11815
| ID | 11815 |
|---|
| Data | 2022-09-19 |
|---|
| Symbol | 2022/09/19/11815 |
|---|
| Instytucja | Urząd Miejski w Podkowie Leśnej |
|---|
| Nazwa | Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu umieszczenia urządzeń infrastruktury technicznej |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
| URI://Dziennik_Ustaw/2021/2070/16b/1 | Art. 16b ust. 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2021 r. poz. 2070) |
|---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2022/09/19/11815/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" version="1.0"> <xsl:template match="/"> <xsl:for-each select="wnio:Dokument"> <html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"> <head> <style type="text/css"> html body { font-size: small; font-family: "Times New Roman",arial,helvetica,sans-serif; } td { vertical-align: top; padding: 4px; } p { padding: 0px; margin: 0px; margin-top: 3px; } .dane_formularza_s { font-weight: bold; } .dane_formularza { font-weight: bold; height: 15px; } .indeks_gorny { vertical-align: super; font-size: x-small; } table { layout: fixed; border-collapse: collapse; font-size: 0.8rem; width: 100%; } .border { border: 1px solid black; } .min_height { height: 15px; } .center { text-align: center; } .italic { font-style: italic; } .strong { font-weight: bold; } .underline { text-decoration: underline; } .right { text-align: right; } .middle { vertical-align: middle; } .justify { text-align: justify; text-justify: inter-word; } .oswiadczenie_width { width:15px; } @page { margin-top: 0.9cm; margin-left: 0.9cm; margin-right: 0.9cm; margin-bottom: 0.7cm; } .etykiety_wnioskodawca { font-style: italic; text-align: center; margin-right: 140px; padding-bottom: 5px; } .naglowek { font-weight: bold; text-align: left; margin-top: 30px; display: inline-block; } .tytul { text-align: center; font-size: 0.9rem;font-weight:bold;padding: 15px; } .indent1 { padding-left: 20px; } .indent2 { padding-left: 35px; } .inline { display: inline-block; vertical-align: top; } </style> </head> <body> <table> <tr> <td style="width:50%;"> <br/> <div> <div class="dane_formularza_s"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Skladajacy/Imie"/> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Skladajacy/Nazwisko"/> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Skladajacy/Nazwa"/> </div> <div class="etykiety_wnioskodawca">(imię i nazwisko lub nazwa podmiotu)</div> </div> <div> <div class="dane_formularza_s"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Skladajacy/Adres/Ulica"/> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Skladajacy/Adres/NumerDomu"/><xsl:if test="TrescDokumentu/Wniosek/Skladajacy/Adres/NumerLokalu!=''">/<xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Skladajacy/Adres/NumerLokalu"/></xsl:if> <br/><xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Skladajacy/Adres/KodPocztowy"/> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Skladajacy/Adres/Miejscowosc"/> </div> <div class="etykiety_wnioskodawca">(adres zameldowania / siedziba)</div> </div> <div> <div class="dane_formularza_S"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Skladajacy/Pesel"/> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Skladajacy/Nip"/> </div> <div class="etykiety_wnioskodawca"> <xsl:if test="TrescDokumentu/Wniosek/Skladajacy/Pesel!='' and TrescDokumentu/Wniosek/Skladajacy/Nip=''">(PESEL / <span style="text-decoration: line-through">NIP</span>)</xsl:if> <xsl:if test="TrescDokumentu/Wniosek/Skladajacy/Pesel='' and TrescDokumentu/Wniosek/Skladajacy/Nip!=''">(<span style="text-decoration: line-through">PESEL</span> / NIP)</xsl:if> <xsl:if test="TrescDokumentu/Wniosek/Skladajacy/Pesel!='' and TrescDokumentu/Wniosek/Skladajacy/Nip!=''">(PESEL / NIP)</xsl:if> </div> </div> <div> <div class="dane_formularza_s"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Skladajacy/NumerTelefonu"/> </div> <div class="etykiety_wnioskodawca">(nr telefonu)</div> </div> </td> <td style="width:50%;text-align:right;"> <div> <div class="dane_formularza_s" style="margin-right: 20px;"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/MiejscowoscZlozenia"/> <xsl:value-of select="concat(substring(TrescDokumentu/Wniosek/DataZlozenia,9,2),'-',substring(TrescDokumentu/Wniosek/DataZlozenia,6,2),'-',substring(TrescDokumentu/Wniosek/DataZlozenia,1,4))"/> </div> <div class="etykiety_wnioskodawca" style="margin-right: 30px;text-align: right;">(miejscowość, data)</div> </div> <div class="center"> <div class="naglowek"> <xsl:copy-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Naglowek"/> </div> </div> </td> </tr> </table> <br/> <div class="tytul">WNIOSEK<br/> o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego<br/> w celu umieszczenia urządzeń infrastruktury technicznej </div> <div style="line-height: 20px;"> Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego ulicy <br/> <div> <div class="inline dane_formularza"><xsl:copy-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Lokalizacja"/></div><br/> <div class="inline center italic">(nazwa ulicy, lokalizacja, nr działki, obręb)</div> </div> w celu umieszczenia urządzenia infrastruktury technicznej <br/> <div> <div class="inline dane_formularza"><xsl:copy-of select="TrescDokumentu/Wniosek/RodzajRobot"/></div><br/> <div class="inline center italic">(informacje o urządzeni np.: gazociąg, wodociąg, linia napowietrzna)</div> </div> <div class="inline">Planowany okres zajęcia pasa drogowego od dnia </div> <div class="inline dane_formularza center" style="width: 100px;"> <xsl:value-of select="concat(substring(TrescDokumentu/Wniosek/DataOd,9,2),'-',substring(TrescDokumentu/Wniosek/DataOd,6,2),'-',substring(TrescDokumentu/Wniosek/DataOd,1,4))"/> </div> <div class="inline"> do dnia </div> <div class="inline dane_formularza center" style="width: 100px;"> <xsl:value-of select="concat(substring(TrescDokumentu/Wniosek/DataDo,9,2),'-',substring(TrescDokumentu/Wniosek/DataDo,6,2),'-',substring(TrescDokumentu/Wniosek/DataDo,1,4))"/> </div> <br/> <div class="inline">Wymiary, powierzchni oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego przez rzut poziomy urządzenia: </div><br/> <div class="inline" style="padding-top:5px;"> <div class="inline">jezdnia - długość: </div> <div class="inline dane_formularza"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Dlugosc"/> </div> <div class="inline">szerokość: </div> <div class="inline dane_formularza"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Szerokosc"/> </div> <div class="inline">powierzchnia: </div> <div class="inline dane_formularza"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Powierzchnia"/> </div> </div> <div class="inline"> m<span class="indeks_gorny">2</span></div> <br/> <div class="inline" style="padding-top:5px;"> <div class="inline">jezdnia - długość: </div> <div class="inline dane_formularza"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Dlugosc1"/> </div> <div class="inline">szerokość: </div> <div class="inline dane_formularza"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Szerokosc1"/> </div> <div class="inline">powierzchnia: </div> <div class="inline dane_formularza"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Powierzchnia1"/> </div> </div> <div class="inline"> m<span class="indeks_gorny">2</span></div> <div>pozostałe elementy pasa drogowego: </div> <table> <xsl:for-each select="TrescDokumentu/Wniosek/Elementy/Element"> <tr> <td> <div class="inline dane_formularza"><xsl:value-of select="Rodzaj"/></div><br/> <div class="center italic">(rodzaj elementu)</div> </td> <td> <div class="inline dane_formularza"><xsl:value-of select="RodzajUrzadzenia"/></div><br/> <div class="center italic">(rodzaj urządzenia)</div> </td> <td> dł. <div class="inline dane_formularza"><xsl:value-of select="Dlugosc"/></div> </td> <td> szer. <div class="inline dane_formularza"><xsl:value-of select="Szerokosc"/></div> </td> <td> pow. <div class="inline dane_formularza" style="vertical-align: bottom;"><xsl:value-of select="Powierzchnia"/></div> m<span class="indeks_gorny">2</span> </td> </tr> </xsl:for-each> </table> Inwestor: <br/> <div class="dane_formularza"><xsl:copy-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Inwestor"/></div> <div class="center italic">(imię i nazwisko lub nazwa podmiotu oraz adres, PESEL/NIP i nr telefonu)</div> </div> <br/><br/> <table> <tr> <td class="strong underline"> Do wniosku o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego dołączam: </td> </tr> <tr> <td class="indent1"> 1) <strong>Szczegółowy plan sytuacyjny </strong><span class="italic">(załącznik graficzny z Opinii Zespołu Uzgadniania Dokumentacji Projektowej)</span> w skali <xsl:if test="TrescDokumentu/Wniosek/Skala1000Skala500='2'"><span style="text-decoration: line-through">1:1.000 </span>lub 1:500</xsl:if> <xsl:if test="TrescDokumentu/Wniosek/Skala1000Skala500='1'">1:1.000 <span style="text-decoration: line-through"> lub 1:500</span></xsl:if><xsl:if test="TrescDokumentu/Wniosek/Skala1000Skala500!='1' and TrescDokumentu/Wniosek/Skala1000Skala500!='2'">1:1.000 lub 1:500 </xsl:if> *, z naniesieniem infrastruktury podziemnej, naziemnej, obiektu budowlanego, reklamy lub innego umieszczanego w pasie drogowym z oznaczeniem granic działek gruntowych oraz ich numerów ewidencyjnych i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego – <strong>2 szt.,</strong> </td> </tr> <tr> <td class="indent1"> 2) <strong>Zatwierdzony projekt organizacji ruchu </strong> jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych lub <strong>informację o sposobie zabezpieczenia robót </strong> w formie szkicu na mapie w skali 1:500, jeżeli nie jest wymagany projekt organizacji - <strong>1 szt. </strong> <span class="italic"><xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Zatwierdzajacy"/></span> </td> </tr> <tr> <td class="indent1"> 3) <strong>Pozwolenie na budowę lub oświadczenie </strong> o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczanego w pasie drogowym lub o zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej, </td> </tr> <tr> <td class="indent1"> 4) <strong>Odpis z <xsl:if test="TrescDokumentu/Wniosek/RejestrSadowyEwidencjaDzialalnosci='2'"><span style="text-decoration: line-through">Krajowego Rejestru Sądowego </span>/ Ewidencji Działalności Gospodarczej</xsl:if> <xsl:if test="TrescDokumentu/Wniosek/RejestrSadowyEwidencjaDzialalnosci='1'">Krajowego Rejestru Sądowego <span style="text-decoration: line-through"> / Ewidencji Działalności Gospodarczej</span></xsl:if><xsl:if test="TrescDokumentu/Wniosek/RejestrSadowyEwidencjaDzialalnosci!='1' and TrescDokumentu/Wniosek/RejestrSadowyEwidencjaDzialalnosci!='2'">Rejestru Sądowego / Ewidencji Działalności Gospodarczej </xsl:if> </strong> <div class="italic center">(jeżeli wnioskodawca jest podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą),</div> </td> </tr> <tr> <td class="indent1"> 5) <strong>Pełnomocnictwo </strong> - z dokumentem potwierdzającym wniesienie opłaty skarbowej w wysokości 17 zł <span class="italic">(jeżeli wnioskodawca reprezentowany będzie w postępowaniu przez pełnomocnika).</span> </td> </tr> <tr> <td> oraz dodatkowe dokumenty na żądanie zarządcy drogi </td> </tr> <tr> <td class="indent1"> 6) <strong>Projekt budowlany obiektu </strong> umieszczanego w pasie drogowym – <strong>do wglądu.</strong> </td> </tr> <tr> <td class="indent1"> 7) <strong>Harmonogram robót </strong> prowadzonych w pasie drogowym w przypadku etapowego prowadzenia robót. </td> </tr> <tr> <td> <xsl:if test="TrescDokumentu/Wniosek/str:Zalaczniki/str:Zalacznik"> <br/><br/> <div class="strong">Załączniki:</div> </xsl:if> <xsl:for-each select="TrescDokumentu/Wniosek/str:Zalaczniki/str:Zalacznik"> <xsl:value-of select="position()"/>. <xsl:value-of select="@nazwaPliku"/> (<xsl:value-of select="str:OpisZalacznika"/>) <br/> </xsl:for-each> </td> </tr> <tr> <td> <br/><br/> <span class="strong underline">Forma odbioru decyzji: </span> <xsl:if test="TrescDokumentu/Wniosek/OsobisciePoczta='2'"><span style="text-decoration: line-through">osobiście </span>/ pocztą</xsl:if> <xsl:if test="TrescDokumentu/Wniosek/OsobisciePoczta='1'">osobiście<span style="text-decoration: line-through"> / pocztą</span></xsl:if><xsl:if test="TrescDokumentu/Wniosek/OsobisciePoczta!='1' and TrescDokumentu/Wniosek/OsobisciePoczta!='2'">osobiście / pocztą </xsl:if> </td> </tr> <tr> <td> <div style="display: inline-block;float: right;margin-right:50px;margin-top:30px;"> <xsl:call-template name="Podpis"/> </div> </td> </tr> <tr> <td> <div style=";margin-top: 20px;"> <xsl:choose> <xsl:when test="normalize-space(TrescDokumentu/Wniosek/OswiadczenieRezygnacja) = normalize-space(' 1 ')"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> <label> <span> <xsl:copy-of select="TrescDokumentu/Wniosek/OswiadczenieTresc"/> </span> </label> </div> </td> </tr> </table> <xsl:if test="TrescDokumentu/Wniosek/Rodo"> <div style="display:block;"/> <div style="page-break-before: always;"/> <div class="justify" style="font-size:x-small;"> <br/> <xsl:copy-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Rodo"/> </div> </xsl:if> </body> </html> </xsl:for-each> </xsl:template> <xsl:template name="Podpis"> <div style="font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;"> <p align="center" style="text-align: center;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;"> <span style="font-weight: bold;"> Podpis elektroniczny </span><br/> <xsl:choose> <xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0"> <xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu</xsl:text> <xsl:choose> <xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) > 1"> <br/> <xsl:text>Daty złożenia podpisu: </xsl:text> <xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']"> <xsl:value-of select="."/> </xsl:for-each> </xsl:when> <xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) = 1"> <br/> <xsl:text>Data złożenia podpisu: </xsl:text> <xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']"> <xsl:value-of select="."/> </xsl:for-each> </xsl:when> <xsl:when test="0 >= count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime'])"> </xsl:when> </xsl:choose> </xsl:when> <xsl:otherwise> <xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text> </xsl:otherwise> </xsl:choose> <br/> </p> </div> </xsl:template> </xsl:stylesheet>