11803
| ID | 11803 |
|---|
| Data | 2022-09-16 |
|---|
| Symbol | 2022/09/16/11803 |
|---|
| Instytucja | Urząd Miejski w Podkowie Leśnej |
|---|
| Nazwa | Wniosek o zawarcie umowy o zaopatrzenie w wodę i/lub odprowadzanie ścieków |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
| URI://Dziennik_Ustaw/2021/2070/16b/1 | Art. 16b ust. 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2021 r. poz. 2070) |
|---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2022/09/16/11803/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" version="1.0"> <xsl:template match="/"> <xsl:for-each select="wnio:Dokument"> <html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"> <head> <style type="text/css"> html body { font-size: small; font-family: "Times New Roman",arial,helvetica,sans-serif; } td { vertical-align: top; padding: 4px; } p { padding: 0px; margin: 0px; margin-top: 3px; } .dane_formularza_s { font-weight: bold; } .dane_formularza { font-weight: bold; height: 15px; } .indeks_gorny { vertical-align: super; font-size: x-small; } table { layout: fixed; border-collapse: collapse; font-size: 0.8rem; width: 100%; } .border { border: 1px solid black; } .min_height { height: 15px; } .center { text-align: center; } .top { vertical-align:top; } .italic { font-style: italic; } .strong { font-weight: bold; } .underline { text-decoration: underline; } .right { text-align: right; } .middle { vertical-align: middle; } .justify { text-align: justify; text-justify: inter-word; } .oswiadczenie_width { width:15px; } @page { margin-top: 0.9cm; margin-left: 0.9cm; margin-right: 0.9cm; margin-bottom: 0.7cm; } .etykiety_wnioskodawca { font-style: italic; text-align: center; margin-right: 140px; padding-bottom: 5px; } .naglowek { font-weight: bold; text-align: left; margin-top: 30px; display: inline-block; } .tytul { text-align: center; font-size: 0.9rem;font-weight:bold;padding: 15px; } .indent1 { padding-left: 20px; } .indent2 { padding-left: 35px; } .inline { display: inline-block; } </style> </head> <body> <table> <tr> <td colspan="2" class="strong"> WNIOSKODAWCA </td> </tr> <tr> <td style="width:50%;"> <br/> <div> <div class="dane_formularza_s"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Skladajacy/Imie"/> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Skladajacy/Nazwisko"/> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Skladajacy/Nazwa"/> </div> <div class="etykiety_wnioskodawca">(imię i nazwisko)</div> </div> <div> <div class="dane_formularza_s"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Skladajacy/Adres/Ulica"/> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Skladajacy/Adres/NumerDomu"/><xsl:if test="TrescDokumentu/Wniosek/Skladajacy/Adres/NumerLokalu!=''">/<xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Skladajacy/Adres/NumerLokalu"/></xsl:if> <br/><xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Skladajacy/Adres/KodPocztowy"/> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Skladajacy/Adres/Miejscowosc"/> </div> <div class="etykiety_wnioskodawca">(Adres do korespondencji)</div> </div> <div style="line-height:17px;"> <div> PESEL <div class="dane_formularza_s inline"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Skladajacy/Pesel"/> </div> </div> <div> NIP <div class="dane_formularza_s inline"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Skladajacy/Nip"/> </div> </div> <div> TEL <div class="dane_formularza_s inline"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Skladajacy/NumerTelefonu"/> </div> </div> </div> </td> <td style="width:50%;text-align:right;"> <div> <div class="dane_formularza_s" style="margin-right: 20px;"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/MiejscowoscZlozenia"/> <xsl:value-of select="concat(substring(TrescDokumentu/Wniosek/DataZlozenia,9,2),'-',substring(TrescDokumentu/Wniosek/DataZlozenia,6,2),'-',substring(TrescDokumentu/Wniosek/DataZlozenia,1,4))"/> </div> <div class="etykiety_wnioskodawca" style="margin-right: 30px;text-align: right;">(miejscowość, data)</div> </div> <div class="center"> <div class="naglowek"> <xsl:copy-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Naglowek"/> </div> </div> </td> </tr> </table> <br/> <div class="tytul">WNIOSEK<br/> o zawarcie umowy o zaopatrzenie w wodę i/lub odprowadzanie ścieków </div> <div style="line-height: 15px;"> <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/PodstawaPrawna"/> wnoszę o zawarcie umowy o <xsl:choose><xsl:when test="TrescDokumentu/Wniosek/Woda='1'">zaopatrzeniu w wodę </xsl:when><xsl:otherwise><span style="text-decoration: line-through">zaopatrzeniu w wodę </span> </xsl:otherwise></xsl:choose> <xsl:if test="TrescDokumentu/Wniosek/Woda='1' and TrescDokumentu/Wniosek/Scieki='1'">i <span style="text-decoration: line-through">/lub </span> </xsl:if> <xsl:if test="TrescDokumentu/Wniosek/Woda='0' and TrescDokumentu/Wniosek/Scieki='1'"><span style="text-decoration: line-through">i </span>/lub </xsl:if> <xsl:if test="TrescDokumentu/Wniosek/Woda='0' and TrescDokumentu/Wniosek/Scieki='0'">i/lub </xsl:if> <xsl:choose><xsl:when test="TrescDokumentu/Wniosek/Scieki='1'">odprowadzanie ścieków </xsl:when><xsl:otherwise><span style="text-decoration: line-through">i/lub odprowadzanie ścieków </span> </xsl:otherwise></xsl:choose> <br/>Posesja podłączona jest bezpośrednio do miejskiej sieci: <br/> - wodociągowej <span> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Wniosek/CzyWodociagowa='1'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ]</span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> <label> <span> TAK </span> </label> </span> <span> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Wniosek/CzyWodociagowa='2'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ]</span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> <label> <span> NIE </span> </label> </span> <br/> - kanalizacyjnej <span> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Wniosek/CzyKanalizacyjna='1'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ]</span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> <label> <span> TAK </span> </label> </span> <span> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Wniosek/CzyKanalizacyjna='2'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ]</span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> <label> <span> NIE </span> </label> </span> <br/> <strong>W miejscowości </strong> <span class="dane_formularza"><xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Miejscowosc"/></span> przy ulicy <span class="dane_formularza"><xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Ulica"/></span> nr <span class="dane_formularza"><xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Numer"/></span> <br/><br/> Planowane zużycie wody: <xsl:choose><xsl:when test="TrescDokumentu/Wniosek/ZuzycieWody=''"> </xsl:when><xsl:otherwise> <span class="dane_formularza"><xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/ZuzycieWody"/></span> </xsl:otherwise></xsl:choose> m³ / miesiąc lub ilość osób na posesji <span class="dane_formularza"><xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/LiczbaOsob"/></span> <div>Planowaną ilość odprowadzonych ścieków ustala się jako równą ilości pobranej wody.</div> <div><span class="underline">Budynek: </span> <span> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Wniosek/RodzajBudynku='1'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ]</span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> <label> <span> zamieszkany </span> </label> </span> <span> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Wniosek/RodzajBudynku='2'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ]</span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> <label> <span> w budowie </span> </label> </span> <span> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Wniosek/RodzajBudynku='3'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ]</span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> <label> <span> działka niezabudowana </span> </label> </span> </div> <br/> <div> <div class="underline strong inline top">Miejsce lokalizacji wodomierza: </div> <div class="inline"> <span> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Wniosek/LokalizacjaWodomierza='1'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ]</span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> <label> <span> studzienka wodomierzowa </span> </label> </span> <br/> <span> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Wniosek/LokalizacjaWodomierza='2'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ]</span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> <label> <span> budynek <span class="dane_formularza"><xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/LokalizacjaOpis"/></span> </span> </label> </span> </div> </div> <br/> <div class="strong">Dodatkowe informacje: </div> średnica wodomierza [ø] <span class="dane_formularza"><xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/SrednicaWodomierza"/></span><br/> nr wodomierza <span class="dane_formularza"><xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/NrWodomierza"/></span> <br/> średnica przyłącza [ø] <span class="dane_formularza"><xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/SrednicaPrzylacza"/></span> <br/> <div style="padding-bottom:5px;">długość przyłącza [m] <span class="dane_formularza"><xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/DlugoscPrzylacza"/></span></div> przyłącze kanalizacyjne z rur PCV (ø) <span class="dane_formularza"><xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/SrednicaRur"/></span> <br/> studzienka kontrolno- rewizyjna PCV (ø) <span class="dane_formularza"><xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/SrednicaStudzienka"/></span> <br/> długość przyłącza (m) <span class="dane_formularza"><xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/DlugoscPrzylacza"/></span> <br/> pozostałe elementy <span class="dane_formularza"><xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/PozostaleElementy"/></span> <br/> <br/> <div> <div class="strong">Oświadczam, że jestem: </div> <div> <span> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Wniosek/RodzajPosiadania='1'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ]</span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> <label> <span> właścicielem posesji, </span> </label> </span> <br/> <span> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Wniosek/RodzajPosiadania='2'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ]</span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> <label> <span> współwłaścicielem, </span> </label> </span> <br/> <span> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Wniosek/RodzajPosiadania='3'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ]</span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> <label> <span> zarządcą, </span> </label> </span> <br/> <span> <xsl:choose> <xsl:when test="TrescDokumentu/Wniosek/RodzajPosiadania='4'"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> <label> <span> <xsl:if test="TrescDokumentu/Wniosek/RodzajPosiadania='4'"><span class="dane_formularza"><xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/RodzajPosiadaniaInny"/></span></xsl:if> </span> </label> </span> </div> </div> <br/> <div class="strong">Załączniki: </div> 1. Tytuł prawny do nieruchomości,<br/> 2. Protokół odbioru przyłącza/protokół zdawczo odbiorczy,<br/> 3. Inwentaryzacja powykonawcza przyłącza<br/> <br/> <div> <xsl:for-each select="TrescDokumentu/Wniosek/str:Zalaczniki/str:Zalacznik"> <xsl:value-of select="position()"/>. <xsl:value-of select="@nazwaPliku"/> (<xsl:value-of select="str:OpisZalacznika"/>) <br/> </xsl:for-each> </div> <br/> <div> Niniejszy wniosek wraz z załącznikami stanowi podstawę do sporządzenia przedmiotowej umowy, która zostanie zawarta po złożeniu wniosku w siedzibie <xsl:value-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Urzad"/><br/> <strong>Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z przygotowaniem umowy. </strong> </div> </div> <table> <tr> <td> <div style="display: inline-block;float: right;margin-right:50px;margin-top:30px;"> <xsl:call-template name="Podpis"/> </div> </td> </tr> <tr> <td> <div style="margin-top: 20px;"> <xsl:choose> <xsl:when test="normalize-space(TrescDokumentu/Wniosek/OswiadczenieRezygnacja) = normalize-space(' 1 ')"> <span>[<b>X</b>] </span> </xsl:when> <xsl:otherwise> <span>[ ] </span> </xsl:otherwise> </xsl:choose> <label> <span> <xsl:copy-of select="TrescDokumentu/Wniosek/OswiadczenieTresc"/> </span> </label> </div> </td> </tr> <tr> <td class="justify" style="font-size:x-small;"> <xsl:copy-of select="TrescDokumentu/Wniosek/Rodo"/> </td> </tr> </table> </body> </html> </xsl:for-each> </xsl:template> <xsl:template name="Podpis"> <div style="font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;"> <p align="center" style="text-align: center;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;"> <span style="font-weight: bold;"> Podpis elektroniczny </span><br/> <xsl:choose> <xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0"> <xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu</xsl:text> <xsl:choose> <xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) > 1"> <br/> <xsl:text>Daty złożenia podpisu: </xsl:text> <xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']"> <xsl:value-of select="."/> </xsl:for-each> </xsl:when> <xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) = 1"> <br/> <xsl:text>Data złożenia podpisu: </xsl:text> <xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']"> <xsl:value-of select="."/> </xsl:for-each> </xsl:when> <xsl:when test="0 >= count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime'])"> </xsl:when> </xsl:choose> </xsl:when> <xsl:otherwise> <xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text> </xsl:otherwise> </xsl:choose> <br/> </p> </div> </xsl:template> </xsl:stylesheet>