11951

ID11951
Data2022-12-01
Symbol2022/12/01/11951
InstytucjaUrząd Miasta Wysokie Mazowieckie
NazwaWniosek o wydanie zaświadczenia w sprawie zameldowania na pobyt stały i czasowy
Czy Aktualny1

Ustawy (1)

  • URI://Dziennik_Ustaw/2021/2070/16b/1
    		• Art. 16b ust. 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2021 r. poz. 2070)

    Pliki

    Styl

    <?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2022/12/01/11951/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body>


<table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px; width: 350px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejscowoscNaglowek"/></span></xsl:if></span>,  dnia <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></xsl:if></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">wnioskodawca: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>osoba fizyczna </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>inny podmiot </span></label></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaFizyczna"><xsl:if test="../wnio:Wnioskodawca=1"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">Imię:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nazwisko:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">PESEL</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:PESEL"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:InnyPodmiot"><xsl:if test="../wnio:Wnioskodawca=2"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">Nazwa instytucji:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">NIP</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NIP"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Adres"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px; width: 150px;" valign="top"><strong>Adres zamieszkania / siedziba</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 100px;" valign="top">Ulica:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nr domu:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Nr lokalu:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Miejscowość:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Kod pocztowy:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Poczta:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Poczta"/></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top">Telefon:</td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Telefon"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td valign="top"> </td><td align="center"> </td></tr><tr><td valign="top"> </td><td align="center" style="width: 400px; font-size: 14px;"><strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Pracownik/inst:Funkcja"/></span></xsl:if></span></strong></td></tr><tr><td valign="top"> </td><td align="center" valign="top"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td valign="top"> </td><td align="center" valign="top">ul. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span>, <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:AdresatMiejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top"> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 14px;" valign="top"><strong><strong>PODANIE</strong></strong></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 14px;" valign="top"> </td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia dotyczącego:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PoswiadczenieZameldowania)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>poświadczenia zameldowania </span></label></span></xsl:if></span><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PoswiadczenieWymeldowania)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>poświadczenie wymeldowania </span></label></span></xsl:if></span><br/><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PoswiadczenieTak"><xsl:if test="../wnio:PoswiadczenieZameldowania=&#34;1&#34; or ../wnio:PoswiadczenieWymeldowania=&#34;1&#34;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Mojego)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>mojej osoby </span></label></span></xsl:if></span><br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:MojegoDziecka)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>mojego niepełnoletniego dziecka </span></label></span></xsl:if></span><br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:MoichDzieci)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>moich niepełnoletnich dzieci </span></label></span></xsl:if></span><br/><xsl:for-each select="wnio:DzieciTak"><xsl:if test="../wnio:MojegoDziecka=&#34;1&#34; or ../wnio:MoichDzieci=&#34;1&#34;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Dzieci"/></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Lokalu)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>lokalu </span></label></span></xsl:if></span> <xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:LokalTak"><xsl:if test="../wnio:Lokalu=&#34;1&#34;">nr <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span> położonego w budynku nr <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span> przy ul. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span> w Wysokiem Mazowieckiem</xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">które niezbędne jest</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CelW"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"><p>KLAUZULA INFORMACYJNA DOT. PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH NA PODSTAWIE OBOWIĄZKU PRAWNEGO CIĄŻĄCEGO NA ADMINISTRATORZE</p><p>1)   Administratorem danych jest <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Rodo1"/></span></xsl:if></span>,</p><p>2) Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Rodo2"/></span></xsl:if></span></p><p>3) Dane są zbierane w celu: wypełnienia obowiązków prawnych ciążących na administratorze w szczególności:</p><p>a)  zarejestrowania w związku z nadaniem lub zmianą numeru PESEL,</p><p>b) rejestracji obowiązku meldunkowego polegającego na:</p><p> - zameldowaniu się w miejscu pobytu stałego lub czasowego,</p><p>- wymeldowaniu się z miejsca pobytu stałego lub czasowego,</p><p>- zgłoszeniu wyjazdu i powrotu z wyjazdu poza granice Polski,</p><p>c) uzyskania zaświadczenia o danych własnych zgromadzonych w rejestrze mieszkańców</p><p>d) usunięcia niezgodności w danych</p><p>e) przeprowadzenia postępowania administracyjnego.</p><p>4) Dane mogą być przekazywane uprawnionym, zgodnie z przepisami ustawy o ewidencji ludności podmiotom: służbom; organom administracji publicznej; sądom i prokuraturze; komornikom sądowym; państwowym i samorządowym jednostkom organizacyjnym oraz innym podmiotom – w zakresie niezbędnym do realizacji zadań publicznych; osobom i jednostkom organizacyjnym, jeżeli wykażą w tym interes prawny; jednostkom organizacyjnym, w celach badawczych, statystycznych, badania opinii publicznej, jeżeli po wykorzystaniu dane te zostaną poddane takiej modyfikacji, która nie pozwoli ustalić tożsamości osób, których dane dotyczą; innym osobom i jednostkom organizacyjnym, jeżeli wykażą interes prawny lub faktyczny w otrzymaniu danych, pod warunkiem uzyskania zgody osób, których dane dotyczą określonych w odrębnych przepisach..</p><p>5) Dane nie będą przekazane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej</p><p>6) Dane będą przechowywane przez okres wynikający z jednolitego rzeczowego wykazu akt tj. Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych oraz ustawą z dnia 14 lipca 1983r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach</p><p>7) Przysługuje Panu/Pani prawo do żądania od administratora dostępu do własnych danych, ich sprostowania, usunięcia, lub ograniczenia przetwarzania lub prawo do wniesienia sprzeciwu do przetwarzania danych;</p><p>8) Przysługuje Panu/Pani prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w Warszawie ul. Stawki 2 00-193 Warszawa</p><p>9) Podanie danych zawartych w formularzu jest wymogiem ustawowym. Nie podanie danych uniemożliwi dokonanie czynności określonej we wniosku.</p><p>10) Dane wprowadzone do systemu informatycznego nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą poddane profilowaniu.</p><br/><p> </p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Załączniki:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 250px;">Plik</td><td style="font-size: 12px;">Opis załącznika</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>