1168
| ID | 1168 |
|---|
| Data | 2013-05-24 |
|---|
| Symbol | 2013/05/24/1168 |
|---|
| Instytucja | Zakład Ubezpieczeń Społecznych |
|---|
| Nazwa | Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny - emeryta - rencisty - osoby uprawnionej do renty socjalnej - osoby uprawnionej do świadczenia przedemerytalnego/zasiłku - osoby uprawnionej do nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego - ZU... |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
| URI://Dziennik_Ustaw/2011/206/1216/27/2 | Par. 27 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 14 września 2011r. w sprawie sporządzania pism w postaci dokumentów elektronicznych, doręczania dokumentów elektronicznych oraz udostępniania formularzy, wzorów i kopii dokumentów elektronic... |
|---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2013/05/24/1168/" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0" xsi:schemaLocation="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform http://www.w3.org/2007/schema-for-xslt20.xsd">
<xsl:template match="/">
<html>
<head>
<style type="text/css">
.SofBorderContainer
{
background-color:#ffffff;
}
.SofCheckBox
{
color:#000000;
font-size:14px;
}
.SofDateField
{
color:#000000;
font-size:18px;
border-style:solid;
background-color:#ffffff;
}
.SofDropDownList
{
color:#000000;
font-size:18px;
border-color:#696969;
}
.SofComboBox
{
color:#000000;
font-size:18px;
border-color:#696969;
}
.SofDictionaryBox
{
color:#000000;
font-size:18px;
border-color:#696969;
}
.SofLabel
{
color:#000000;
font-size:12px;
}
.SofTextInput
{
color:#000000;
font-size:18px;
}
.global14Normal
{
font-size:14px;
font-family:arial;
font-weight:normal;
}
.global14Bold
{
font-size:14px;
font-family:arial;
font-weight:bold;
}
.formName
{
font-size:20px;
font-weight:bold;
}
.formTitle
{
text-align:center;
font-size:16px;
font-weight:bold;
}
.sectionHeader
{
font-size:12px;
font-weight:bold;
}
.page
{
font-size:12px;
font-weight:normal;
}
.footnote
{
font-size:11px;
font-family:verdana;
}
.paragraph14Normal
{
font-size:14px;
font-family:verdana;
font-weight:normal;
}
.violet
{
background-color:#ebd7ff;
border-color:#b478ff;
}
.lightGray
{
background-color:#E7E5E6;
border-color:#000000;
}
.SofDateField.dotted
{
color:#000000;
font-size:18px;
border-style:dotted;
background-color:#ffffff;
}
.SofDropDownList.dictionary
{
color:#000000;
font-size:18px;
border-color:#696969;
}
.SofLabel.centerNormalBold14
{
text-align:center;
color:#000000;
font-style:normal;
font-size:14px;
font-weight:bold;
}
.SofTextInput.dotted
{
color:#000000;
font-size:18px;
}
</style>
<title/>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"/>
</head>
<body style="text-align: center; font-family: Arial; ">
<div style="width: 880px; height: 1280px; position: relative; page-break-after: always; border: 1px solid black; margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: left; ">
<div style="width: 870px; height: 26px; left: 4px; top: 0px; position: absolute; ">
<div style="width: 545px; height: 24px; left: 322px; top: 0px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel formName">ZUS Rp-13</div>
<div style="width: 300px; height: 14px; left: 3px; top: 8px; position: absolute; " class="SofLabel page">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<div style="width: 100%; height: 1px; left: 0px; top: 25px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
<div style="width: 100%; height: 80px; left: 0px; top: 90px; text-align: center; position: absolute; " class="SofLabel formTitle">
ZGŁOSZENIE
<br/>
DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO CZŁONKÓW RODZINY
</div>
<div style="width: 100%; left: 0px; top: 172px; text-align: center; position: absolute; " class="SofLabel">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 151px; top: 194px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:StatusSwiadczeniobiorcy/wnio:Emeryt='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="width: 72px; height: 18px; left: 189px; top: 198px; position: absolute; " class="SofLabel global14Bold">emeryta</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 151px; top: 230px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:StatusSwiadczeniobiorcy/wnio:Rencista='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="height: 18px; left: 189px; top: 234px; position: absolute; " class="SofLabel global14Bold">rencisty</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 151px; top: 266px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:StatusSwiadczeniobiorcy/wnio:OsobaUprawnionaDoRentySocjalnej='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="height: 18px; left: 189px; top: 270px; position: absolute; " class="SofLabel global14Bold">osoby uprawnionej do renty socjalnej</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 151px; top: 302px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:StatusSwiadczeniobiorcy/wnio:OsobaUprawnionaDoSwiadczeniaPrzedemerytalnegoZasilku='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="height: 18px; left: 189px; top: 307px; position: absolute; " class="SofLabel global14Bold">osoby uprawnionej do świadczenia przedemerytalnego / zasiłku</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 151px; top: 338px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:StatusSwiadczeniobiorcy/wnio:OsobaUprawnionaDoNauczycielskiegoSwiadczenia='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="height: 18px; left: 189px; top: 343px; position: absolute; " class="SofLabel global14Bold">osoby uprawnionej do nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego</div>
<div style="width: 870px; height: 65px; left: 4px; top: 404px; position: absolute; ">
<div style="width: 100%; height: 65px; left: 0px; top: 0px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer violet">
<div style="width: 860px; height: 14px; left: 2px; top: 5px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA</div>
<div style="width: 625px; height: 14px; left: 3px; top: 19px; text-align: left; position: absolute; " class="SofLabel">01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH - ODDZIAŁ / INSPEKTORAT w:</div>
<div style="width: 744px; height: 27px; left: 2px; top: 32px; text-align: left; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDropDownList">
<span style="padding-left:5px; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:INODZUS2/wnio:p1"/>
</span>
</div>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 227px; left: 4px; top: 478px; position: absolute; ">
<div style="width: 100%; height: 100%; left: 0px; top: 0px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer violet">
<div style="width: 860px; height: 14px; left: 2px; top: 5px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">DANE IDENTYFIKACYJNE ŚWIADCZENIOBIORCY</div>
<div style="width: 123px; left: 2px; top: 19px; position: absolute; " class="SofLabel">01. Numer PESEL (1)</div>
<div style="width: 265px; height: 25px; left: 2px; top: 32px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:PESEL"/>
</span>
</div>
<div style="width: 441px; left: 290px; top: 19px; position: absolute; " class="SofLabel">02. Identyfikator podatkowy NIP (wpisać bez kresek) (2)</div>
<div style="width: 241px; height: 25px; left: 290px; top: 32px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:NIP"/>
</span>
</div>
<div style="width: 264px; left: 2px; top: 63px; position: absolute; " class="SofLabel">
03. Rodzaj dokumentu tożsamości:
<br/>
jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport - 2
</div>
<div style="width: 48px; height: 27px; left: 290px; top: 75px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDropDownList">
<span style="padding-left:5px; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:RodzajDokumentu"/>
</span>
</div>
<div style="width: 790px; left: 3px; top: 197px; position: absolute; " class="SofLabel">(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.</div>
<div style="width: 790px; left: 3px; top: 212px; position: absolute; " class="SofLabel">(2) Podaje osoba, dla której identyfikatorem podatkowym jest NIP.</div>
</div>
<div style="left: 363px; top: 63px; position: absolute; " class="SofLabel">04. Seria i numer dokumentu</div>
<div style="width: 361px; height: 25px; left: 363px; top: 76px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:SeriaINumerDokumentu"/>
</span>
</div>
<div style="left: 3px; top: 107px; position: absolute; " class="SofLabel">05. Nazwisko</div>
<div style="width: 745px; height: 25px; left: 3px; top: 120px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:Nazwisko"/>
</span>
</div>
<div style="left: 3px; top: 151px; position: absolute; " class="SofLabel">06. Imię</div>
<div style="width: 529px; height: 25px; left: 3px; top: 164px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:Imie"/>
</span>
</div>
<div style="left: 555px; top: 150px; position: absolute; " class="SofLabel">07. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)</div>
<div style="width: 191px; height: 25px; left: 555px; top: 163px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDateField">
<span/>
<span style="padding-left:8px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:DataUrodzenia != ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 325px; left: 4px; top: 714px; position: absolute; ">
<div style="width: 100%; height: 100%; left: 0px; top: 0px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer violet">
<div style="width: 860px; height: 14px; left: 2px; top: 5px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">DANE ADRESOWE ŚWIADCZENIOBIORCY - ADRES ZAMIESZKANIA</div>
<div style="left: 2px; top: 19px; position: absolute; " class="SofLabel">01. Kod pocztowy</div>
<div style="width: 145px; height: 25px; left: 2px; top: 32px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:8px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:KodPocztowy!= ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>
-
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:KodPocztowy, 3, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 108px; position: absolute; " class="SofLabel">04. Miejscowość</div>
<div style="width: 625px; height: 25px; left: 2px; top: 121px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:Miejscowosc"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 64px; position: absolute; " class="SofLabel">03. Gmina / Dzielnica</div>
<div style="width: 625px; height: 25px; left: 2px; top: 77px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:GminaDzielnica"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 152px; position: absolute; " class="SofLabel">05. Ulica</div>
<div style="width: 721px; height: 25px; left: 2px; top: 165px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:Ulica"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">06. Numer domu</div>
<div style="width: 169px; height: 25px; left: 2px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:NumerDomu"/>
</span>
</div>
<div style="left: 194px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">07. Numer lokalu</div>
<div style="width: 169px; height: 25px; left: 194px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:NumerLokalu"/>
</span>
</div>
<div style="width: 126px; left: 410px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">08. Numer telefonu (1)</div>
<div style="width: 241px; height: 25px; left: 410px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:NumerTelefonu"/>
</span>
</div>
<div style="width: 160px; left: 698px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">09. Symbol państwa (2)(3)</div>
<div style="width: 72px; height: 27px; left: 698px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDropDownList dictionary">
<span style="padding-left:5px; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:SymbolPanstwa"/>
</span>
</div>
<div style="width: 189px; left: 2px; top: 240px; position: absolute; " class="SofLabel">10. Zagraniczny kod pocztowy (2)</div>
<div style="width: 289px; height: 25px; left: 2px; top: 253px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</span>
</div>
<div style="width: 457px; left: 314px; top: 240px; position: absolute; " class="SofLabel">11. Nazwa państwa (2)</div>
<div style="width: 552px; height: 25px; left: 314px; top: 253px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofComboBox">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:NazwaPanstwa"/>
</span>
</div>
<div style="left: 171px; top: 20px; position: absolute; " class="SofLabel">02. Poczta</div>
<div style="width: 625px; height: 25px; left: 171px; top: 33px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:Poczta"/>
</span>
</div>
<div style="width: 790px; left: 3px; top: 285px; position: absolute; " class="SofLabel">(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.</div>
<div style="width: 790px; left: 3px; top: 298px; position: absolute; " class="SofLabel">(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</div>
<div style="width: 790px; left: 3px; top: 311px; position: absolute; " class="SofLabel">(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</div>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 178px; left: 4px; top: 1045px; position: absolute; " class="SofBorderContainer">
<div style="width: 192px; left: 4px; top: 11px; position: absolute; " class="SofLabel">Symbol i numer świadczenia:</div>
<div style="width: 769px; height: 25px; left: 4px; top: 25px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:SymbolNumerSwiadczenia"/>
</span>
</div>
<div style="left: 4px; top: 61px; position: absolute; " class="SofLabel">Należy podać Oddział / Inspektorat ZUS:</div>
<div style="width: 744px; height: 27px; left: 4px; top: 75px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDictionaryBox">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OddzialInspektoratZUS"/>
</span>
</div>
<div style="left: 4px; top: 140px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Wnoszę o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego wymienionych członków rodziny:</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 16px; left: 4px; top: 1223px; position: absolute; ">
<div style="width: 400px; height: 14px; left: 11px; top: 3px; text-align: left; position: absolute; " class="SofLabel footnote">
<span/>
</div>
<div style="width: 400px; height: 14px; left: 459px; top: 3px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel footnote">strona: 1/3</div>
<div style="width: 100%; height: 1px; left: 0px; top: 1px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width: 880px; height: 1280px; position: relative; page-break-after: always; border: 1px solid black; margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: left; ">
<div style="width: 870px; height: 26px; left: 4px; top: 0px; position: absolute; ">
<div style="width: 545px; height: 24px; left: 322px; top: 0px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel formName">ZUS Rp-13</div>
<div style="width: 300px; height: 14px; left: 3px; top: 8px; position: absolute; " class="SofLabel page">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<div style="width: 100%; height: 1px; left: 0px; top: 25px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 255px; left: 4px; top: 30px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer">
<div style="width: 860px; height: 14px; left: 2px; top: 5px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">DANE CZŁONKA RODZINY - 1</div>
<div style="width: 123px; left: 2px; top: 19px; position: absolute; " class="SofLabel">Numer PESEL (1)</div>
<div style="width: 265px; height: 25px; left: 2px; top: 32px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny1/wnio:PESEL"/>
</span>
</div>
<div style="width: 173px; left: 286px; top: 19px; position: absolute; " class="SofLabel">
Rodzaj dokumentu tożsamości:
<br/>
jeśli dowód osobisty,
<br/>
wpisać 1, jeśli paszport - 2
</div>
<div style="width: 48px; height: 27px; left: 435px; top: 32px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDropDownList">
<span style="padding-left:5px; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny1/wnio:RodzajDokumentu"/>
</span>
</div>
<div style="width: 855px; left: 3px; top: 194px; position: absolute; " class="SofLabel">(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.</div>
<div style="left: 506px; top: 19px; position: absolute; " class="SofLabel">Seria i numer dokumentu</div>
<div style="width: 361px; height: 25px; left: 506px; top: 32px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny1/wnio:SeriaINumerDokumentu"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 106px; position: absolute; " class="SofLabel">Nazwisko:</div>
<div style="width: 745px; height: 25px; left: 2px; top: 119px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny1/wnio:Nazwisko"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 150px; position: absolute; " class="SofLabel">Imię:</div>
<div style="width: 529px; height: 25px; left: 2px; top: 163px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny1/wnio:Imie"/>
</span>
</div>
<div style="left: 219px; top: 64px; position: absolute; " class="SofLabel">Stopień pokrewieństwa / powinowactwa:</div>
<div style="width: 480px; height: 25px; left: 219px; top: 77px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofComboBox">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny1/wnio:StopienPokrewienstwa"/>
</span>
</div>
<div style="width: 855px; left: 3px; top: 209px; position: absolute; " class="SofLabel">(2) Należy wpisać X - w przypadku posiadania ważnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności, lub innym traktowanym na równi.</div>
<div style="width: 855px; left: 3px; top: 223px; position: absolute; " class="SofLabel">(3) Data zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, jednak nie wcześniejsza od daty nabycia uprawnień do emerytury - renty.</div>
<div style="left: 706px; top: 64px; position: absolute; " class="SofLabel">
Znaczny stopień
<br/>
niepełnosprawności: (2)
</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 842px; top: 77px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny1/wnio:ZnacznyStopienNiepelnosprawnosci='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 2px; top: 63px; position: absolute; " class="SofLabel">Data urodzenia (dd / mm / rrrr)</div>
<div style="width: 191px; height: 25px; left: 2px; top: 76px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDateField">
<span/>
<span style="padding-left:8px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny1/wnio:DataUrodzenia != ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny1/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny1/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny1/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
</div>
<div style="width: 247px; left: 560px; top: 150px; text-align: left; position: absolute; " class="SofLabel">
Data uzyskania uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego (3)
<br/>
(dd / mm / rrrr):
</div>
<div style="width: 191px; height: 25px; left: 650px; top: 163px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDateField">
<span/>
<span style="padding-left:8px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny1/wnio:DataUzyskaniaUprawnien != ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny1/wnio:DataUzyskaniaUprawnien, 9, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny1/wnio:DataUzyskaniaUprawnien, 6, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny1/wnio:DataUzyskaniaUprawnien, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 330px; left: 4px; top: 289px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer">
<div style="width: 860px; height: 14px; left: 2px; top: 4px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">ADRES ZAMIESZKANIA CZŁONKA RODZINY - 1 - jeżeli jest inny niż Pani / Pana adres zamieszkania.</div>
<div style="left: 2px; top: 18px; position: absolute; " class="SofLabel">Kod pocztowy</div>
<div style="width: 145px; height: 25px; left: 2px; top: 31px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:8px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny1/wnio:KodPocztowy!= ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny1/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>
-
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny1/wnio:KodPocztowy, 3, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
</div>
<div style="left: 170px; top: 18px; position: absolute; " class="SofLabel">Poczta:</div>
<div style="width: 625px; height: 25px; left: 170px; top: 31px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny1/wnio:Poczta"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 106px; position: absolute; " class="SofLabel">Miejscowość:</div>
<div style="width: 625px; height: 25px; left: 2px; top: 119px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny1/wnio:Miejscowosc"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 62px; position: absolute; " class="SofLabel">Gmina / Dzielnica:</div>
<div style="width: 625px; height: 25px; left: 2px; top: 75px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny1/wnio:GminaDzielnica"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 150px; position: absolute; " class="SofLabel">Ulica:</div>
<div style="width: 721px; height: 25px; left: 2px; top: 163px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny1/wnio:Ulica"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">Numer domu:</div>
<div style="width: 168px; height: 25px; left: 2px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny1/wnio:NumerDomu"/>
</span>
</div>
<div style="left: 194px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">Numer lokalu:</div>
<div style="width: 168px; height: 25px; left: 194px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny1/wnio:NumerLokalu"/>
</span>
</div>
<div style="width: 126px; left: 410px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">Numer telefonu: (1)</div>
<div style="width: 241px; height: 25px; left: 410px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny1/wnio:NumerTelefonu"/>
</span>
</div>
<div style="width: 171px; left: 2px; top: 240px; position: absolute; " class="SofLabel">Zagraniczny kod pocztowy: (2)</div>
<div style="width: 289px; height: 25px; left: 2px; top: 253px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny1/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</span>
</div>
<div style="width: 160px; left: 699px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">Symbol państwa: (2)(3)</div>
<div style="width: 72px; height: 27px; left: 699px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDropDownList dictionary">
<span style="padding-left:5px; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny1/wnio:SymbolPanstwa"/>
</span>
</div>
<div style="width: 457px; left: 315px; top: 240px; position: absolute; " class="SofLabel">Nazwa państwa: (2)</div>
<div style="width: 552px; height: 25px; left: 315px; top: 253px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofComboBox">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny1/wnio:NazwaPanstwa"/>
</span>
</div>
<div style="width: 790px; left: 3px; top: 285px; position: absolute; " class="SofLabel">(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.</div>
<div style="width: 790px; left: 3px; top: 298px; position: absolute; " class="SofLabel">(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</div>
<div style="width: 790px; left: 3px; top: 311px; position: absolute; " class="SofLabel">(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 255px; left: 4px; top: 631px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer lightGray">
<div style="width: 860px; height: 14px; left: 2px; top: 5px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">DANE CZŁONKA RODZINY - 2</div>
<div style="width: 123px; left: 2px; top: 19px; position: absolute; " class="SofLabel">Numer PESEL (1)</div>
<div style="width: 265px; height: 25px; left: 2px; top: 32px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny2/wnio:PESEL"/>
</span>
</div>
<div style="width: 173px; left: 286px; top: 19px; position: absolute; " class="SofLabel">
Rodzaj dokumentu tożsamości:
<br/>
jeśli dowód osobisty,
<br/>
wpisać 1, jeśli paszport - 2
</div>
<div style="width: 48px; height: 27px; left: 435px; top: 32px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDropDownList">
<span style="padding-left:5px; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny2/wnio:RodzajDokumentu"/>
</span>
</div>
<div style="width: 855px; left: 3px; top: 194px; position: absolute; " class="SofLabel">(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.</div>
<div style="left: 506px; top: 19px; position: absolute; " class="SofLabel">Seria i numer dokumentu</div>
<div style="width: 361px; height: 25px; left: 506px; top: 32px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny2/wnio:SeriaINumerDokumentu"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 106px; position: absolute; " class="SofLabel">Nazwisko:</div>
<div style="width: 745px; height: 25px; left: 2px; top: 119px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny2/wnio:Nazwisko"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 150px; position: absolute; " class="SofLabel">Imię:</div>
<div style="width: 529px; height: 25px; left: 2px; top: 163px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny2/wnio:Imie"/>
</span>
</div>
<div style="left: 219px; top: 64px; position: absolute; " class="SofLabel">Stopień pokrewieństwa / powinowactwa:</div>
<div style="width: 480px; height: 25px; left: 219px; top: 77px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofComboBox">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny2/wnio:StopienPokrewienstwa"/>
</span>
</div>
<div style="width: 855px; left: 3px; top: 209px; position: absolute; " class="SofLabel">(2) Należy wpisać X - w przypadku posiadania ważnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności, lub innym traktowanym na równi.</div>
<div style="width: 855px; left: 3px; top: 223px; position: absolute; " class="SofLabel">(3) Data zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, jednak nie wcześniejsza od daty nabycia uprawnień do emerytury - renty.</div>
<div style="left: 706px; top: 64px; position: absolute; " class="SofLabel">
Znaczny stopień
<br/>
niepełnosprawności: (2)
</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 842px; top: 77px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny2/wnio:ZnacznyStopienNiepelnosprawnosci='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 2px; top: 63px; position: absolute; " class="SofLabel">Data urodzenia (dd / mm / rrrr)</div>
<div style="width: 191px; height: 25px; left: 2px; top: 76px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDateField">
<span/>
<span style="padding-left:8px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny2/wnio:DataUrodzenia != ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny2/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny2/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny2/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
</div>
<div style="width: 247px; left: 560px; top: 150px; text-align: left; position: absolute; " class="SofLabel">
Data uzyskania uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego (3)
<br/>
(dd / mm / rrrr):
</div>
<div style="width: 191px; height: 25px; left: 650px; top: 163px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDateField">
<span/>
<span style="padding-left:8px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny2/wnio:DataUzyskaniaUprawnien != ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny2/wnio:DataUzyskaniaUprawnien, 9, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny2/wnio:DataUzyskaniaUprawnien, 6, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny2/wnio:DataUzyskaniaUprawnien, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 330px; left: 4px; top: 890px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer lightGray">
<div style="width: 860px; height: 14px; left: 2px; top: 4px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">ADRES ZAMIESZKANIA CZŁONKA RODZINY - 2 - jeżeli jest inny niż Pani / Pana adres zamieszkania.</div>
<div style="left: 2px; top: 18px; position: absolute; " class="SofLabel">Kod pocztowy</div>
<div style="width: 145px; height: 25px; left: 2px; top: 31px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:8px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny2/wnio:KodPocztowy!= ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny2/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>
-
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny2/wnio:KodPocztowy, 3, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
</div>
<div style="left: 170px; top: 18px; position: absolute; " class="SofLabel">Poczta:</div>
<div style="width: 625px; height: 25px; left: 170px; top: 31px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny2/wnio:Poczta"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 106px; position: absolute; " class="SofLabel">Miejscowość:</div>
<div style="width: 625px; height: 25px; left: 2px; top: 119px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny2/wnio:Miejscowosc"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 62px; position: absolute; " class="SofLabel">Gmina / Dzielnica:</div>
<div style="width: 625px; height: 25px; left: 2px; top: 75px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny2/wnio:GminaDzielnica"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 150px; position: absolute; " class="SofLabel">Ulica:</div>
<div style="width: 721px; height: 25px; left: 2px; top: 163px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny2/wnio:Ulica"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">Numer domu:</div>
<div style="width: 168px; height: 25px; left: 2px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny2/wnio:NumerDomu"/>
</span>
</div>
<div style="left: 194px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">Numer lokalu:</div>
<div style="width: 168px; height: 25px; left: 194px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny2/wnio:NumerLokalu"/>
</span>
</div>
<div style="width: 126px; left: 410px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">Numer telefonu: (1)</div>
<div style="width: 241px; height: 25px; left: 410px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny2/wnio:NumerTelefonu"/>
</span>
</div>
<div style="width: 171px; left: 2px; top: 240px; position: absolute; " class="SofLabel">Zagraniczny kod pocztowy: (2)</div>
<div style="width: 289px; height: 25px; left: 2px; top: 253px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny2/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</span>
</div>
<div style="width: 160px; left: 699px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">Symbol państwa: (2)(3)</div>
<div style="width: 72px; height: 27px; left: 699px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDropDownList dictionary">
<span style="padding-left:5px; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny2/wnio:SymbolPanstwa"/>
</span>
</div>
<div style="width: 457px; left: 315px; top: 240px; position: absolute; " class="SofLabel">Nazwa państwa: (2)</div>
<div style="width: 552px; height: 25px; left: 315px; top: 253px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofComboBox">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny2/wnio:NazwaPanstwa"/>
</span>
</div>
<div style="width: 790px; left: 3px; top: 285px; position: absolute; " class="SofLabel">(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.</div>
<div style="width: 790px; left: 3px; top: 298px; position: absolute; " class="SofLabel">(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</div>
<div style="width: 790px; left: 3px; top: 311px; position: absolute; " class="SofLabel">(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 16px; left: 4px; top: 1223px; position: absolute; ">
<div style="width: 400px; height: 14px; left: 11px; top: 3px; text-align: left; position: absolute; " class="SofLabel footnote">
<span/>
</div>
<div style="width: 400px; height: 14px; left: 459px; top: 3px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel footnote">strona: 2/3</div>
<div style="width: 100%; height: 1px; left: 0px; top: 1px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width: 880px; height: 1280px; position: relative; page-break-after: always; border: 1px solid black; margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: left; ">
<div style="width: 870px; height: 26px; left: 4px; top: 0px; position: absolute; ">
<div style="width: 545px; height: 24px; left: 322px; top: 0px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel formName">ZUS Rp-13</div>
<div style="width: 300px; height: 14px; left: 3px; top: 8px; position: absolute; " class="SofLabel page">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<div style="width: 100%; height: 1px; left: 0px; top: 25px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 255px; left: 4px; top: 30px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer">
<div style="width: 860px; height: 14px; left: 2px; top: 5px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">DANE CZŁONKA RODZINY - 3</div>
<div style="width: 123px; left: 2px; top: 19px; position: absolute; " class="SofLabel">Numer PESEL (1)</div>
<div style="width: 265px; height: 25px; left: 2px; top: 32px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny3/wnio:PESEL"/>
</span>
</div>
<div style="width: 173px; left: 286px; top: 19px; position: absolute; " class="SofLabel">
Rodzaj dokumentu tożsamości:
<br/>
jeśli dowód osobisty,
<br/>
wpisać 1, jeśli paszport - 2
</div>
<div style="width: 48px; height: 27px; left: 435px; top: 32px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDropDownList">
<span style="padding-left:5px; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny3/wnio:RodzajDokumentu"/>
</span>
</div>
<div style="width: 855px; left: 3px; top: 194px; position: absolute; " class="SofLabel">(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.</div>
<div style="left: 506px; top: 19px; position: absolute; " class="SofLabel">Seria i numer dokumentu</div>
<div style="width: 361px; height: 25px; left: 506px; top: 32px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny3/wnio:SeriaINumerDokumentu"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 106px; position: absolute; " class="SofLabel">Nazwisko:</div>
<div style="width: 745px; height: 25px; left: 2px; top: 119px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny3/wnio:Nazwisko"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 150px; position: absolute; " class="SofLabel">Imię:</div>
<div style="width: 529px; height: 25px; left: 2px; top: 163px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny3/wnio:Imie"/>
</span>
</div>
<div style="left: 219px; top: 64px; position: absolute; " class="SofLabel">Stopień pokrewieństwa / powinowactwa:</div>
<div style="width: 480px; height: 25px; left: 219px; top: 77px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofComboBox">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny3/wnio:StopienPokrewienstwa"/>
</span>
</div>
<div style="width: 855px; left: 3px; top: 209px; position: absolute; " class="SofLabel">(2) Należy wpisać X - w przypadku posiadania ważnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności, lub innym traktowanym na równi.</div>
<div style="width: 855px; left: 3px; top: 223px; position: absolute; " class="SofLabel">(3) Data zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, jednak nie wcześniejsza od daty nabycia uprawnień do emerytury - renty.</div>
<div style="left: 706px; top: 64px; position: absolute; " class="SofLabel">
Znaczny stopień
<br/>
niepełnosprawności: (2)
</div>
<div style="height: 25px; width: 25px; left: 842px; top: 77px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny3/wnio:ZnacznyStopienNiepelnosprawnosci='true'">
<span style="padding-left:6px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="left: 2px; top: 63px; position: absolute; " class="SofLabel">Data urodzenia (dd / mm / rrrr)</div>
<div style="width: 191px; height: 25px; left: 2px; top: 76px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDateField">
<span/>
<span style="padding-left:8px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny3/wnio:DataUrodzenia != ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny3/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny3/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny3/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
</div>
<div style="width: 247px; left: 560px; top: 150px; text-align: left; position: absolute; " class="SofLabel">
Data uzyskania uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego (3)
<br/>
(dd / mm / rrrr):
</div>
<div style="width: 191px; height: 25px; left: 650px; top: 163px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDateField">
<span/>
<span style="padding-left:8px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny3/wnio:DataUzyskaniaUprawnien != ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny3/wnio:DataUzyskaniaUprawnien, 9, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny3/wnio:DataUzyskaniaUprawnien, 6, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny3/wnio:DataUzyskaniaUprawnien, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 330px; left: 4px; top: 289px; border-style: solid; border-width: 1px; position: absolute; " class="SofBorderContainer">
<div style="width: 860px; height: 14px; left: 2px; top: 4px; position: absolute; " class="SofLabel sectionHeader">ADRES ZAMIESZKANIA CZŁONKA RODZINY - 3 - jeżeli jest inny niż Pani / Pana adres zamieszkania.</div>
<div style="left: 2px; top: 18px; position: absolute; " class="SofLabel">Kod pocztowy</div>
<div style="width: 145px; height: 25px; left: 2px; top: 31px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:8px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny3/wnio:KodPocztowy!= ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny3/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>
-
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny3/wnio:KodPocztowy, 3, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
</div>
<div style="left: 170px; top: 18px; position: absolute; " class="SofLabel">Poczta:</div>
<div style="width: 625px; height: 25px; left: 170px; top: 31px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny3/wnio:Poczta"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 106px; position: absolute; " class="SofLabel">Miejscowość:</div>
<div style="width: 625px; height: 25px; left: 2px; top: 119px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny3/wnio:Miejscowosc"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 62px; position: absolute; " class="SofLabel">Gmina / Dzielnica:</div>
<div style="width: 625px; height: 25px; left: 2px; top: 75px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny3/wnio:GminaDzielnica"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 150px; position: absolute; " class="SofLabel">Ulica:</div>
<div style="width: 721px; height: 25px; left: 2px; top: 163px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny3/wnio:Ulica"/>
</span>
</div>
<div style="left: 2px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">Numer domu:</div>
<div style="width: 168px; height: 25px; left: 2px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny3/wnio:NumerDomu"/>
</span>
</div>
<div style="left: 194px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">Numer lokalu:</div>
<div style="width: 168px; height: 25px; left: 194px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny3/wnio:NumerLokalu"/>
</span>
</div>
<div style="width: 126px; left: 410px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">Numer telefonu: (1)</div>
<div style="width: 241px; height: 25px; left: 410px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny3/wnio:NumerTelefonu"/>
</span>
</div>
<div style="width: 171px; left: 2px; top: 240px; position: absolute; " class="SofLabel">Zagraniczny kod pocztowy: (2)</div>
<div style="width: 289px; height: 25px; left: 2px; top: 253px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny3/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</span>
</div>
<div style="width: 160px; left: 699px; top: 196px; position: absolute; " class="SofLabel">Symbol państwa: (2)(3)</div>
<div style="width: 72px; height: 27px; left: 699px; top: 209px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDropDownList dictionary">
<span style="padding-left:5px; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny3/wnio:SymbolPanstwa"/>
</span>
</div>
<div style="width: 457px; left: 315px; top: 240px; position: absolute; " class="SofLabel">Nazwa państwa: (2)</div>
<div style="width: 552px; height: 25px; left: 315px; top: 253px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofComboBox">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny3/wnio:NazwaPanstwa"/>
</span>
</div>
<div style="width: 790px; left: 3px; top: 285px; position: absolute; " class="SofLabel">(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.</div>
<div style="width: 790px; left: 3px; top: 298px; position: absolute; " class="SofLabel">(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</div>
<div style="width: 790px; left: 3px; top: 311px; position: absolute; " class="SofLabel">(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</div>
</div>
<div style="width: 870px; height: 245px; left: 4px; top: 648px; position: absolute; " class="SofBorderContainer">
<div style="width: 866px; left: 4px; top: 6px; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">
Oświadczam, że zgłoszeni do ubezpieczenia zdrowotnego:
<br/>
<br/>
- członkowie rodziny pozostają na moim wyłącznym utrzymaniu, a ponadto krewny wstępny (ojciec, matka, dziadek, babka) wymienieni
<br/>
<br/>
w pkt <span style="padding-left: 150px;"/> pozostaje ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym i nie jest objęty obowiązkiem ubezpieczenia,
<br/>
<br/>
- wnuki wymienieni w pkt<span style="padding-left: 150px;"/>, nie mają rodziców, którzy podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, nie są uprawnieni do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, z tytułu wykonywania pracy lub pracy na własny rachunek, albo ubezpieczeniu dobrowolnemu.
<br/>
<br/>
Oświadczam, że dane zawarte w zgłoszeniu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(ma) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
<br/>
<br/>
O wystąpieniu zmian mających wpływ na treść złożonego wniosku powiadomię Oddział ZUS wypłacający świadczenie w terminie 7 dni od wystąpienia okoliczności powodujących zmianę.
</div>
<div style="width: 121px; height: 25px; left: 182px; top: 90px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:Wnuki/wnio:Punkty"/>
</span>
</div>
</div>
<div style="width: 121px; height: 25px; left: 60px; top: 706px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:CzlonkowieRodzinyWeWspolnymGospodarwstwie/wnio:Punkty"/>
</span>
</div>
<div style="width: 870px; height: 65px; left: 4px; top: 1029px; position: absolute; ">
<div style="width: 84px; height: 14px; left: 174px; top: 38px; position: absolute; " class="SofLabel">(Miejscowość)</div>
<div style="width: 457px; height: 25px; left: 3px; top: 6px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Miejscowosc"/>
</span>
</div>
<div style="width: 191px; height: 25px; left: 469px; top: 6px; position: absolute; overflow: hidden; display: block; border: 1px solid black; background-color: white; " class="SofDateField dotted">
<span/>
<span style="padding-left:8px ; padding-top:2px; display: block; font-family: Times; font-size: medium;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data != ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 9, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 6, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
</div>
<div style="width: 190px; height: 14px; left: 455px; top: 38px; text-align: center; position: absolute; " class="SofLabel">(Data: dd / mm / rrrr)</div>
<div style="width: 202px; height: 14px; left: 668px; top: 23px; text-align: center; position: absolute; " class="SofLabel paragraph14Normal">......................................</div>
<div style="width: 182px; height: 32px; left: 678px; top: 38px; text-align: center; position: absolute; " class="SofLabel">
<span/>
</div>
</div>
<div style="width: 169px; left: 689px; top: 1067px; text-align: center; position: absolute; " class="SofLabel">Data i czytelny podpis świadczeniobiorcy lub przedstawiciela ustawowego tej osoby.</div>
<div style="width: 870px; height: 16px; left: 4px; top: 1223px; position: absolute; ">
<div style="width: 400px; height: 14px; left: 11px; top: 3px; text-align: left; position: absolute; " class="SofLabel footnote">
<span/>
</div>
<div style="width: 400px; height: 14px; left: 459px; top: 3px; text-align: right; position: absolute; " class="SofLabel footnote">strona: 3/3</div>
<div style="width: 100%; height: 1px; left: 0px; top: 1px; border-top: 1px solid black; position: absolute; ">
<span/>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
</body>
</html>
</xsl:template>
<xsl:template name="linia">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,' ')">
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
<br/>
<xsl:call-template name="linia">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
<xsl:template name="spacja">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,' ')">
<xsl:call-template name="tabulacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:call-template name="tabulacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
<xsl:template name="tabulacja">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,'	')">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,'	')"/>
<xsl:call-template name="tabulacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,'	')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
<xsl:template name="formatowanie">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,' ')">
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
<br/>
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>