11707

ID	11707
Data	2022-08-16
Symbol	2022/08/16/11707
Instytucja	Starostwo Powiatowe w Wadowicach
Nazwa	Wniosek o skierowanie do kształcenia specjalnego
Czy Aktualny	1
Ustawy (1)

URI://Dziennik_Ustaw/2021/2070/16b/1	Art. 16b ust. 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2021 r. poz. 2070)
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		<tr style="vertical-align: top;">		
			<td class="text-right"><div style="width:100%;">
    <div style="display:inline-block;">
<div class="field-value">
            <span class="field-text">
                <xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/>
            </span>

</div>

</div>, <span class="field-text" style="display:inline-block;">
    <xsl:value-of select="wnio:DataWniosku"/>
</span>
</div></td>					
		</tr>
</table></xsl:for-each><br/><br/><div class="section-space" style="width:60%;">
    <table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
		<tr style="vertical-align: top;">		
			<td class="bolder"><div style="width:100%;">
    Wnioskodawca:<br/>Rodzic (Opiekun prawny) I
</div></td>					
		</tr>
</table><xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba"><table class="text-left" style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
		<tr style="vertical-align: top;">		
			<td class="text-left" style="width:60%;"><div style="width:100%;">
    <div class="text-left">
    <div style="display:inline-block;">
<div class="field-value">
            <span class="field-text">
                <xsl:value-of select="oso:Imie"/>
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</div>

</div> <div style="display:inline-block;">
<div class="field-value">
            <span class="field-text">
                <xsl:value-of select="oso:Nazwisko"/>
            </span>

</div>

</div><br/>Telefon:<div style="display:inline-block;">
<div class="field-value">
            <span class="field-text">
                <xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Telefon"/>
            </span>

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</div> Email:<div style="display:inline-block;">
<div class="field-value">
            <span class="field-text">
                <xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Email"/>
            </span>

</div>

</div> 
</div><table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
		<tr style="vertical-align: top;">		
			<td class="bolder"><div style="width:100%;">
    <br/>Adres:
</div></td>					
		</tr>
</table><table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
		<tr style="vertical-align: top;">		
			<td/>					
		</tr>
</table><table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
		<tr style="vertical-align: top;">		
			<td><xsl:for-each select="adr:Adres">
<div style="width:100%;">
    <div style="display:inline-block;">
<div class="field-value">
            <span class="field-text">
                <xsl:value-of select="adr:KodPocztowy"/>
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</div> <div style="display:inline-block;">
<div class="field-value">
            <span class="field-text">
                <xsl:value-of select="adr:Miejscowosc"/>
            </span>

</div>

</div><br/><div style="display:inline-block;">
<div class="field-value">
            <span class="field-text">
                <xsl:value-of select="adr:Ulica"/>
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</div>

</div> <div style="display:inline-block;">
<div class="field-value">
            <span class="field-text">
                <xsl:value-of select="adr:Budynek"/>
            </span>

</div>

</div><xsl:if test="string(adr:Lokal) != ''">
			/<div style="display:inline-block;">
<div class="field-value">
            <span class="field-text">
                <xsl:value-of select="adr:Lokal"/>
            </span>

</div>

</div>
		</xsl:if>
</div>
</xsl:for-each></td>					
		</tr>
</table>
</div></td>					
		</tr>
</table></xsl:for-each><br/><table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
		<tr style="vertical-align: top;">		
			<td class="bolder"><div style="width:100%;">
    Rodzic (Opiekun prawny) II
</div></td>					
		</tr>
</table><xsl:for-each select="/wnio:Dokument//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca2/oso:Osoba"><table class="text-left" style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
		<tr style="vertical-align: top;">		
			<td class="text-left" style="width:60%;"><div style="width:100%;">
    <div class="text-left">
    <div style="display:inline-block;">
<div class="field-value">
            <span class="field-text">
                <xsl:value-of select="oso:Imie"/>
            </span>

</div>

</div> <div style="display:inline-block;">
<div class="field-value">
            <span class="field-text">
                <xsl:value-of select="oso:Nazwisko"/>
            </span>

</div>

</div><br/>Telefon:<div style="display:inline-block;">
<div class="field-value">
            <span class="field-text">
                <xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Telefon"/>
            </span>

</div>

</div> Email:<div style="display:inline-block;">
<div class="field-value">
            <span class="field-text">
                <xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Email"/>
            </span>

</div>

</div> 
</div><table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
		<tr style="vertical-align: top;">		
			<td class="bolder"><div style="width:100%;">
    <br/>Adres:
</div></td>					
		</tr>
</table><table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
		<tr style="vertical-align: top;">		
			<td/>					
		</tr>
</table><table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
		<tr style="vertical-align: top;">		
			<td><xsl:for-each select="adr:Adres">
<div style="width:100%;">
    <div style="display:inline-block;">
<div class="field-value">
            <span class="field-text">
                <xsl:value-of select="adr:KodPocztowy"/>
            </span>

</div>

</div> <div style="display:inline-block;">
<div class="field-value">
            <span class="field-text">
                <xsl:value-of select="adr:Miejscowosc"/>
            </span>

</div>

</div><br/><div style="display:inline-block;">
<div class="field-value">
            <span class="field-text">
                <xsl:value-of select="adr:Ulica"/>
            </span>

</div>

</div> <div style="display:inline-block;">
<div class="field-value">
            <span class="field-text">
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            </span>

</div>

</div><xsl:if test="string(adr:Lokal) != ''">
			/<div style="display:inline-block;">
<div class="field-value">
            <span class="field-text">
                <xsl:value-of select="adr:Lokal"/>
            </span>

</div>

</div>
		</xsl:if>
</div>
</xsl:for-each></td>					
		</tr>
</table>
</div></td>					
		</tr>
</table></xsl:for-each>
</div><xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja"><table class="section-space" style="width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
		<tr style="vertical-align: top;">		
			<td style="width:50%;"><div style="width:100%;">
    
</div></td><td class="text-right text-output-bolder" style="width:50%;"><div style="width:100%;">
    <strong>
    <span>
    <xsl:value-of select="inst:NazwaInstytucji"/>
</span><br/><span>
    <xsl:value-of select="adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</span> <span>
    <xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span><br/>ul.<span>
    <xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/>
</span> <span>
    <xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/>
</span><br/> 
</strong>
</div></td>					
		</tr>
</table></xsl:for-each><br/><br/><table style="width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
		<tr style="vertical-align: top;">		
			<td class="title-form"><div style="width:100%;">
    WNIOSEK<br/>o skierowanie do kształcenia specjalnego
</div></td>					
		</tr>
</table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Tresc">
<div class="section-space">
    <table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
		<tr style="vertical-align: top;">		
			<td><div style="width:100%;">
    Proszę o skierowanie do :<table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
		<tr style="vertical-align: top;">		
			<td class="bolder" style="width:30%;"><span style="width:100%;">
    nazwa szkoły 
</span></td><td class="input-long" style="display:inline-block;"><div style="width:100%;display:inline-block;">
<div class="field-value">
            <span class="field-text">
                <xsl:value-of select="wnio:NazwaSzkoly"/>
            </span>

</div>

</div></td>					
		</tr>
</table><table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
		<tr style="vertical-align: top;">		
			<td class="bolder" style="width:30%;"><span style="width:100%;">
    w miejscowości: 
</span></td><td class="input-long" style="display:inline-block;"><div style="width:100%;display:inline-block;">
<div class="field-value">
            <span class="field-text">
                <xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/>
            </span>

</div>

</div></td><td><br/></td>					
		</tr>
</table><table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
		<tr style="vertical-align: top;">		
			<td class="bolder" style="width:30%;"><span style="width:100%;">
    do 
</span></td><td class="separate-lines" style="display:inline-block;"><div style="width:100%;display:inline-block;">
<div class="field-value">
            <span class="field-items ">
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    <div class="radioChecker">
        <xsl:choose>
            <xsl:when test="wnio:Odbiorca='1'">X</xsl:when>
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    </div>
    Szkoły Podstawowej Specjalnej   
</span><span class="radio-item">
    <div class="radioChecker">
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            <xsl:when test="wnio:Odbiorca='2'">X</xsl:when>
            <xsl:otherwise> </xsl:otherwise>
        </xsl:choose>
    </div>
    Branżowej Szkoły Specjalnej I Stopnia   
</span><span class="radio-item">
    <div class="radioChecker">
        <xsl:choose>
            <xsl:when test="wnio:Odbiorca='3'">X</xsl:when>
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        </xsl:choose>
    </div>
    Szkoły specjalnej przysposabiającej do Pracy   
</span>
            </span>

</div>

</div></td><td><br/></td>					
		</tr>
</table><span class="bolder">
    mojego dziecka: 
</span><table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
		<tr style="vertical-align: top;">		
			<td class="bolder" style="width:30%;"><span style="width:100%;">
    Imię 
</span></td><td class="input-long" style="display:inline-block;"><div style="width:100%;display:inline-block;">
<div class="field-value">
            <span class="field-text">
                <xsl:value-of select="wnio:Dziecko/oso:Imie"/>
            </span>

</div>

</div></td><td><br/></td>					
		</tr>
</table><table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
		<tr style="vertical-align: top;">		
			<td class="bolder" style="width:30%;"><span style="width:100%;">
    Nazwisko 
</span></td><td class="input-long" style="display:inline-block;"><div style="width:100%;display:inline-block;">
<div class="field-value">
            <span class="field-text">
                <xsl:value-of select="wnio:Dziecko/oso:Nazwisko"/>
            </span>

</div>

</div></td><td><br/></td>					
		</tr>
</table><table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
		<tr style="vertical-align: top;">		
			<td class="bolder" style="width:30%;"><span style="width:100%;">
    Data i miejsce urodzenia 
</span></td><td style="display:inline-block;"><div style="width:100%;display:inline-block;">
<div class="field-value">
            <span class="field-text">
                <xsl:value-of select="wnio:Dziecko/wnio:DataUrodzenia"/>
            </span>

</div>

</div></td><td class="input-long" style="display:inline-block;"><div style="width:100%;display:inline-block;">
<div class="field-value">
            <span class="field-text">
                <xsl:value-of select="wnio:Dziecko/wnio:MiejsceUrodzenia"/>
            </span>

</div>

</div></td><td><br/></td>					
		</tr>
</table><br/><table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
		<tr style="vertical-align: top;">		
			<td class="bolder"><span style="width:100%;">
    Adres: 
</span></td>					
		</tr>
</table><table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
		<tr style="vertical-align: top;">		
			<td/><td><xsl:for-each select="wnio:Dziecko/adr:Adres">
<div style="width:100%;">
    <div style="display:inline-block;">
<div class="field-value">
            <span class="field-text">
                <xsl:value-of select="adr:KodPocztowy"/>
            </span>

</div>

</div> <div style="display:inline-block;">
<div class="field-value">
            <span class="field-text">
                <xsl:value-of select="adr:Miejscowosc"/>
            </span>

</div>

</div><br/><div style="display:inline-block;">
<div class="field-value">
            <span class="field-text">
                <xsl:value-of select="adr:Ulica"/>
            </span>

</div>

</div> <div style="display:inline-block;">
<div class="field-value">
            <span class="field-text">
                <xsl:value-of select="adr:Budynek"/>
            </span>

</div>

</div><xsl:if test="string(adr:Lokal) != ''">
			/<div style="display:inline-block;">
<div class="field-value">
            <span class="field-text">
                <xsl:value-of select="adr:Lokal"/>
            </span>

</div>

</div>
		</xsl:if>
</div>
</xsl:for-each></td>					
		</tr>
</table><br/><table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
		<tr style="vertical-align: top;">		
			<td class="bolder" style="width:30%;"><span style="width:100%;">
    na podstawie orzeczenia nr 
</span></td><td class="input-long" style="display:inline-block;"><div style="width:100%;display:inline-block;">
<div class="field-value">
            <span class="field-text">
                <xsl:value-of select="wnio:OrzeczenieNr"/>
            </span>

</div>

</div></td><td>z dnia</td><td style="display:inline-block;"><div style="width:100%;display:inline-block;">
<div class="field-value">
            <span class="field-text">
                <xsl:value-of select="wnio:OrzeczenieZDnia"/>
            </span>

</div>

</div></td><td><br/></td>					
		</tr>
</table><br/><table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
		<tr style="vertical-align: top;">		
			<td class="bolder" style="width:30%;"><span style="width:100%;">
    wydanego przez: 
</span></td><td class="input-long" style="display:inline-block;"><div style="width:100%;display:inline-block;">
<div class="field-value">
            <span class="field-text">
                <xsl:value-of select="wnio:OrzeczenieWydanePrzez"/>
            </span>

</div>

</div></td><td><br/></td>					
		</tr>
</table>
</div></td>					
		</tr>
</table>
</div>
</xsl:for-each><br/><div>
    <table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
		<tr style="vertical-align: top;">		
			<td class="italic justify"><div style="width:100%;">
    Podane dane osobowe będą przetwarzane przez Starostę Wadowickiego w celu realizacji obowiązku prawnego, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679   z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE.<br/>https://powiatwadowicki.pl/klauzula-informacyjna-rodo/
</div></td>					
		</tr>
</table>
</div><br/><xsl:for-each select="ds:Signature/ds:SignatureValue">
<div class="signature-description">
    Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć<br/>oprogramowania do weryfikacji podpisu<br/>Data złożenia podpisu:<div>
<div class="field-value">
            <span class="field-text">
                <xsl:value-of select="../ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']"/>
            </span>

</div>

</div><br/><div class="signature-bold">
    Podpis elektroniczny
</div><br/>
</div>
</xsl:for-each>
</div>
            </body>
            </html>
        </xsl:for-each>
    </xsl:template>
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