11709
| ID | 11709 |
|---|
| Data | 2022-08-16 |
|---|
| Symbol | 2022/08/16/11709 |
|---|
| Instytucja | Starostwo Powiatowe w Wadowicach |
|---|
| Nazwa | Wniosek o dezaktywację konta na platformie eUrząd |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
| URI://Dziennik_Ustaw/2021/2070/16b/1 | Art. 16b ust. 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2021 r. poz. 2070) |
|---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2022/08/16/11709/" version="1.0">
<xsl:output version="4.0" method="html" indent="yes" encoding="UTF-8"/>
<xsl:template match="/">
<xsl:for-each select="*">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head>
<title>Wniosek o dezaktywację konta na platformie eUrząd</title>
<style>
.page{width:23cm}
.tresc-formularza,.tresc-formularza div,.tresc-formularza td{font-family:Arial;font-size:12px}
.field-label{margin:2px;font-weight:bold;font-size:8pt!important}
.field-value{margin-left:5px;margin-right:5px}
.text-center{text-align:center}
.text-left{text-align:left}
.text-right{text-align:right}
.text-top{vertical-align:top}
.text-middle{vertical-align:middle}
.text-bottom{vertical-align:bottom}
.text-justify{text-align:justify}
.bolder div,.bolder{font-weight:bold}
.field-items span{display:inline-block;white-space:normal}
.field-items span * span{display:inline;white-space:normal}
.field-text{font-style:italic;font-size:16px}
.field-items span{display:inline-block;white-space:normal}
.field-items span * span{display:inline;white-space:normal}
.field-text{font-style:italic;font-size:16px}
.field-text span{font-style:italic;font-size:15px;font-weight:normal}
.field-text{font-style:italic;font-size:15px;font-weight:normal;white-space:pre-line;padding:2px}
.radioChecker{font-size:6pt;font-weight:bold;display:inline-block;border:1px solid black;width:12px;height:13px;text-align:center;vertical-align:middle}
.radio-item{margin-bottom:4px;display:inline-block}
.signature-bold{font-size:7pt;font-weight:bold;text-align:center}
div .signature-description{text-align:center;font-size:10px;font-family:Verdana}
div .signature-date{text-align:center;font-size:10pt;font-family:Verdana}
.title1{font-weight:bold;text-align:left;font-size:medium;border:0;padding:5px}
.title2{font-weight:bold;text-align:left;vertical-align:top;font-size:small;border:0;padding:5px}
.title-form div{font-size:medium;text-align:center;font-weight:bold;padding:5px}
.size-larger div{font-size:larger}
.padding5{padding:5px}
.darker{background-color:#F0F0F0}
.table-with-borders table tr td,table.table-with-borders tr td{border:thin solid black;border-style:solid none none solid}
.table-with-borders table tr td:first-of-type,table.table-with-borders tr td:first-of-type{border-left-style:none}
.table-with-borders table tr td * td,table.table-with-borders tr td * td{border-style:none}
.table-with-borders table:first-of-type tr:first-of-type td,table.table-with-borders tr:first-of-type td{border-top-style:none}
</style>
</head>
<body class="tresc-formularza">
<div class="page break-after" style="width:22cm;">
<table style="width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td class="title-form text-left" style="width:15%;"><div style="width:100%;">
WN-2
</div></td><td class="title-form"><div style="width:100%;">
Wniosek o dezaktywację konta na platformie eUrząd
</div></td><td style="width:15%;"><div style="width:100%;">
<br/>
</div></td>
</tr>
</table><br/><div class="section" style="border-bottom:none;">
<div class="title1 darker" style="border:1px solid black;">
A. MIEJSCE SKŁADANIA WNIOSKU
</div><xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja">
<div>
<table style="width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td class="text-center text-middle adresat"><div style="width:100%;">
<strong>
<br/><span>
<xsl:value-of select="inst:NazwaInstytucji"/>
</span><br/><span>
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</span> <span>
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>, ul.<span>
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/>
</span> <span>
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/>
</span><br/><xsl:if test="string(adr:Kontakt/adr:Telefon) != ''">
Tel: <span>
<xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Telefon"/>
</span>
</xsl:if>
</strong>
</div></td>
</tr>
</table>
</div>
</xsl:for-each>
</div><div class="section" style="border-bottom:none;">
<div class="title1 darker" style="border-top:1px solid black;border-right:1px solid black;border-left:1px solid black;">
B. DANE OSOBY FIZYCZNEJ
</div>
</div><div class="section" style="border-bottom:none;">
<div class="title2 darker" style="border:1px solid black;">
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE
</div><div>
<div class="table-with-borders">
<xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba"> <table style="border-right:1px solid black;border-bottom:1px solid black;border-left:1px solid black;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td class="text-middle text-center"><div style="width:100%;">
<div class="text-left field-label"><span class="text-left">Nazwisko</span></div>
<div class="field-value">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="oso:Nazwisko"/>
</span>
</div>
</div></td>
</tr><tr style="vertical-align: top;">
<td class="text-middle text-center"><div style="width:100%;">
<div class="text-left field-label"><span class="text-left">Imię</span></div>
<div class="field-value">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="oso:Imie"/>
</span>
</div>
</div></td>
</tr><tr style="vertical-align: top;">
<td class="text-middle text-center"><div style="width:100%;">
<div class="text-left field-label"><span class="text-left">Email</span></div>
<div class="field-value">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Email"/>
</span>
</div>
</div></td>
</tr><tr style="vertical-align: top;">
<td class="text-middle input-medium text-center"><div style="width:100%;">
<div class="text-left field-label"><span class="text-left">PESEL</span></div>
<div class="field-value">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="oso:IdOsoby/oso:PESEL"/>
</span>
</div>
</div></td>
</tr>
</table>
</xsl:for-each>
</div>
</div>
</div><br/><div class="section" style="border-bottom:none;">
<div class="title2 darker" style="border:1px solid black;">
B.2 ADRES ZAMIESZKANIA
</div><div>
<xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres">
<div class="table-with-borders" style="border-right:1px solid black;border-bottom:1px solid black;border-left:1px solid black;">
<table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td class="full-width" style="width:66%;"><div style="width:100%;">
<div class="field-label">Kraj</div>
<div class="field-value">
<span class="field-text">
<xsl:choose>
<xsl:when test="adr:Kraj=''"/><xsl:when test="adr:Kraj='PL'">POLSKA</xsl:when>
<xsl:otherwise>☐</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</span>
</div>
</div></td><td style="width:34%;"><div style="width:100%;">
<div class="field-label">Województwo</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width"> <span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Wojewodztwo"/>
</span>
</div>
</div>
</div></td>
</tr>
</table><table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td style="width:33%;"><div style="width:100%;">
<div class="field-label">Powiat</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width"> <span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Powiat"/>
</span>
</div>
</div>
</div></td><td style="width:33%;"><div style="width:100%;">
<div class="field-label">Gmina</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width"> <span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Gmina"/>
</span>
</div>
</div>
</div></td><td style="width:34%;"><div style="width:100%;">
<div class="field-label">Miejscowość</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width"> <span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Miejscowosc"/>
</span>
</div>
</div>
</div></td>
</tr>
</table><table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td style="width:33%;"><div style="width:100%;">
<div class="field-label">Kod pocztowy</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width"> <span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:KodPocztowy"/>
</span>
</div>
</div>
</div></td><td style="width:67%;"><div style="width:100%;">
<div class="field-label">Poczta</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width"> <span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Poczta"/>
</span>
</div>
</div>
</div></td>
</tr>
</table><table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td style="width:66%;"><div style="width:100%;">
<div class="field-label">Ulica</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width"> <span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Ulica"/>
</span>
</div>
</div>
</div></td><td style="width:22%;"><div style="width:100%;">
<div class="field-label">Nr domu</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width"> <span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Budynek"/>
</span>
</div>
</div>
</div></td><td style="width:22%;"><div style="width:100%;">
<div class="field-label">Nr lokalu</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width"> <span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Lokal"/>
</span>
</div>
</div>
</div></td>
</tr>
</table>
</div>
</xsl:for-each><br/>
</div>
</div><div class="section">
<div class="title1 darker" style="border:1px solid black;">
Oświadczenie
</div><div>
<div>
<div class="field-value">
<span class="field-items ">
<span class="radio-item">
<div class="radioChecker">
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Deklaracje/wnio:Deklaracja/wnio:Oswiadczenie='T' or contains(wnio:TrescDokumentu/wnio:Deklaracje/wnio:Deklaracja/wnio:Oswiadczenie,' T ') or starts-with(wnio:TrescDokumentu/wnio:Deklaracje/wnio:Deklaracja/wnio:Oswiadczenie,'T ') or (' T' = substring(wnio:TrescDokumentu/wnio:Deklaracje/wnio:Deklaracja/wnio:Oswiadczenie, string-length(wnio:TrescDokumentu/wnio:Deklaracje/wnio:Deklaracja/wnio:Oswiadczenie)- string-length(' T') +1))">X</xsl:when>
<xsl:otherwise> </xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</div>
Oświadczam, iż rezygnuję z doręczania pism za pomocą środków komunikacji elektronicznej zgodnie z art. 39¹ k.p.a. §1d Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U. 2017 poz. 1257).
</span>
</span>
</div>
</div><br/>
</div>
</div><div class="section" style="border-top:none;border-bottom:none;">
<div class="title1 darker" style="border:1px solid black;">
Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych
</div>
</div><xsl:for-each select="/wnio:Dokument//wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja">
<div class="text-justify padding5 section" style="border-top:none;border-right:1px solid black;border-bottom:1px solid black;border-left:1px solid black;">
W związku z realizacją wymagań Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych; dalej: RODO) informujemy o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych oraz przysługującym Pani/Panu prawach z tym związanych:<br/>1. Administratorem Pani/ Pana danych osobowych jest Starosta Wadowicki z siedzibą przy ul.<span>
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/>
</span> <span>
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/>
</span>, <span>
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</span> <span>
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>.<br/>2. Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych: adres email iod@powiatwadowicki.pl<br/>3. Administrator przetwarza Pani/Pana dane w celu/celach:<br/>a) realizacji zadań powiatu wynikających z przepisów prawa będących obowiązkiem administratora oraz wykonywanych w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej;<br/>b) realizacji umów zawieranych z kontrahentami;<br/>c) zatrudnienia i wykonania zawartych umów o pracę, pomocy socjalnej oraz bezpieczeństwa i organizacji pracy.<br/>4. Podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest:<br/>a) art. 6 ust. 1 lit. c i art. 9 ust. 2 lit. b RODO – w przypadku przetwarzania danych w celu realizacji obowiązku prawnego;<br/>b) art. 6 ust. 1 lit e RODO – gdy przetwarzanie jest niezbędne do wykonywania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej;<br/>c) art. 6 ust. 1 lit. a i art. 9 ust. 2 lit. a RODO – w przypadku przetwarzania danych na podstawie wyrażonej zgody;<br/>d) art. 6 ust. 1 lit. b RODO – w przypadku przetwarzania danych w celu wykonania umowy;<br/>5. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów uprawnionych do pozyskania danych na podstawie przepisów prawa oraz podmiotów, którym Administrator powierzył przetwarzanie danych w drodze umowy.
Pani/Pana dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego.<br/>6. Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji celu dla jakiego zostały zebrane, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa, z uwzględnieniem terminów archiwizacji określonych przez ustawy kompetencyjne.<br/>7. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych przysługują Pani/Panu następujące uprawnienia:<br/>a) Prawo dostępu do swoich danych osobowych, na podstawie art. 15 RODO;<br/>b) Prawo do żądania sprostowania swoich danych osobowych, na podstawie art. 16 RODO;<br/>c) Prawo do żądania usunięcia swoich danych osobowych, na podstawie art. 17 RODO;<br/>d) Prawo do żądania ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych, na podstawie art. 18 RODO;<br/>e) Prawo do przenoszenia swoich danych osobowych, na podstawie art. 20 RODO;<br/>f) Prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych, na podstawie art. 21 RODO.<br/>8. W przypadkach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych na podstawie wyrażonej zgody, przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie. Cofnięcie to nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.<br/>9. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi na niezgodne z RODO przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (00-193 Warszawa, ul. Stawki 2).<br/>10. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkowe, w sytuacji gdy przesłankę przetwarzania danych osobowych stanowi przepis prawa lub zawarta między stronami umowa.
W pozostałych przypadkach, podanie przez Panią/Pana danych osobowych ma charakter dobrowolny, jednak ich niepodanie może utrudnić lub uniemożliwić realizację zadania lub usługi, o którą się Państwo staracie.<br/>11. Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.<br/><br/>Powyższa klauzula informacyjna ma charakter ogólny. O szczegółach dotyczących przetwarzania Pani/Pana danych osobowych w konkretnej sprawie, w tym o podstawie przetwarzania danych, obowiązku lub dobrowolności podania danych oraz ewentualnych konsekwencjach ich niepodania, może Pani/Pan zostać poinformowany przez wydział merytoryczny realizujący sprawę.
</div>
</xsl:for-each><table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td style="border:none;width:70%;"><div style="width:100%;">
</div></td><td style="border:none;"><div style="width:100%;">
<xsl:for-each select="ds:Signature/ds:SignatureValue">
<div class="signature-description">
Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć<br/>oprogramowania do weryfikacji podpisu<br/>Data złożenia podpisu:<div>
<div class="field-value">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="../ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']"/>
</span>
</div>
</div><br/><div class="signature-bold">
Podpis elektroniczny
</div><br/>
</div>
</xsl:for-each>
</div></td>
</tr>
</table>
</div>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>