratora może skutkować niemożliwością wypełnienia obowiązku prawnego;</li><li style="text-align: justify;">moje dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.</li></ol><p> </p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Załączniki:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 250px;">Plik</td><td style="font-size: 12px;">Opis załącznika</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>